Alergias al veneno de insectos

Alergias al veneno de insectos

Marek Jutel, Ewa Cichocka-Jarosz

lat. allergia ad venena insectorum

ing. insect venom allergy, stinging insect hypersensitivity

DefiniciónArriba

Reacción de hipersensibilidad al veneno de los insectos que ocasiona manifestaciones sistémicas.

EpidemiologíaArriba

En la mayoría de las picaduras por himenópteros se produce una respuesta inflamatoria local aguda, y en algunos casos (hasta el 40 % de la población general y el 30-60 % de los apicultores) se desarrolla alergia, es decir, aparecen anticuerpos IgE específicos contra determinados componentes del veneno. Entre las personas que son alérgicas, un 5-15 % de las personas de la población general, y un 12-38 % de los apicultores, desarrollan manifestaciones alérgicas locales o generalizadas. Las reacciones generalizadas, incluida la anafilaxia, son menos frecuentes en la población general (3-8,9 % de los adultos) que entre los apicultores (14-43 %), y pacientes con algunas formas de mastocitosis sistémica. El shock anafiláctico mortal por picadura de himenópteros es responsable de ~20 % de las muertes por shock anafiláctico por cualquier causa, y del 40 % de las muertes por anafilaxia después de una primera picadura. En Polonia  más de diez personas al año mueren por picadura de insectos.

La prevalencia de hipersensibilidad al veneno de insectos en los pacientes con enfermedades atópicas es similar a la de la población general. En Europa, los venenos de avispas y abejas son la causa más común (~50 %) de anafilaxia en los adultos, y la segunda causa (>20 %) de anafilaxia en niños, después de los alimentos.

Etiología y patogeniaArriba

1. Insectos

Los venenos de insectos que causan reacciones alérgicas derivan casi sin excepción de los himenópteros (Hymenoptera). Los más comunes en Europa Central son

1) Abeja melífera (Apis mellifera): de color marrón, con un número moderado de pelos en tórax y abdomen (→fig. VIII.J-1A). Las abejas suelen picar solo en defensa propia o de la colmena. La alergia al veneno de las abejas se presenta principalmente en apicultores y en personas de su entorno cercano (familiares, vecinos).

2) Abejorro (Bombus): más grande y peludo que la abeja, con numerosas líneas amarillas, blancas o rojas (→fig. VIII.J-1B). En Polonia hay ~15 especies de abejorros, los cuales se utilizan cada vez con mayor frecuencia para la polinización de las plantas (p. ej. tomates) en invernaderos. Pican generalmente en defensa propia o del nido. La alergia al veneno de los abejorros se produce de forma esporádica y suele afectar al entorno laboral (p. ej. en las personas que trabajan en invernaderos).

3) Avispa (Vespula vulgaris y Vespula germanica): del tamaño de una abeja, de color amarillo-negro, con pocos pelos en tórax y sin pelos en el abdomen (→fig. VIII.J-1C). Las avispas anidan bajo el suelo o en buhardillas y bajo los tejados. Pueden picar sin razón aparente. A veces puede confundirse con un sírfido —díptero inofensivo de antenas cortas de la familia Syrphidae— que tiene solo un par de alas, ojos más grandes y antenas más cortas y gruesas (→fig. VIII.J-1D). La picadura de la avispa es la que provoca alergia con mayor frecuencia en Europa.

4) Avispón (Vespa crabro): 2 veces más grande que la avispa, con la cabeza y el tórax de coloración ligeramente más oscura y rojiza (→fig. VIII.J-1E). Anida en troncos de árboles podridos y bajo los tejados. Pica casi exclusivamente en defensa del nido.

5) Hormiga de fuego (Solenopsis invicta): el tamaño de una obrera es de 2-6 mm, tiene la cabeza de color marrón, más clara que el resto del cuerpo, y un abdomen casi negro. La mordedura de esta hormiga es muy dolorosa, similar a una quemadura (de ahí el nombre común del insecto). Suele ser agresiva y ataca en defensa de su propio hormiguero. Tras la mordedura aparece un pseudopústula muy característica. La alergia al veneno de las hormigas de fuego es más común en los Estados Unidos que en Europa.

