Mucormicosis (cigomicosis)

lat. mucormicosis

ing. mucormycosis, zygomycosis, phycomycosis

Etiología y patogeniaArriba

1. Agente etiológico: hongos del género Rhizopus (la causa más frecuente de mucormicosis), Lichtheimia (Absidia, Mycocladus), Mucor, con menor frecuencia Rhizomucor, Saksenaea, Cunninghamella y Apophysomyces.

2. Patomecanismo: el hongo adopta forma de hifas en los tejidos y crece hasta formar un extenso micelio que infiltra los tejidos circundantes causando así su destrucción. Se produce la infiltración de los vasos sanguíneos, originando infartos, necrosis y trombosis. El progreso de la enfermedad generalmente es muy rápido. En los procesos naturales de defensa los neutrófilos juegan un rol básico.

3. Reservorio y vías de transmisión: los hongos causantes de la mucormicosis están presentes en el suelo y en la materia orgánica en descomposición. El material infectante lo constituyen las esporas, que pueden originar una infección a través de su inhalación (forma pulmonar, forma rinocerebral), por vía oral (infección del tracto digestivo) y percutánea, mediante un traumatismo, o por lesiones originadas con objetos contaminados (forma cutánea).

4. Factores de riesgo de infección

1) diabetes descompensada (sobre todo enfermos con cetoacidosis)

2) enfermedad neoplásica (en particular del sistema hematopoyético)

3) neutropenia

4) tratamiento inmunosupresor (glucocorticoides, inhibidores de TNF-α)

5) trasplante de células hematopoyéticas, presencia de una enfermedad de injerto contra huésped (GvHD)

6) coexistencia de infecciones oportunistas (sobre todo CMV)

7) traumatismos (forma cutánea)

8) quemaduras

9) uso de drogas intravenosas

10) caquexia (favorece la forma intestinal)

11) aumento de la concentración de hierro, tratamiento con deferoxamina (aumenta el riesgo de desarrollar una forma angioinvasiva de la mucormicosis)

12) factores de riesgo para la mucormicosis del tracto digestivo: consumo de avena fermentada y de bebidas alcohólicas de maíz, uso de hierbas contaminadas con esporas o productos homeopáticos, utilización de equipos contaminados para examinar la cavidad oral (infecciones yatrogénicas)

5. Período de incubación y transmisibilidad: el período de incubación no es conocido. Es un patógeno de baja infectividad y altamente virulento en caso de romper los mecanismos de defensa. No se han descrito casos de propagación de la infección entre humanos. Se han descrito infecciones intrahospitalarias (a través de equipos contaminados con esporas).

Cuadro clínico e historia naturalArriba

1. Mucormicosis rinocerebral

Se presenta con mayor frecuencia en diabéticos. La infección se desarrolla a consecuencia de la inhalación de esporas que quedan alojadas en los senos paranasales. El micelio crece rápidamente infiltrando los tejidos circundantes, lo que conduce a su destrucción. Abarca el paladar, el seno esfenoidal, seno cavernoso y la órbita ocular. La infección del sistema nervioso se produce por contigüidad. A veces puede haber una diseminación del micelio por vía hematógena con o sin formación de aneurismas. Los síntomas iniciales recuerdan a los de la sinusitis, con edema de la órbita ocular, se presenta dolor orbital y/o facial. Pueden aparecer síntomas de parálisis de los nervios craneales, caída de los párpados, exoftalmos, alteraciones agudas de la movilidad ocular, oftalmoplejia y pérdida de visión. En la piel aparece una costra negra. La fiebre se presenta en ~50 % de los casos. La pérdida ósea suele ser visible en los estudios radiológicos de la mucormicosis cuando esta ya se encuentra en las etapas tardías, y antes se ha llegado a la necrosis de los tejidos blandos.

2. Mucormicosis pulmonar

Se presenta más frecuentemente en personas con neutropenia en el curso de una enfermedad neoplásica y en personas con GvHD tras un trasplante de células hematopoyéticas. Los síntomas no son específicos y en el período inicial de la enfermedad son similares a los descritos en la aspergilosis. Se presenta como una fiebre crónica sin mejoría después del tratamiento con antibioticoterapia de amplio espectro. Un síntoma frecuente lo constituye una tos crónica no productiva. Raramente cursa con: hemoptisis, dolor torácico y disnea. A veces (sobre todo en personas con diabetes) puede llegar al compromiso de la tráquea y de los bronquios. La mucormicosis intrabronquial conduce a la obstrucción de las vías respiratorias, atelectasia pulmonar, a veces también a la infiltración de los vasos sanguíneos del hilio, del mediastino, del pericardio, y de la pared torácica.

