Reacciones alérgicas cutáneas a medicamentos

EpidemiologíaArriba

Los síntomas cutáneos ocurren en el 1-3 % de las personas que reciben un medicamento nuevo. La hipersensibilidad inmunológica es responsable de ~90 % de los casos. El uso de algunos medicamentos está asociado con un mayor riesgo de aparición de reacciones cutáneas (p. ej. aminopenicilinas: 5-7 %, sulfonamidas: 3-4 % o medicamentos antiepilépticos: 5-10 %).

Etiología y patogeniaArriba

Urticaria →cap. VIII.H.1. Angioedema →cap. VIII.I. Vasculitis cutánea de pequeños vasos →cap. VII.D.10.4.1.

Otras reacciones alérgicas cutáneas a medicamentos ocurren como resultado de la hipersensibilidad celular.

Cuadro clínico y tratamientoArriba

El cuadro clínico de las reacciones alérgicas cutáneas a medicamentos es variado. A continuación se presentan las manifestaciones más comunes.

1. Exantema maculopapular

Representa un 75-95 % de las reacciones alérgicas cutáneas a medicamentos. Se acompaña a menudo de prurito y de un ligero aumento de la temperatura corporal. Puede ser causado por cualquier medicamento, más frecuentemente: antibióticos β-lactámicos, sulfonamidas, anticonvulsivos, alopurinol y AINE; con menos frecuencia: benzodiazepinas, fluoroquinolonas, sales de litio, fenotiazinas y diuréticos tiazídicos. La presencia de una infección viral simultánea (sobre todo por VIH o VEB), de una infección bacteriana oculta, así como de enfermedades del tejido conectivo, multiplican el riesgo de aparición del exantema maculopapular por fármacos.

Las lesiones cutáneas por lo general aparecen entre el día 4. y 14. después de empezar a tomar el medicamento. Tienen forma de manchas rosadas o rojas con pequeñas pápulas que pueden confluir en erupciones más grandes. El exantema aparece inicialmente en el tronco, el cuello y las extremidades superiores, luego afecta a las extremidades inferiores, tiende a intensificarse en los pliegues de la piel, las axilas y las ingles; típicamente no afecta a manos, pies o membranas mucosas. Las lesiones desaparecen por completo en las 2 semanas siguientes a la suspensión del medicamento, lo que puede ir acompañado de descamación de la piel. La base del tratamiento es la interrupción del medicamento desencadenante. Se usan antihistamínicos, y en pacientes con lesiones cutáneas graves también glucocorticoides sistémicos. Asimismo se recomienda la hidratación intensiva de la piel afectada.

2. El síndrome de hipersensibilidad inducida por fármacos (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS; drug induced hypersensitivity syndrome, DIHS)

Se caracteriza por un exantema cutáneo acompañado de fiebre, síntomas similares a la enfermedad del suero, afectación de otros órganos (p. ej. articulaciones, hígado, riñones, pulmones) y, a menudo, eosinofilia. Se distingue de otras lesiones cutáneas inducidas por fármacos por el retraso en la aparición de lesiones cutáneas en relación con el inicio de la ingesta del medicamento: el exantema por lo general aparece entre 3 semanas y 3 meses después de comenzar a tomar el fármaco. Las lesiones cutáneas se caracterizan por un eritema confluyente acompañado de pequeñas pústulas e hinchazón de la piel. Las lesiones cutáneas aparecen inicialmente en la cara, el tronco y las extremidades superiores, luego pueden afectar la piel en las extremidades inferiores. De manera similar que en el exantema maculopapular, la piel de las manos y de los pies, así como las membranas mucosas no están afectadas. La aparición de lesiones cutáneas está precedida por fiebre (hasta 40 °C). En el curso del síndrome también pueden producirse: insuficiencia renal aguda, nefritis intersticial aguda, neumonía con eosinofilia, hepatoesplenomegalia, linfadenopatía dolorosa y agrandamiento de las glándulas salivales. La fiebre y las lesiones cutáneas pueden persistir durante muchos días después de suspender el medicamento. Los medicamentos que pueden inducir DIHS son: anticonvulsivos (fenobarbital, carbamazepina, fenitoína, lamotrigina, zonisamida), minociclina, alopurinol, dapsona, sulfonamidas, mexiletina, abacavir, nevirapina, sales de oro.

El medicamento sospechoso de desencadenar una reacción alérgica debe suspenderse inmediatamente. Asimismo se usan glucocorticoides sistémicos y, en ausencia de mejoría: IGIV y plasmaféresis. En la piel se aplican glucocorticoides tópicos de potencia media y baja, y también se recomienda la hidratación intensiva de la piel afectada.