6) Hormiga saltadora (Myrmecia pilosula): hormiga de color negro con patas amarillas o anaranjadas, que se encuentra principalmente en Australia. Su veneno es fuertemente alergénico. Entre los venenos de los himenópteros, este es el que causa anafilaxia con mayor frecuencia.

Las abejas y los abejorros pertenecen a la familia de los ápidos (Apidae) y las avispas y los avispones a la familia de los véspidos (Vespidae), que también incluye varias especies del género Dolichovespula (mucho menos común) y varias especies de la subfamilia de los polistinos (Polistinae), que en Europa se encuentran principalmente en los países del Mediterráneo. Las hormigas de fuego pertenecen a la familia de las hormigas (Formicidae). Las abejas y los abejorros suelen sobrevivir al invierno, por lo que pueden picar incluso a finales del otoño o en los días más cálidos del invierno, mientras que las avispas y los avispones se encuentran casi exclusivamente en verano y otoño, ya que solo la reina sobrevive al invierno. La presencia del aguijón en el lugar de la picadura provoca que el aguijón de la abeja se separe de su cuerpo, ya que su estructura característica en forma de gancho hace imposible que el insecto lo extraiga, y este acaba muriendo después de la picadura. Los abejorros, avispas y avispones pueden picar de forma repetida. Entre las avispas y las abejas hay diferencias respecto a la dosis de veneno liberado (50-140 µg en el caso de la picadura de abeja, 3-10 µg en el caso de la avispa), y en cuanto al contenido de compuestos de bajo peso molecular de alta citotoxicidad local (p. ej. histamina, serotonina, mastoparán y quininas, muy abundantes en el veneno de las avispas).

2. Alérgenos

La mayor parte de los componentes alergénicos importantes son proteínas o glicoproteínas de peso molecular de 10-50 kDa. En el veneno de abeja se han identificado 12 componentes alergénicos clínicamente relevantes (Api m1-Api m12), y en el de avispas 2 componentes (Ves v1 y Ves v5).

En algunos pacientes se ha constatado la presencia de IgE específica para los componentes del veneno de avispas y abejas. Esto puede deberse a:

1) doble alergia real a los alérgenos del veneno de ambas especies de insectos (solo relevante clínicamente)

2) alta similitud de epítopos entre pares de alérgenos homólogos (p. ej., Api m2 y Ves v2, Api m5 y Ves v3, Api m12 y Ves v6)

3) producción de IgE específica para residuos muy inmunogénicos de carbohidratos α-1,3-fucosa (carbohydrate determinants, CCD) comunes para los componentes de ambos venenos (75 % de los casos de reactividad cruzada entre el veneno de avispa y el veneno de abeja).

3. Factores considerados incrementadores del riesgo y gravedad de la reacción anafiláctica después de la picadura

1) Reacción grave o moderada después de una picadura previa (~75 % de los pacientes en los que se repite una picadura sufren una reacción anafiláctica grave). Después de 10-20 años, el riesgo en los adultos disminuye a un 60 % y 40 %, respectivamente. A menudo en estos pacientes no hay síntomas cutáneos durante la anafilaxia.

2) Enfermedad cardiovascular crónica coexistente.

3) Ciertas formas de mastocitosis sistémica y concentración basal de triptasa sérica >11,4 ng/ml.

4) Edad >40 años (la gravedad de la reacción aumenta con la edad).

5) Toma de β-bloqueantes: aumenta la gravedad de la reacción, pero no el riesgo de aparición; la toma de IECA parece estar sobreestimada como factor de riesgo.

6) Acción simultánea de cofactores no específicos, es decir, factores que reducen el umbral de aparición de la reacción alérgica (p. ej., un gran esfuerzo físico, infecciones virales, emociones fuertes, toma de un antinflamatorio no esteroideo).

7) Corto período de tiempo entre las picaduras.

Cuadro clínicoArriba

Reacciones a las picaduras de insectos

1) Local común (no alérgica): dolor, eritema y edema discreto en el lugar de la picadura que ceden en unas pocas horas o días; generalmente sin importancia clínica.

2) Local alérgica grave: edema con un diámetro de >10 cm que dura 24-48 h. Puede ir acompañado de malestar, escalofríos, fiebre o cefalea, y de reacción inflamatoria a lo largo de los vasos linfáticos. Una reacción local grave no incrementa significativamente el riesgo de reacción generalizada en caso de nueva picadura. Por el contrario, el riesgo de reacción generalizada aumenta un 24% en caso de reacción significativa en las pruebas intradérmicas, pero no con la elevación de la sIgE sérica.

