Candidiasis

lat. candidiasis, candidosis

ing. candidiasis

Etiología y patogeniaArriba

1. Agente etiológico: hongos del género Candida spp., con más frecuencia C. albicans, también C. glabrata (antes Torulopsis glabrata), C. krusei, C. guilliermondii, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. lusitaniae, C. dubliniensis, C. auris (nota: la mayoría de las cepas son resistentes al fluconazol, y algunas son resistentes a todos los antimicóticos).

2. Reservorio y vías de transmisión: C. albicans está muy extendida en la naturaleza. Se encuentra en el suelo, ambiente hospitalario, animales, objetos y alimentos. Candida spp. es un saprófito que habita en el cuerpo humano en la piel, tracto digestivo y en los genitales. La gran mayoría de las infecciones por Candida son endógenas, aunque también es posible la transmisión entre personas. Las infecciones por C. auris suelen ser hospitalarias.

3. Factores de riesgo de la infección: la disminución del recuento de neutrófilos (principalmente estados de inmunosupresión) o las alteraciones de su función (inhibición de la desgranulación [p. ej. por sulfonamidas] o de la fagocitosis [p. ej. por tetraciclinas y aminoglucósidos]) aumenta el riesgo de infección sistémica. Factores de riesgo de candidiasis sistémica:

1) tratamiento antibacteriano

2) quimioterapia

3) ventilación mecánica pulmonar

4) tratamiento inmunosupresor, incluida la corticoterapia

5) neoplasias (sobre todo hematológicas)

6) neutropenia

7) intervenciones quirúrgicas toracoabdominales

8) catéteres intravasculares y vesicales prolongados

9) nutrición parenteral

10) quemaduras extensas

11) recién nacidos y niños con bajo peso al nacer

12) infecciones por VIH con un número bajo de linfocitos CD4+

13) uso de drogas intravenosas

14) cirrosis hepática.

4. Período de incubación y de transmisión: es de duración variable y depende de diversos factores, como el estado inmunológico, factores de riesgo asociados a la infección, del ambiente externo y de la predisposición local.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

1. Candidiasis de las mucosas

Afecta a la cavidad oral (→cap. XI.F.2), genitales (→cap. XI.F.2), esófago (→cap. III.C.9.1; en personas con SIDA →cap. XI.I) y a los segmentos distales del tracto digestivo (→cap. III.G.3). Las lesiones aparecen como ulceraciones únicas o múltiples y placas blancas.

2. Candidiasis cutánea →cap. XI.F.2.

3. Candidiasis profundas

Puede presentarse candidemia (presencia de levaduras en la sangre) sin o con afectación de órganos internos, o candidiasis visceral sin candidemia.

1) SNC →cap. IX.I.6

2) pulmones →cap. II.D.3.16

3) sistema cardiovascular: endocarditis (→cap. I.I) y miocarditis (→cap. I.J), pericarditis, infección del lecho vascular (generalmente asociada a catéteres o prótesis vasculares)

4) tiroides

5) sistema urinario →cap. V.J

6) huesos y médula ósea, músculos, articulaciones →cap. VII.G

7) peritoneo, hígado, bazo, páncreas, vesícula biliar

8) globo ocular

9) candidemia

10) diseminada: se define por la afectación (microabscesos) de diferentes órganos, con mayor frecuencia en riñón, cerebro, corazón, ojo, con menor frecuencia pulmón, sistema digestivo, piel y glándulas endocrinas.

11) otras formas de infección por Candida spp.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Preparado directo y cultivo

Recogida y almacenamiento de material, identificación del hongo →cap. II.B.12.4 y cap. XI.B.4. 

Los hemocultivos para candidiasis diseminada suelen ser negativos, lo que dificulta el diagnóstico. En caso de aislar Candida spp. en hemocultivos, se debe volver a extraer sangre a las 24 h. En caso de candidemia o en candidiasis visceral grave, se debe determinar la sensibilidad a los azoles. La determinación de la sensibilidad a las equinocandinas es aconsejable en personas tratadas anteriormente con estos fármacos y en infecciones por C. glabrata o C. parapsilosis. En infecciones por C. auris se debe determinar la sensibilidad para los 3 grupos de antifúngicos.

En las candidemias hay que repetir los hemocultivos hasta obtener resultados negativos.

2. Pruebas serológicas

Las pruebas serológicas para detectar el antígeno y los anticuerpos para Candida spp no suelen estar disponibles, y los resultados deben interpretarse con cautela, ya que no se puede diferenciar con toda seguridad una infección grave diseminada de una contaminación.

3. Pruebas de imagen

Dependiendo de la localización de la infección: pruebas endoscópicas, radiografía de tórax, ecografía, TC, RMN.

4. Examen histológico

Es el procedimiento más fiable para diagnosticar la candidiasis diseminada.