3. Urticaria (→cap. VIII.H.1).

4. Angioedema (→cap. VIII.I).

5. Dermatitis alérgica por contacto (→cap. VIII.H.3).

6. Vasculitis cutánea de pequeños vasos (→cap. VII.D.10.4.1).

7. Lupus inducido por fármacos (→cap. VII.D.4).

8. Exantema fijo medicamentoso, eritema fijo

Aparecen en forma de erupciones individuales o múltiples, de tamaño desde varios milímetros hasta varios centímetros, con mayor frecuencia en la cavidad oral, los labios, la cara, los genitales (p. ej. en el escroto o el pene), las secciones distales de las extremidades, los pies y las manos. Las erupciones pueden adoptar diferentes formas: desde pápulas claramente demarcadas sobre un fondo eritematoso o áreas con alteraciones de pigmentación, hasta edema, lesiones ampollosas, papulovesiculares o urticariales. A medida que desaparecen, dejan alteraciones de pigmentación, y la reexposición al medicamento suele provocar la aparición de lesiones en el mismo lugar que antes. Las lesiones se producen entre 30 min hasta más de diez horas después de tomar el medicamento, con mayor frecuencia tetraciclina, penicilina, amoxicilina, eritromicina, rifampicina, claritromicina, fluoroquinolona, sulfonamida, medicamento antimicótico (griseofulvina, fluconazol, ketoconazol), barbitúrico, anticonvulsivo (p. ej. carbamazepina) o AINE. El medicamento sospechoso de desencadenar la reacción alérgica debe suspenderse inmediatamente. En la fase aguda, en el caso de síntomas moderadamente graves, se usan glucocorticoides tópicos, y en el caso de lesiones cutáneas graves (p. ej. lesiones ampollosas generalizadas) es necesario administrar glucocorticoides sistémicos.

9. Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y necrólisis epidérmica tóxica (NET, enfermedad de Lyell, síndrome de la piel escaldada, epidermólisis tóxica aguda)

El SSJ y la NET son afecciones graves con riesgo vital que se desarrollan como resultado de una reacción adversa medicamentosa con afectación de múltiples órganos. Tales reacciones han sido reportadas en caso de >100 medicamentos. Están causadas sobre todo por antibióticos sulfonamidas, anticonvulsivos (fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, ácido valproico), AINE, oxicamas, alopurinol, cefalosporinas, compuestos de imidazol y fluoroquinolonas. Estos síndromes pueden afectar a las personas de cualquier grupo de edad, algo más frecuentemente a las mujeres, más a menudo a las personas mayores, con SIDA o después de un trasplante de células hematopoyéticas. Su incidencia se estima al 0,4-1,2 y 1,2-1,6/mill. de personas al año, respectivamente.

El SSJ y la NET se caracterizan por el desarrollo de una necrosis epidérmica, que conduce al desprendimiento de la piel, formación de erosiones en las membranas mucosas, así como a la inflamación de órganos internos. Son formas de la misma enfermedad, y el criterio principal de clasificación es el área de superficie de desprendimiento de la epidermis: el SSJ se diagnostica cuando ≤10 % de la superficie corporal está afectada, la NET con ≥30 %. Cuando el desprendimiento de la epidermis ocupa 11-29 % de la superficie corporal se diagnostica el síndrome de superposición SSJ-NET.

 El cuadro clínico de ambos síndromes se caracteriza por una fase prodrómica de varios días durante la cual aparece fiebre, escalofríos, dolor de garganta y sensación de ardor en los ojos. En los días siguientes, se desarrollan lesiones necróticas de la mucosa, seguidas de lesiones cutáneas. Inicialmente, estas lesiones se asemejan a las producidas en el eritema multiforme, generalmente son dolorosas y les acompaña una sensación de ardor. Luego, en las zonas de las lesiones eritematosas, se produce necrosis y separación de la epidermis; se forman ampollas flácidas (→fig. VIII.H.4-1A), las cuales al romperse dejan erosiones enrojecidas y supurativas y además ulceraciones. Es típico para ambos síndromes también el signo de Nikolski, que consiste en el desprendimiento de la epidermis aparentemente sana después de la irritación mecánica.