3) Generalizada alérgica: síntomas agrupables en 4 grados, según la clasificación de Mueller →tabla VIII.J-1. Cuanto más rápido aparezcan los síntomas tras una picadura, más grave suele ser su curso.

4) Generalizada tóxica (no inmunológica): a partir de la descripción de los casos, se produce por las picaduras de varios insectos simultáneamente. Puede presentarse rabdomiólisis, daño miocárdico, disfunción hepática o renal, anemia hemolítica, diátesis hemorrágica, coagulación intravascular diseminada. Un adulto sin alergias puede morir después de la picadura de 200-500 abejas (~50 en el caso de niños pequeños). En el caso de las avispas, la mortalidad en condiciones de hospitalización se incrementa con >10 picaduras.

5) Atípica (p. ej., enfermedad del suero, vasculitis, síndrome de Guillain-Barré): es muy poco frecuente, aparece días después de la picadura y su relación causal es cuestionable.

Durante un episodio de anafilaxia pueden producirse arritmias y síndrome coronario agudo. Una manifestación especial de la anafilaxia es la llamada angina alérgica (síndrome de Kounis), causada por la estenosis de las arterias coronarias por efecto de los mediadores liberados desde los mastocitos en la pared vascular. También se han descrito casos de miocardiopatía de takotsubo. Otras reacciones poco frecuentes son las manifestaciones neurológicas agudas en forma de ataques epilépticos, manifestaciones extrapiramidales y episodios de isquemia con lesión permanente del SNC. Las embarazadas pueden sufrir aborto espontáneo. Los primeros síntomas de la reacción anafiláctica suelen aparecer a los pocos minutos de la picadura y desaparecen por completo en las horas posteriores. La picadura en la zona de la cabeza y el cuello no se asocia a un mayor riesgo de reacciones graves. En raras ocasiones (0,5-4,5 %), el curso de la reacción alérgica es bifásico, reapareciendo los síntomas tras un período asintomático de hasta más de diez horas.

El curso de la anafilaxia después de las picaduras de insectos es particularmente grave en personas que presentan ciertas formas de mastocitosis (→cap. VI.F.7): pacientes con mastocitosis de curso lento sin lesiones cutáneas, y con mastocitosis sistémica con una concentración basal de triptasa sérica de 20,4-29,9 ng/ml. El riesgo de anafilaxia grave es menor en caso de mastocitosis cutánea o con mastocitosis sistémica y una concentración basal de triptasa baja (<6,1 ng/ml) o muy alta (>191 ng/ml), y además en los pacientes con una forma agresiva de mastocitosis sistémica.

DiagnósticoArriba

Procedimiento diagnóstico

El diagnóstico está indicado solo en personas que han tenido una reacción generalizada causada por una picadura, y que son por tanto candidatos potenciales a inmunoterapia antialergénica. Objetivos del diagnóstico:

1) verificación y objetivación de la gravedad de los síntomas (naturaleza y secuencia de los síntomas, información sobre la ayuda prestada)

2) identificación de la especie de insecto que ha causado la reacción generalizada

3) confirmación de la reacción IgE-dependiente

4) identificación de factores de riesgo adicionales (→más arriba).

La rápida aparición de síntomas después de una picadura suele indicar la naturaleza alérgica de la reacción. Los pacientes a menudo no son capaces de identificar el insecto, bien por no haberlo percibido o bien por no ser capaces de reconocerlo.

Para confirmar el origen alérgico a la picadura de un insecto, se debe determinar la IgE específica en un período de 3-6 semanas después de la reacción. Se realizan pruebas cutáneas mediante punción e intradérmicas (las más sensibles), y determinación de IgE específicas en sangre.

Las pruebas cutáneas se realizan con una preparación de veneno natural utilizado como tratamiento. Para pruebas de punción, se usa una concentración de 100-300 µg/ml (raramente utilizadas en Polonia), y para intradérmicas (0,02 ml) en concentraciones crecientes de 0,001 a 1,0 µg/ml. Las pruebas de punción se consideran positivas por la aparición de una ampolla de ≥3 mm, y las intradérmicas en caso de un diámetro ≥5 mm transcurridos 20 min. La determinación de IgE específicas en sangre se considera positiva si la concentración es ≥0,35 kU/l (clase 1), y en pacientes con mastocitosis >0,17 kU/l (clase 0). La concentración de IgE específicas y el tamaño de la ampolla en la prueba cutánea no se correlacionan con la gravedad de la reacción anafiláctica de una picadura.

