Sarna

lat., ing. scabies

EPIDEMIOLOGÍAArriba

La sarna es una enfermedad común en todo el mundo, que se presenta con mayor frecuencia en regiones con clima tropical y subtropical (hasta el 50 % de la población). Se estima que la prevalencia de la sarna en los países desarrollados es de <1 % de la población (en Europa 0,5-2/1000). En ámbitos con menos recursos suelen enfermar los niños y adultos jóvenes. En los países altamente desarrollados la sarna afecta también a las personas de edad avanzada con inmunodeficiencias. La sarna se propaga principalmente en lugares de hacinamiento (p. ej. guarderías, jardines de infancia, internados, orfanatos, casa de cuidados crónicos, hospitales). Los casos endémicos se observan en lugares densamente poblados, sobre todo entre personas de bajo estatus social.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIAArriba

1. Agente etiológico: arácnido, arador de la sarna (Sarcoptes scabiei). Los aradores de la sarna que afectan a animales pueden poblar la piel humana solo durante un tiempo corto, ya que no pueden completar su ciclo vital en la piel de los humanos. Por esta razón, raramente provocan síntomas, los cuales, de aparecer, tienen un carácter transitorio.

2. Patomecanismo: el ciclo biológico completo de la sarna humana ocurre en la epidermis, donde el parásito horada túneles y la hembra fecundada pone los huevos. Transcurridas ~50 h las larvas eclosionan de los huevos. El ciclo biológico de un adulto dura ~2 semanas. En la mayoría de los casos de la forma clásica de sarna, en la epidermis del enfermo se encuentran 10-12 hembras adultas, y más en casos de infestación por sarna noruega. Los síntomas son provocados no solo por la presencia de parásitos en la epidermis, sino también por la respuesta inmune del huésped. Los antígenos de Sarcoptes son alérgenos fuertes que provocan respuesta celular pronunciada, que es característica de la respuesta alérgica tipo IV. Por esta razón, la mayoría de las lesiones cutáneas presenta un cuadro de eccema alérgico. La imagen histológica de la muestra de piel objetiva un infiltrado inflamatorio compuesto de neutrófilos, células de Langerhans, linfocitos y mastocitos.

3. Reservorio y vía de transmisión: los seres humanos son el único reservorio. La infección se transmite por contacto directo con la piel de los enfermos, a menudo entre personas que viven en una misma casa. En la población de adultos jóvenes los contactos sexuales son una importante vía de transmisión de la infección. Sarcoptes es capaz de sobrevivir fuera de la piel humana 2-3 días, por lo que existe la posibilidad de contaminación por contacto con objetos, tales como muebles tapizados, ropa de cama o juguetes. Esta vía de infección es particularmente importante en el caso de la sarna noruega, en la cual las escamas epidérmicas que se separan contienen un gran número de parásitos. En caso de la sarna clásica, la contaminación por contacto con objetos es discutible. Los enfermos sin diagnosticar debido a la presencia de pocos síntomas (ancianos o inmunodeprimidos) pueden constituir un reservorio oculto.

4. Período de incubación e infectividad: la primoinfección suele ser asintomática durante mucho tiempo, sobre todo en personas que se preocupan por su higiene. Los síntomas aparecen 3-6 semanas tras la infección. Existe una hipótesis que indica que los parásitos secretan sustancias que modifican la respuesta inmune del huésped y demoran la respuesta inflamatoria temprana. En reinfecciones los síntomas aparecen ya después de unos pocos días, como resultado de la sensibilización inmunológica producida por el contacto previo con los antígenos del parásito. El período de infectividad equivale a la duración de la infección.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

El síntoma principal es el prurito, que se agrava especialmente por un aumento de la temperatura corporal, p. ej. por la noche, después de cubrir el cuerpo. El prurito interrumpe el sueño, imposibilitando el descanso nocturno, causando irritabilidad y fatiga del enfermo. Este estado puede producir trastornos en su comportamiento diario y disminución del rendimiento en el trabajo o problemas en el aprendizaje.