La necrólisis epidérmica se desarrolla inicialmente en la cara, el cuello, los brazos, luego afecta la piel del tronco y las extremidades. En casos extremadamente severos, la necrólisis epidérmica y las ampollas pueden cubrir toda la superficie del cuerpo (→fig. VIII.H.4-1B), pero típicamente no se observan en el cuero cabelludo. Las lesiones que afectan la mucosa (90 % de los enfermos con NET) pueden aparecer en la cavidad oral, la región de los genitales y el ano. La complicación más grave es la lesión de las mucosas de las vías respiratorias y del tracto digestivo, lo que puede conducir al desarrollo de un SDRA y a hemorragias del tracto digestivo. Asimismo es común la afectación de las conjuntivas y, como consecuencia, una sobreinfección purulenta. Puede producirse también la afectación hepática y renal, y con menos frecuencia del páncreas.

En el diagnóstico diferencial debe tenerse en cuenta el síndrome de piel escaldada estafilocócica (staphylococcal scalded skin syndrome), una enfermedad causada por la toxina estafilocócica que se caracteriza por inicio repentino, fiebre, desintegración extensa seguida de la separación de las capas superficiales de la epidermis, sin afectación de las mucosas.

El tratamiento se lleva a cabo en un departamento de dermatología altamente especializado, a menudo en una unidad de cuidados intensivos o en un centro de tratamiento de quemaduras. Se debe suspender el medicamento sospechoso de causar el síndrome. La necrosis de una amplia superficie de la epidermis se asocia con un alto riesgo de pérdida rápida de agua y enfriamiento del cuerpo, por lo que los enfermos requieren hidratación intensiva, corrección de las alteraciones electrolíticas, nutrición y del mantenimiento de la temperatura corporal normal. El enfermo debe ser examinado regularmente por un oftalmólogo, se usan: humectación conjuntival, glucocorticoides tópicos y antibióticos. El uso de glucocorticoides en el tratamiento del SSJ y la NET es controvertido; se cree que su administración solo puede considerarse en la etapa inicial de la enfermedad (hasta 48 h desde la aparición de lesiones cutáneas). El uso de plasmaféresis (diariamente o cada dos días, ≥4 sesiones) o inmunoglobulinas intravenosas (1 g/kg/d, durante 3-5 días) parece ser efectivo. Asimismo se han reportado casos de tratamiento eficaz con ciclosporina y talidomida.

La mortalidad por el SSJ alcanza el 5 %, por NET hasta el 30 %.

10. Pustulosis exantemática aguda generalizada (acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP)

Inicialmente cursa con eritema difuso, agudo, acompañado de edema y una sensación de ardor en la piel. Luego aparecen numerosas pústulas pequeñas (diámetro <5 mm) sobre un fondo eritematoso, no asociadas con el folículo piloso. Las lesiones aparecen primero en la cara, las manos y en los pliegues de la piel, luego se diseminan y la piel se descama; están acompañadas de fiebre y neutrofilia. Pueden afectar mucosas, con mayor frecuencia de la cavidad oral. Las lesiones por lo general aparecen 1-2 días después de la toma del medicamento, en la mayoría de los casos penicilina, macrólidos, medicamentos antimicóticos, carbamazepina, o furosemida. La suspensión del medicamento suele ser suficiente, a veces es necesario aplicar una pauta corta de corticoides sistémicos.

11. Reacciones fototóxicas y fotoalérgicas

Pueden ser provocadas por un medicamento tópico o sistémico.

La reacción fototóxica está asociada a la lesión celular directa de la piel causada por el medicamento. Se produce sin la participación del sistema inmune y puede producirse por el primer contacto con el medicamento en combinación con la radiación solar. Ejemplos: dermatitis por cosméticos con aceite de bergamota, eritema y edema inducidos por psoralenos, tetraciclinas, preparaciones con derivados de alquitrán, fenotiazina, sulfonamidas o amiodarona. Los síntomas de una reacción fototóxica por lo general aparecen rápidamente después de la exposición al sol. Las lesiones de la piel a menudo se asemejan a quemaduras solares. Aparecen: eritema, edema y ampollas en la parte de la piel expuesta a la luz solar, con una línea divisoria clara entre la piel expuesta y cubierta con la ropa. A menudo hay una sensación de ardor y dolor en la piel afectada.

Una reacción fotoalérgica cursa con una respuesta humoral o celular del sistema inmune. Por lo general se manifiesta como dermatitis fotoalérgica por contacto (eccema) o urticaria solar.

El tratamiento de las lesiones cutáneas resultantes de las reacciones de hipersensibilidad a la luz solar implica el cuidado adecuado de la piel afectada (a menudo similar a la terapia empleada en las quemaduras), además se usan antihistamínicos, glucocorticoides tópicos y sistémicos. Es importante evitar la exposición a la luz solar (usar ropa protectora y cremas protectoras solares UV) durante la aplicación de medicamentos que causan reacciones fotoalérgicas o fototóxicas.