5. Pruebas moleculares

Permiten la identificación de especies (PCR, MALDI-TOF). En algunos casos (p. ej. C. auris) existe el riesgo de identificación errónea de otras especies con las técnicas de identificación tradicionales.

6. Oftalmoscopia

Es característica la imagen del fondo del ojo. En el caso de infección ocular de etiología desconocida está indicado realizar una aspiración diagnóstica del cuerpo vítreo. En todos los enfermos con candidemia confirmada (sobre todo con factores de riesgo) se debe realizar un examen oftalmológico en la 1.ª semana de tratamiento.

TratamientoArriba

A la hora de elegir el tratamiento hay que tener en cuenta los factores de riesgo, la forma clínica, si coexiste neutropenia, y la especie de Candida spp. Si se sospecha una candidiasis en personas con factores de riesgo se debe iniciar tratamiento empírico hasta confirmar o descartar la infección. En el caso de confirmarse una infección por una especie diferente a C. albicans, si se ha usado previamente fluconazol, o se trata de una enfermedad grave, se recomienda tratar con equinocandinas o anfotericina B (preparación lipídica [AmBLC] o convencional [AmB]). Antifúngicos →cap. XI.C.3.

Candidemia en personas sin neutropenia

1. Tratamiento de elección: equinocandinas (caspofungina cada 24 h, primera dosis de 70 mg, las siguientes de 50 mg; o 100 mg de micafungina cada 24 h; o anidulafungina, primera dosis de 200 mg, las siguientes de 100 mg cada 12 h).

2. Tratamiento alternativo

1) fluconazol a una dosis inicial de 800 mg (12 mg/kg), seguido de una dosis de mantenimiento de 400 mg (6 mg/kg)/d; considerar este fármaco si la enfermedad no es grave y se ha confirmado la infección por una cepa sensible al fluconazol

2) AmBLC a dosis de 3-5 mg/kg/d: en caso de intolerancia o falta de disponibilidad de equinocandinas y resistencia a otros grupos de fármacos antifúngicos.

3. Duración de la farmacoterapia: continuar el tratamiento hasta 14 días desde la negativización del hemocultivo, si no hay candidiasis invasiva. En enfermos estables tratados durante 5-7 días con equinocandinas o AmBLC se recomienda cambiar a fluconazol si la cepa es sensible (se obtiene un segundo hemocultivo negativo). En el caso de cepas de C. glabrata sensibles a fluconazol o a voriconazol, para el tratamiento de mantenimiento se selecciona voriconazol 400 mg (6 mg/kg) cada 12 h o fluconazol 800 mg (12 mg/kg)/d. En caso de candidemia por C. krusei, para el tratamiento de mantenimiento se prefiere voriconazol a dosis estándar.

4. Retirada de catéteres intravasculares: si no supone un riesgo para el paciente.

Candidemia en personas con neutropenia

1. Tratamiento de elección: equinocandinas (caspofungina cada 24 h, primera dosis 70 mg, las siguientes de 50 mg; o 100 mg de micafungina cada 24 h; o anidulafungina, primera dosis de 200 mg, las siguientes de 100 mg cada 12 h).

2. Tratamiento alternativo

a) AmBLC 3-5 mg/kg/d

2) fluconazol (si no ha sido usado previamente) dosis inicial de 800 mg (12 mg/kg), luego 400 mg (6 mg/kg/d), o bien voriconazol a dosis inicial de 400 mg (6 mg/kg) cada 12 h durante el 1.er día, luego 200 mg (3 mg/kg) cada 12 h.

Para la C. krusei son preferibles las equinocandinas, AmBLC o voriconazol.

3. Duración de la farmacoterapia: continuar el tratamiento durante 14 días desde la obtención de un hemocultivo negativo y de la mejoría clínica, siempre que no se trate de una candidiasis invasiva.

4. Tratamiento complementario

1) factor estimulante de granulocitos (G-CSF) en la candidemia crónica

2) retirada de catéteres intravasculares: se debe considerar individualmente (en caso de neutropenia, la candidemia suele deberse a otros factores de riesgo).

Sospecha de candidiasis en pacientes sin neutropenia: tratamiento empírico

El tratamiento se debe considerar en casos graves, con factores de riesgo de candidiasis diseminada, y en caso de fiebre de origen desconocido.

1. Tratamiento de elección: equinocandinas (caspofungina cada 24 h, primera dosis es de 70 mg, siguientes de 50 mg; o 100 mg de micafungina cada 24 h; o anidulafungina, primera dosis de 200 mg, siguientes de 100 mg cada 12 h).