Las erupciones cutáneas son:

1) “surcos acarinos” característicos de la sarna y que consisten en unos pasillos de unos milímetros en la epidermis (→fig. XI.G.4-1), principalmente en las superficies laterales de los dedos y en los pliegues de la piel y en las nalgas; a veces es difícil encontrarlas, y en ocasiones pueden observarse tras untar la piel con tintura de yodo

2) signos más característicos de eccema: numerosas pápulas dispersas, pápulas edematosas, erosiones, costras y excoriaciones que son consecuencia de rascarse. El área interescapular, la cabeza, las plantas y palmas de las manos suelen permanecer a salvo. En el escroto y el pene pueden aparecer nódulos pruriginosos. En mujeres la enfermedad a menudo afecta a los pezones.

Las manifestaciones son especialmente intensas en personas con higiene deficiente, pero también en inmunodeprimidos o en personas con dermatitis atópica. La sarna puede presentarse en distintas variantes clínicas, en función de edad y del estado inmunológico del enfermo.

1) Sarna en niños: los signos a menudo aparecen en las plantas de los pies, palmas de las manos, también pueden afectar al cuero cabelludo. En niños pequeños son más comunes las reacciones en forma de pústulas, ampollas y nódulos.

2) Sarna en ancianos: la respuesta inmune es más débil y por lo tanto puede causar signos menos graves de la piel. El prurito a veces puede no corresponder con la extensión de las lesiones de la piel. Puede afectar al cuero cabelludo.

3) Sarna nodular: aparecen nódulos compactos de color violeta o marrón (→fig. XI.G.4-2). Típicamente se localizan en el escroto, nalgas y pliegues de la piel. Los nódulos son el resultado de la reacción a los ácaros y no contienen parásitos, pero producen un fuerte prurito. Persisten durante mucho tiempo después de un tratamiento eficaz.

4) Sarna ampollosa: se asemeja al penfigoide ampolloso y aparece principalmente en ancianos. En la piel se aprecian numerosas ampollas y erosiones de pequeño tamaño, lo que se asemeja a la enfermedad ampollosa.

5) Sarna noruega (→fig. XI.G.4-3): es particularmente común en personas inmunodeprimidas, con trastornos mentales, y en pacientes descuidados y gravemente enfermos. Una respuesta inmune anómala del huésped permite que el parásito se multiplique de forma excepcionalmente intensa. Como resultado de la existencia de gran número de parásitos en la epidermis se desarrolla hiperqueratosis, se forman escamas gruesas que se apilan en capas, además de una erupción hipertrófica de aspecto verrugoso. Puede evolucionar a una dermatitis generalizada (eritrodermia). Toda la piel se ve afectada y el prurito es débil o inexistente. La sarna no tratada puede durar mucho tiempo y no se han observado casos de autocuración.

DIAGNÓSTICOArriba

El diagnóstico se basa en la anamnesis y el cuadro clínico típico, preferiblemente con el examen microscópico positivo de raspados de piel. Si el cuadro clínico es típico, se recomienda el tratamiento de la sarna, incluso con el examen microscópico negativo.

Exploraciones complementarias

1. Examen microscópico de la epidermis

Los parásitos pueden evidenciarse en raspados cutáneos que se examinan al microscopio, pero la falta de detección no descarta la sarna. El uso de dermatoscopio puede aumentar el número de resultados positivos del examen microscópico.

2. Pruebas de laboratorio

En algunos pacientes las pruebas de laboratorio demuestran eosinofilia y un aumento de los niveles séricos de anticuerpos IgE.

Diagnóstico diferencial

1) eccema diseminado independientemente de la etiología

2) dermatitis atópica

3) reacciones a medicamentos

4) dermatitis herpetiforme (enfermedad de Duhring-Brocq)

5) liquen urticado

6) prurigo nodular

7) prurito en ancianos y en el curso de las enfermedades sistémicas

8) en sarna ampollosa: penfigoide ampolloso

9) en el caso de sarna noruega: psoriasis, enfermedad de Darier, dermatitis seborreica grave, y otras enfermedades que causan eritrodermia

10) en el caso de sarna nodular: linfoma linfocítico de la piel en el curso de la enfermedad de Lyme

TRATAMIENTOArriba

Consiste en aplicar preparaciones tópicas activas contra el ácaro (en Polonia el tratamiento sistémico no está disponible). Los medicamentos se aplican después del baño de >10 min de duración, lo que produce una mejor penetración del fármaco en la epidermis. El preparado se debe untar con esmero en la piel de todo el cuerpo desde el cuello hacia abajo, poniendo una especial atención en los pliegues, espacios interdigitales, área genital y espacios subungueales. En ancianos y niños pequeños también se recomienda aplicar los fármacos en la cabeza, excluyendo el área alrededor de la boca y de los ojos. El tratamiento debe aplicarse de forma simultánea a todas las personas de la casa y en las parejas sexuales, independientemente de la presencia de síntomas.