3. Mucormicosis del tracto digestivo

Raramente es diagnosticada en vida. Puede afectar a cualquier segmento del tracto digestivo, con más frecuencia al estómago. El micelio infiltra la pared del tracto digestivo y los vasos sanguíneos y conduce a la perforación, peritonitis, sepsis, y a la hemorragia del tracto digestivo. También puede llegar a infiltrar el hígado, bazo y páncreas.

4. Mucormicosis cutánea

La infección se produce tras la inoculación directa de las esporas en la piel. La infección por vía hematógena es poco común. Se diferencia la mucormicosis cutánea y/o del tejido subcutáneo, infiltración profunda (se afectan músculos, tendones y huesos) y la forma diseminada (están afectados otros órganos). Una lesión típica se caracteriza por la necrosis cutánea con formación de una costra rodeada de eritema, la lesión está endurecida. Es posible también que aparezcan lesiones que no son características: máculas, ulceraciones, placas. La mucormicosis cutánea puede tener un curso lento o fulminante.

5. Mucormicosis diseminada

Se desarrolla desde una forma localizada como consecuencia de la diseminación del micelio por vía sanguínea hacia otros órganos siendo el pulmón el que más frecuentemente se afecta.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

En los enfermos inmunocompetentes se describe leucocitosis.

2. Pruebas de imagen

1) Mucormicosis rinocerebral: la TC con contraste y/o RMN de los senos paranasales (imprescindible antes de una intervención quirúrgica) muestra la extensión del daño tisular. La RMN con contraste es útil para valorar los cambios intracraneales, incluida la trombosis del seno cavernoso y la trombosis de la arteria carótida interna, y para evidenciar la infiltración del micelio a lo largo de los nervios.

2) Mucormicosis pulmonar: generalmente las lesiones no son características y se asemejan a aquellas observadas en la aspergilosis. Se describen, entre otros, infiltrados, condensaciones, nódulos, cavidades, atelectasias, exudados, engrosamiento de la pared traqueal posterior, adenopatías hiliares y mediastínicas. La observación de adenopatías de >10 ganglios linfáticos y de exudado pleural indica la presencia de mucormicosis. La imagen radiológica también puede ser normal.

3. Estudio histológico

En caso de sospechar una mucormicosis en enfermos de un grupo de alto riesgo de su aparición, siempre está indicada la biopsia de los tejidos comprometidos por la enfermedad (→tabla II.B.12-8).

4. Estudios micológicos

→tabla II.B.12-8. Se realiza el cultivo del material tomado durante la biopsia, y en el caso de la forma pulmonar del lavado bronquial. El hemocultivo y el cultivo del líquido cefalorraquídeo por lo general son negativos.

Diagnóstico diferencial

Sinusitis paranasal, infección bacteriana de la región orbitaria, trombosis de los senos cavernosos, aspergilosis, infección por Pseudallescheria boydii, tumor de la órbita, nocardiosis, granulomatosis con vasculitis (de Wegener), embolismo pulmonar, carbunco.

TratamientoArriba

1. Tratamiento antifúngico

1) tratamiento de elección: preparación liposomal de anfotericina B (LAmB) 5-10 mg/kg/d iv.; a considerar terapia combinada con medicamentos del grupo de equinocandinas

2) tratamiento alternativo (opciones):

a) preparación convencional de anfotericina B (AmB) 1 mg/kg iv.

b) posaconazol VO a dosis de 300 mg el 1.er día 2 dosis, luego 300 mg 1 × d

c) isavuconazol a dosis de 200 mg (372 mg de prodroga) cada 8 h VO o iv. durante 2 días (en total 6 dosis), luego 200 mg 1 × d

2. Tratamiento quirúrgico

ComplicacionesArriba

Forma rinocerebral: daño tisular permanente con defectos, pérdida de un ojo, lesión cerebral.

PronósticoArriba

La enfermedad se desarrolla rápidamente, y el riesgo de muerte dependerá de su forma de expresión: rinocerebral 50-70 %, pulmonar ~75 %, diseminada 100 %, cutánea 15 %. También varía dependiendo de la causa que origina la inmunodeficiencia.

PrevenciónArriba

La profilaxis consiste en evitar el contacto con materia biológica en descomposición (vegetal y animal) por aquellas personas con factores de riesgo.