2. Tratamiento alternativo

1) fluconazol a dosis de 800 mg (12 mg/kg), a continuación 400 mg (6 mg/kg)/d (en enfermos no tratados previamente con azoles; no administrar en enfermos colonizados por cepas resistentes a los azoles)

2) AmBLC 3-5 mg/kg/d

3. Duración de la farmacoterapia: 2 semanas. En pacientes sin infección fúngica confirmada en los que no se observa mejoría transcurridos 4-5 días, se debe considerar suspender el tratamiento.

Sospecha de candidiasis en pacientes con neutropenia: tratamiento empírico

Se debe iniciar cuando la fiebre persiste durante 4 días a pesar de la antibioticoterapia.

1. Tratamiento de preferencia: AmBLC 3-5 mg/kg/d, caspofungina (dosis de carga 70 mg, luego 50 mg/d) o voriconazol a una dosis inicial de 400 mg (6 mg/kg) cada 12 h, luego 200 mg (3 mg/kg) cada 12 h.

2. Tratamiento alternativo: fluconazol a dosis inicial de 800 mg (12 mg/kg), luego 400 mg (6 mg/kg)/d, o itraconazol 200 mg (3 mg/kg) cada 12 h.

Candiduria asintomática

→cap. V.J.

Cistitis micótica sintomática

Retirada del catéter vesical.

1. Tratamiento de elección: cepas sensibles a fluconazol: 200 mg (3 mg/kg)/d de fluconazol por 14 días; cepas de C. glabrata resistentes a fluconazol: AmB 0,3-0,6 mg/kg por 1-7 días o 25 mg/kg de flucitosina cada 6 h por 7-10 días; infección por C. krusei: AmB 0,3-0,6 mg/kg por 1-7 días.

2. Tratamiento alternativo: aplicación intravesical de AmB (50 mg/l de agua estéril/d) solo en caso de especies intrínsecamente resistentes a fluconazol (C. glabrata, C. krusei y otras); duración del tratamiento: 5 días.

Pielonefritis micótica

1. Tratamiento de elección: cepas sensibles a fluconazol: fluconazol a dosis de 200-400 mg (3-6 mg/kg)/d durante 14 días; cepas de C. glabrata resistentes a fluconazol: AmB 0,3-0,6 mg/kg durante 1-7 días en monoterapia o con flucitosina 25 mg/kg cada 6 h, o flucitosina en monoterapia durante 14 días; infección por C. krusei: AmB 0,3-0,6 mg/kg durante 1-7 días.

2. Tratamiento quirúrgico: corrección de la obstrucción urinaria; en caso de presencia de stents o sondas de nefrostomía, se debe considerar su retirada.

Candidiasis de las vías urinarias con presencia de depósitos de hongos

1. Tratamiento farmacológico: igual que en la pielonefritis; además un lavado por la sonda de nefrostomía: AmB 25-50 mg en 200-500 ml de solución estéril.

2. Tratamiento quirúrgico: extracción mecánica de los depósitos.

Candidiasis diseminada crónica, candidiasis hepatoesplénica

1. Tratamiento de elección: inicio del tratamiento: AmBLC 3-5 mg/kg/d o equinocandinas (caspofungina cada 24 h, la primera dosis de 70 mg, las siguientes de 50 mg; o micafungina a dosis de 100 mg cada 24 h; o anidulafungina: la primera dosis de 200 mg, las siguientes de 100 mg cada 12 h) durante varias semanas, luego continuar con fluconazol a dosis de 400 mg (6 mg/kg) VO, si no se ha confirmado la resistencia.

2. Duración de la farmacoterapia: no está establecido, generalmente meses, hasta la resolución de las alteraciones. Se debe continuar durante el tiempo que persista la inmunosupresión, incluso durante la quimioterapia y el TPH.

3. Tratamiento complementario: en enfermos con fiebre crónica se puede considerar el uso durante 1-2 semanas de AINE o glucocorticoides.

Osteomielitis micótica

1. Tratamiento de elección

1) fluconazol 400 mg (6 mg/kg)/d durante 6-12 meses

2) equinocandinas (caspofungina a dosis de 50-70 mg/d; o micafungina 100 mg cada 24 h; o anidulafungina a dosis de 100 mg/d) durante ≥2 semanas, luego fluconazol a dosis de 400 mg (6 mg/kg)/d durante 6-12 meses.

2. Tratamiento alternativo: AmBLC 3-5 mg/kg/d durante ≥2 semanas, continuar con fluconazol hasta completar 6-12 meses.

3. Tratamiento quirúrgico: con frecuencia es necesaria la limpieza o resección del hueso infectado.

Artritis micótica

→cap. VII.G.

Endocarditis micótica

1. Tratamiento preferido: AmBLC 3-5 mg/kg/d (sin o con 25 mg/kg de flucitosina cada 6 h); o equinocandinas (150 mg/d de caspofungina, 150 mg/d de micafungina o 200 mg/d de anidulafungina).