Tratamiento tópico

Preparaciones para el uso tópico

1) Permetrina (crema al 5 %): es el fármaco de elección, por razones de eficacia (>95 %) y seguridad. Mata las larvas y las formas adultas de la sarna, paralizando su sistema nervioso. La preparación se aplica una sola vez durante 8-10 h, luego se lava. Si se elimina por lavado antes (p. ej. tras lavarse las manos), hay que aplicarla de nuevo. La cantidad recomendada del producto para una sola aplicación es: adultos 30 g, niños de 6-12 años 15 g, niños desde 2 meses hasta 5 años 7,5 g. El tratamiento puede repetirse después de 7-14 días.

2) Benzoato de bencilo (solución al 10-30 %) tiene actividad contra sarna y antibacteriana. Se aplica en la piel de todo el cuerpo (en caso de necesidad también en el cuero cabelludo), con excepción de la cara. El fármaco se aplica una vez al día, preferentemente por la noche, frotándolo cuidadosamente en la piel de todo el cuerpo. Esta operación se repite durante 3-4 días sin lavar la piel. Después de terminar el tratamiento se debe lavar el cuerpo. El medicamento no se debe usar en niños pequeños. La solución al 10 % puede ser utilizada a partir de los 2 años de edad.

3) Crotamitón (pomada o solución al 10 %), activo contra la sarna (eficacia en un 60 %) y contra el prurito. El medicamento se absorbe a través de la piel y se excreta con la orina, pero tiene una baja toxicidad en los seres humanos. La preparación se frota en la piel una vez al día durante 3-5 días sin lavar el cuerpo. 2 días después de terminar el tratamiento el paciente debe bañarse. No se debe aplicar el producto en la cara ni sobre la piel dañada. Hay que tener cuidado al aplicarlo en regiones sensibles (pliegues, escroto). El medicamento está aprobado para su uso a partir de 1 año de edad. En niños pequeños una única aplicación puede ser suficiente para la recuperación completa.

4) Pomada de azufre (6-10 %): preparación antigua que contiene azufre y ácido salicílico suspendidos en base grasosa (vaselina). Se considera una formulación muy segura, se puede utilizar en embarazadas y en niños pequeños. La formulación se aplica en la piel durante 3-5 días sin lavarse, después el paciente debe bañarse. El tratamiento se puede repetir después de 2 semanas.

Efectos adversos de la terapia local contra la sarna

1) reacción irritante: es bastante frecuente; el eritema, la descamación, el ardor, y la sequedad de la piel pueden persistir durante 1-2 semanas

2) prurito

3) alergia de contacto al fármaco

4) foliculitis

Tratamiento sistémico

La ivermectina es un fármaco administrado VO, que en muchos países europeos está autorizado para su uso solo en medicina veterinaria, mientras que en Gran Bretaña y EE. UU. se utiliza en el tratamiento de enfermedades parasitarias en los seres humanos. Quizás, debido a la comodidad, alta eficacia (75 % después de una dosis, 96 % después de 2 dosis) y seguridad (los efectos adversos son raros) de esta terapia, en el futuro reemplace el tratamiento tópico. La dosis única es de 150-200 µg/kg. Si es necesario, se puede repetir después de 2 semanas.