En ~2 % de los pacientes no es posible determinar claramente el veneno al que es alérgico. Los resultados de las pruebas estándar son negativos o se detecta IgE específica para el veneno de avispas y abejas. En estos casos son útiles las técnicas diagnósticas basadas en los componentes alergénicos (component resolved diagnosis, CRD) y, aunque menos disponible, la prueba de activación de basófilos (basophil activation test, BAT).

Los componentes alergénicos naturales o recombinantes del veneno de abeja actualmente disponibles y utilizados son: fosfolipasa A2 (Api m1), hialuronidasa (Api m2), fosfatasa ácida (Api m3), melitina (Api m4), dipeptidil peptidasa (Api m5) y la icarapina (Api m10); para el veneno de avispa, la fosfolipasa A1 (Ves v1) y el antígeno 5 (Ves v5). El uso de todos los componentes alergénicos disponibles juntos aumenta la precisión diagnóstica de alergia al veneno de abeja del 72 % al 93 %. La BAT consiste en la valoración de la activación de los basófilos por efecto de concentraciones específicas de extracto de veneno. La activación se manifiesta por la expresión de los marcadores de superficie (CD63 y CD203c) medidos por citometría de flujo. Se recomienda usar extractos de veneno sin CCD para aumentar la sensibilidad de la determinación.

En todos los pacientes con antecedentes de reacción anafiláctica grave se debe determinar adicionalmente la concentración sérica basal de α-triptasa para excluir el síndrome de activación de mastocitos primario o secundario.

No se recomienda realizar pruebas de provocación con insectos vivos con fines diagnósticos en personas no tratadas con inmunoterapia alergénica. Esta técnica se utiliza en algunos centros para valorar la eficacia de la inmunoterapia con veneno de himenópteros (→cap. VIII.B.3.3).

Diagnóstico diferencial

En el diagnóstico diferencial se deben tener en cuenta otras causas de la reacción anafiláctica.

La aparición de manifestaciones sistémicas por la mordedura de insectos (p. ej. por hemípteros, moscas u hormigas [excepto algunas especies de hormigas en América del Norte, América del Sur y Australia]) son extremadamente raros y no es seguro que sean reacciones alérgicas.

TratamientoArriba

Tratamiento inmediato tras la picadura

1. En caso de picadura de abeja, el aguijón debe ser retirado inmediatamente (en caso de shock anafiláctico, este procedimiento no debe retrasar la administración de adrenalina IM). En el caso muy poco frecuente de picadura en la córnea, puede ser necesario retirar el aguijón quirúrgicamente.

2. Las reacciones locales normales (no alérgicas) no suelen requerir tratamiento.

3. Para las reacciones locales graves se pueden aplicar compresas frías (reducen el dolor y el edema), antihistamínicos VO y glucocorticoides locales (reducen el dolor y el prurito), y en casos excepcionales que cursen con edemas extensos o persistentes, también pueden utilizarse glucocorticoides VO (p. ej. prednisona 50 mg/d durante algunos días). Una reacción local grave con edema oral, faríngeo o laríngeo (como puede ocurrir al ingerir inadvertidamente un líquido que contenía el insecto) requiere observación hospitalaria debido al riesgo de insuficiencia respiratoria aguda y de requerir eventual intervención en función del grado de compromiso de la vía aérea.

4. Tratamiento de la reacción anafiláctica generalizada →cap. VIII.C.

Tratamiento tras el control de la reacción anafiláctica

Incluye:

1) información por escrito al paciente sobre los síntomas identificados, los fármacos administrados y los métodos para prevenir las picaduras

2) facilitar al paciente con un kit de fármacos de primeros auxilios para usar en caso de nuevas picaduras

3) derivar al alergólogo para establecer el diagnóstico y eventual inmunoterapia antialergénica (allergen immunotherapy, AIT) específica (→cap. VIII.K).