El tratamiento se puede continuar con fluconazol 400-800 mg (6-12 mg/kg)/d, siempre que se confirme la sensibilidad. En enfermos estables tras la remisión de la candidemia y en casos de infección por cepas resistentes a fluconazol, es aconsejable usar voriconazol a dosis de 200-300 mg (3-4 mg/kg) cada 12 h o posaconazol 300 mg cada 24 h VO, siempre que se confirme la sensibilidad.

2. Tratamiento quirúrgico: reemplazo de la válvula.

3. Duración del tratamiento: ≥6 semanas después del tratamiento quirúrgico o durante más tiempo en caso de absceso perivalvular u otras complicaciones. En caso de contraindicación del reemplazo valvular, tratamiento crónico con fluconazol (400-800 mg/d) para cepas de Candida spp sensibles.

En caso de infección de una prótesis valvular, el tratamiento es igual que en la infección de la válvula nativa. Se debe continuar con fluconazol a dosis de 400-800 mg/d para prevenir recaídas.

Miocarditis o pericarditis micótica

1. Tratamiento farmacológico: AmBLC 3-5 mg/kg/d, fluconazol 400-800 mg/d (6-12 mg/kg/d) o equinocandinas.

2. Tratamiento quirúrgico: considerar pericardiotomía.

3. Duración del tratamiento: generalmente varios meses.

Flebitis micótica

1. Tratamiento farmacológico: AmBLC a dosis de 3-5 mg/kg/d o fluconazol a dosis de 400-800 mg/d (6-12 mg/kg/d), o equinocandinas (caspofungina o micafungina a dosis de 150 mg/d, o anidulafungina a dosis de 200 mg/d). En infecciones por cepas sensibles a los azoles, después de conseguir respuesta al tratamiento primario, considerar continuar con fluconazol 400-800 mg/d (6-12 mg/kg).

2. Tratamiento quirúrgico: recomendado, si es posible.

3. Duración de la farmacoterapia: continuar el tratamiento por 2 semanas desde la obtención de hemocultivos negativos.

Infección micótica del marcapasos, CDI o VAD

1. Tratamiento de preferencia: AmBLC 3-5 mg/kg/d (con 25 mg/kg de flucitosina cada 6 h o sin flucitosina) o equinocandinas (150 mg/d de caspofungina, 150 mg/d de micafungina o 200 mg/d de anidulafungina).

El tratamiento se puede continuar con fluconazol 400-800 mg (6-12 mg/kg)/d, siempre que se confirme la sensibilidad. En enfermos estables tras la remisión de la candidemia y en infecciones por cepas resistentes a fluconazol, es aconsejable usar voriconazol a dosis de 200-300 mg (3-4 mg/kg) cada 12 h o posaconazol 300 mg cada 24 h VO, siempre que se confirme la sensibilidad.

2. Duración de la farmacoterapia: 4 semanas después de retirar el dispositivo en caso de infección del bolsillo; ≥6 semanas después del reemplazo de los electrodos; en caso de VAD, tratamiento crónico con fluconazol durante el uso de VAD.

3. Tratamiento quirúrgico: reemplazo del estimulador, CDI.

Candidiasis del sistema respiratorio

→cap. II.D.3.16.

Candidiasis oral y gastrointestinal

→cap. III.C.9.1 y cap. III.G.3.

Candidiasis vulvovaginal

→cap. XI.F.2.

Candidiasis del SNC

→cap. IX.I.6.

Infección por C. auris

1. Tratamiento farmacológico: anidulafungina, primera dosis de 200 mg iv., luego 100 mg iv. cada 24 h; o caspofungina, primera dosis de 70 mg/d iv., luego 50 mg/d iv.; o micafungina 100 mg/d iv. En caso de falta de respuesta al tratamiento o persistencia de la fungemia >5 días: AmBLC 5 mg/kg/d.

2. Duración de la farmacoterapia y tratamiento quirúrgico: según lo recomendado para las formas específicas de la enfermedad.

PRONÓSTICOArriba

Depende de la forma de candidiasis. Es bueno en la cutánea y mucosa, y serio en candidiasis de los órganos o diseminada. En la candidiasis hepatoesplénica el riesgo de muerte es muy elevado.

PrevenciónArriba

La profilaxis con antimicóticos es controvertida. Se puede considerar en:

1) receptores alogénicos de células madre hematopoyéticas (fluconazol, posaconazol, micafungina)

2) enfermos tratados en la UCI, sobre todo posquirúrgicos (fluconazol, alternativamente equinocandina)

3) enfermos con neutropenia por quimioterapia, hasta la corrección del recuento de granulocitos

4) infectados por el VIH con micosis recurrentes y bajo recuento de linfocitos CD4+.

En el caso de infección o colonización por C. auris (alerta de patógenos), deben introducirse métodos de aislamiento por contacto con posterior descontaminación.

Notificación obligatoria: no.