1. Prevención de las picaduras

Recomendaciones especiales para las personas que han sufrido una reacción anafiláctica por picaduras de insectos:

1) eliminación de los nidos de avispas o avispones de las buhardillas por personal capacitado

2) no permanecer en las proximidades de colmenas especialmente durante el período de recolección de la miel, o de los nidos de avispas

3) no tomar alimentos o bebidas dulces al aire libre, sobre todo si los recipientes no están protegidos

4) tener especial cuidado en las proximidades de los huertos, zonas de pícnic al aire libre, y cerca de contenedores de basura, ya que atraen a avispas y avispones

5) no irritar a los insectos, que generalmente atacan solo en defensa propia o del nido

6) colocar mallas protectoras en las ventanas

7) no caminar descalzo o con calzado abierto.

Los repelentes de insectos son ineficaces contra los himenópteros.

2. Kit de primeros auxilios

Las personas con historia de reacción anafiláctica por picadura de insectos debe llevar siempre consigo un kit de fármacos de autoaplicación en caso de nueva picadura:

1) ampolla inyectable (0,3 mg de adrenalina, para adultos y niños de >25 kg), o autoinyector (dosis disponibles: 0,15 mg para niños de 7,5-25 kg, y 0,3 mg para adultos y niños >25 kg) para autoadministración IM en la superficie anterolateral del muslo

2) antihistamínico VO (se recomienda tomar doble dosis de fármacos de absorción rápida por vía digestiva, como rupatadina, cetirizina o levocetirizina)

3) glucocorticoides VO (p. ej. prednisona 100 mg para adultos, 1 mg/kg para niños).

En los siguientes casos es necesario proporcionar dos envases de adrenalina para autoaplicación:

1) pacientes con mastocitosis o con una concentración de triptasa sérica >11,4 ng/ml

2) personas que han sufrido anafilaxia grave con peligro de muerte tras una picadura

3) personas que en el pasado requirieron ≥2 dosis de adrenalina

4) eventualmente también personas a quien no se puede garantizar una atención hospitalaria rápida, y personas obesas.

El paciente debe recibir información por escrito además de formación práctica sobre el procedimiento de tratamiento, especialmente sobre la técnica de administración de la adrenalina mediante ampolla inyectable o inyector.

3. Inmunoterapia con alérgenos (AIT) para la alergia a las picaduras de insectos

La AIT es el único tratamiento causal. Previene la aparición de reacciones generalizadas en caso de nuevas picaduras y mejora la calidad de vida de los enfermos.

Indicaciones:

1) en adultos y niños con antecedentes de reacciones generalizadas más graves que la sola reacción cutánea generalizada, y en presencia de IgE específica contra el veneno en cuestión confirmado por un resultado positivo de pruebas cutáneas o séricas

2) en pacientes adultos con una reacción cutánea generalizada y presencia de IgE específica contra el veneno confirmado por un resultado positivo de pruebas cutáneas o séricas, en caso de que los síntomas afecten la calidad de vida del enfermo (p. ej. cuando está expuesto a picaduras frecuentes)

3) en pacientes adultos con mastocitosis que sufren cualquier reacción alérgica generalizada por picadura, y presencia de IgE específica contra el veneno confirmado por un resultado positivo de pruebas cutáneas o séricas.

En adultos con reacciones locales IgE dependientes muy molestas se puede considerar la AIT en caso de elevada exposición a picaduras y la confirmación de que las reacciones son IgE-dependientes.

La AIT no está indicada en los siguientes casos:

1) reacción local normal sin síntomas generalizados, independientemente de los niveles de IgE específica

2) cualquier reacción con pruebas cutáneas y de IgE específicas en suero o BAT negativas

3) reacción local grave sin manifestaciones sistémicas (excepcionalmente la AIT se considera solo en adultos que sufren picaduras extremadamente frecuentes con reacciones locales graves)

4) reacción tóxica o atípica independientemente de los niveles de IgE específica.

Contraindicaciones relativas para AIT

1) asma parcialmente controlada

2) enfermedades autoinmunes en período de remisión, especialmente las que se limitan a un solo órgano (diabetes mellitus tipo 1, enfermedad de Hashimoto), enfermedad inflamatoria intestinal y artritis juvenil idiopática

3) neoplasias malignas

4) uso de IECA

5) edad 2-5 años

6) infección por VIH (grado A y B): CD4+ >200/µl

7) trastornos mentales

8) infecciones crónicas

9) inmunodeficiencias

10) uso de fármacos inmunosupresores (puede reducir la efectividad de la AIT).

Contraindicaciones absolutas para AIT

1) asma no controlada

2) enfermedades autoinmunes en período activo

3) embarazo (no se debe iniciar la AIT en embarazadas, pero puede continuarse una AIT bien tolerada que se haya empezado antes del embarazo)

4) edad <2 años

5) SIDA.

Durante la AIT, el paciente debe evitar las actividades que aumenten el riesgo de picadura (→más arriba) antes de alcanzar la dosis de mantenimiento de la vacuna contra la alergia.

La elección de la vacuna contra la alergia depende de

1) La identificación del insecto.

2) La reactividad cruzada entre venenos

a) Los venenos de abeja y abejorro tienen una reacción cruzada elevada, y en la mayoría de las personas puede utilizarse el veneno de abeja para la inmunoterapia (excepto en profesionales expuestos a las picaduras de abejorros [jardineros]).

b) Los venenos de diferentes especies de Vespidae muestran una considerable reactividad cruzada. Dado que en Europa Central la mayoría de las reacciones son causadas por la alergia al veneno de las avispas, suele bastar con utilizar su veneno para la inmunoterapia. La sensibilización al veneno del género Polistera requiere usar un veneno específico.

c) La mayoría de los pacientes en los que ha aparecido una reacción a la picadura de un avispón eran alérgicos a la de la avispa. El veneno de las avispas puede utilizarse para la inmunoterapia de las picaduras por avispones, aunque en algunos países se dispone de preparaciones de veneno de avispón.

d) La reactividad cruzada entre las familias Apidae y Vespidae se limita normalmente a los alérgenos de hialuronidasa y los residuos de carbohidratos (CCD).

En los casos de doble alergia clínicamente significativa y comprobada al veneno de avispas y abejas, está indicada la inmunoterapia con preparaciones de veneno de ambas especies.

Esquemas AIT. Los numerosos protocolos de AIT difieren principalmente en el tiempo necesario para alcanzar la dosis de mantenimiento estándar de 100 µg de veneno. Este tiempo oscila entre 3,5 h (en el protocolo muy rápido), entre 3 y 7 días (protocolos rápidos), varias semanas (protocolo de clústers), e incluso más de diez semanas (protocolo convencional). Después de alcanzar la dosis de mantenimiento, el intervalo entre las siguientes inyecciones es de 4 semanas durante el 1.er año, 6 semanas durante el 2.º año, y de 8 semanas entre el 3.er y el 5.º año, independientemente del tipo de veneno utilizado. En pacientes tratados durante más de 5 años, se considera efectivo intervalo entre dosis de <3 meses. Si está indicada una AIT de varios años con venenos de 2 especies, la EAACI recomienda la administración de un veneno en forma dépôt, y el otro en forma de solución acuosa con el fin de limitar la exposición a la arcilla contenida en la vacuna.

Efectos adversos. Efectos adversos generalizados aparecen en ~20 % de los pacientes. En el 3,4 % de los ciclos de aumento de dosis se producen síntomas alérgicos, de los cuales el 0,6 % son reacciones anafilácticas. También se producen en el 0,5% de las inyecciones en la fase de dosis de mantenimiento, pero solo 1/3 requiere tratamiento. Los efectos adversos más frecuentes se producen con los extractos de veneno de abeja (25 % vs. 6 % en el caso del veneno de avispa, con independencia del tipo de preparación acuosa o dépôt), y en pacientes con mastocitosis. La frecuencia e intensidad de los efectos adversos es mayor cuando se alcanza la dosis de mantenimiento en menos de 2 días, y cuando la dosis total del tratamiento inicial supera significativamente la dosis de mantenimiento. Para reducir la frecuencia y gravedad de las reacciones locales graves y de las reacciones generalizadas leves como la urticaria o el angioedema, se puede utilizar un antihistamínico VO antes de la inyección desde el segundo día hasta que el paciente tolere las ≥3 siguientes dosis de mantenimiento.

Eficacia. La AIT reduce el riesgo de reacciones locales generalizadas y graves y mejora la calidad de vida. En un 75-95 % de los individuos sensibilizados se logra una buena tolerancia a las picaduras inmediatamente después de alcanzar la dosis de mantenimiento. Se estima que la eficacia de la desensibilización al veneno de las avispas es >90 %, y al veneno de las abejas >80 %. La AIT es más eficaz en niños que en adultos (95 % y 85 % respectivamente). La AIT es ineficaz cuando aparecen reacciones generalizadas una vez finalizada la inmunoterapia. Los factores de riesgo son: alergia al veneno de las abejas (especialmente al componente Api m10), anafilaxis grave antes de iniciar la inmunoterapia, efectos adversos generalizados durante la inmunoterapia, tanto después de la administración de los preparados como en respuesta a picadura. Se cuestiona que la mastocitosis y el uso de IECA sean factores de riesgo para el fracaso de la AIT, si bien las reacciones graves a picaduras en pacientes ya sensibilizados anteriormente con el veneno suelen afectar a los pacientes con mastocitosis. La eficacia de la AIT aumenta con los preparados de veneno de ambas especies de insectos y con un tiempo de tratamiento más prolongado. En los pacientes insuficientemente protegidos por la dosis estándar de 100 µg, se debe considerar reiniciar la inmunoterapia y continuarla con una dosis de mantenimiento de 150-200 µg. En casos justificados, en los que los pacientes que no han sufrido picaduras durante la AIT, y con el fin de confirmar la eficacia del tratamiento (generalmente a los pocos meses del comienzo del tratamiento), se podría realizar una prueba de provocación con insecto vivo (alta sensibilidad en el caso de AIT con veneno de abejas) →cap. VIII.B.3.3. Todavía se están buscando biomarcadores de la  AIT eficaz.

Duración de la AIT. Por regla general, se recomienda realizar la desensibilización durante 3-5 años, o incluso durante más tiempo. Si no se detectan IgE específicas en pruebas cutáneas o in vitro después de 3 años, puede considerarse finalizar la AIT. Solo en los casos de resultados negativos tanto de la prueba intradérmica con una dosis de 1 µg/ml, como de las determinaciones séricas de IgE específicas, se puede con alta probabilidad constatar que se ha logrado la tolerancia al alérgeno, aunque esta situación es relativamente poco frecuente. Después de la desensibilización durante ~5 años, los resultados de las pruebas cutáneas siguen siendo positivos en un 15 % de los pacientes. Sin embargo, solo un 10-15 % de los casos presentan reacciones, generalmente de menor intensidad, a nuevas picaduras. Un resultado negativo a una prueba de provocación con insecto vivo, realizada antes de finalizar la AIT, puede ser útil para tomar la decisión de finalizar el tratamiento de desensibilización.

Una AIT durante >5 años o crónica debe considerarse en personas:

1) que presenten alto riesgo de anafilaxia grave (p. ej., edad avanzada, antecedente de reacción generalizada grave, aumento de la concentración inicial de triptasa sérica (dependencia no lineal) o mastocitosis (datos insuficientes que justifiquen usar AIT durante el resto de la vida en todos los pacientes con mastocitosis)

2) que hayan sufrido anafilaxia durante el AIT después de una nueva picadura

3) que sean muy vulnerables a las picaduras (p. ej. apicultores y sus familias).

Tabla VIII.J-1. Escala de gravedad de las reacciones sistémicas de Mueller

Grado I	Urticaria generalizada, prurito, sensación de malestar, ansiedad
Grado II	Como más arriba + ≥2 de los siguientes síntomas: angioedema, opresión torácica, vértigo, náuseas, vómitos, dolor abdominal cólico, diarrea
Grado III	Como más arriba + ≥2 de los siguientes síntomas: disnea con sibilancias, espiración prolongada, estridor (edema laríngeo o faríngeo, también como grado III), disfagia, disartria, disfonía, fatiga, estupor, sensación de miedo a la muerte
Grado IV	Como más arriba + ≥2 de los siguientes síntomas: disminución de la presión arteriala, cianosis, pérdida de conciencia, incontinencia urinaria y fecal
a Presión arterial sistólica (PAS) <60 mm Hg en recién nacidos a término, <70 mm Hg en bebés, <70 + (edad en años × 2) mm Hg en niños de 1-10 años de edad, <90 mm Hg en niños de >10 años y en adultos; en cada período de edad, una reducción en ≥30 % de los valores iniciales.