Tratamiento de la sarna noruega

El tratamiento clásico suele ser insuficiente. No existe un método de tratamiento aceptado universalmente. Antes del tratamiento el enfermo debe tomar un baño caliente, con una duración >10 min, para ablandar las escamas acumuladas. También se pueden utilizar emolientes y queratolíticos (p. ej. urea). Dependiendo de la intensidad de la infección se puede utilizar una de las siguientes opciones

1) permetrina al 5 % durante 12 h: 2 aplicaciones, después de la segunda aplicación hay que lavarse para eliminar el preparado; repetir todo el procedimiento transcurridos 7 días

2) permetrina al 5 % durante 12 h: 2 aplicaciones, después de la segunda aplicación hay que lavarse para eliminar el preparado; a continuación administrar crotamitón durante 6 días y luego otra vez permetrina al 5 %

3) permetrina al 5 % en crema e ivermectina 200 μg/kg en dosis única (la ivermectina no está disponible en Polonia)

4) permetrina al 5 % en crema durante 1-2 semanas cada 2-3 días e ivermectina en 3 dosis (días 1, 2 y 8), 5 dosis (días 1, 2, 8, 9 y 15), o 7 dosis (adicionalmente días 22 y 29). Tras terminar el tratamiento se puede utilizar adicionalmente una pomada de azufre durante varios días. Una semana después de haber finalizado el tratamiento se debe realizar un raspado de la piel de control, en 3 regiones diferentes, y en caso de un resultado positivo, se tratará otra vez hasta conseguir el éxito terapéutico.

Procedimiento después del tratamiento

1. Cambio y lavado de toallas y de toda la ropa de cama, incluyendo mantas y colchas.

2. Lavar la ropa usada en la última semana a ≥60 °C o plancharla con plancha a una temperatura muy alta.

3. Los artículos que no pueden lavarse (zapatos, juguetes de peluche), tienen que envolverse en un papel de plástico sellado y almacenarse a temperatura ambiente durante 72 h o congelarse a ‒20 °C durante 12 h.

4. Las alfombras y tapicerías deben aspirarse a fondo. Se puede utilizar un detergente especial de lavado contra parásitos.

5. Los productos que no se hayan utilizado en la última semana no tienen que someterse a los procedimientos mencionados más arriba.

Tratamiento de prurito posescabiótico

El prurito después del tratamiento exitoso de la sarna puede persistir hasta más de diez semanas. Esto se debe probablemente al estímulo alérgico y respuesta inflamatoria prolongada a los antígenos de Sarcoptes. Con el fin de controlar el prurito posescabiótico se pueden utilizar:

1) emolientes, puesto que un prurito que se prolonga después del tratamiento puede deberse a la irritación y una mayor sequedad de la piel

2) preparaciones para uso tópico con glucocorticoides

3) antihistamínicos, particularmente de primera generación, que muestran efecto sedante

4) glucocorticoides VO, en particular en el prurito persistente.

COMPLICACIONESArriba

1) Infecciones bacterianas secundarias: relativamente frecuentes, estafilocócicas o estreptocócicas. La higiene inadecuada constituye un factor de riesgo. La infección cursa por lo general en forma de impétigo, abscesos múltiples, pioderma o inflamación bacteriana de la piel y tejido subcutáneo (cellulitis). Las infecciones bacterianas secundarias a la sarna son un problema grave en los países tropicales, donde a menudo se desarrolla una infección generalizada y sepsis.

2) Complicaciones no purulentas de infecciones bacterianas secundarias: son importantes en los países con alta prevalencia de sarna. La infección de la piel por estreptococos en el curso de la sarna puede conducir a una glomerulonefritis posestreptocócica, mientras que su asociación con la fiebre reumática es menos clara.

SITUACIONES ESPECIALESArriba

Embarazo y lactancia

Como los fármacos activos contra la sarna se aplican a una amplia superficie corporal, existe la preocupación de que una gran cantidad del medicamento penetre en el torrente sanguíneo y afecte negativamente el desarrollo del feto. No hay datos fiables sobre la seguridad de los tratamientos activos contra la sarna en embarazadas y mujeres lactantes. La pomada de azufre parece ser la más segura, aunque no debe contener ácido salicílico. La permetrina y el benzoato de bencilo al 10 % son fármacos de categoría B, parecen seguros y existen datos sobre su uso en embarazadas sin consecuencias para el feto. El crotamitón no está indicado en el tratamiento de embarazadas (categoría C). A pesar de la limitación de los datos disponibles, parece que tanto en el embarazo, como en la lactancia, se puede utilizar con seguridad la permetrina (aplicación de una sola vez), el benzoato de bencilo (aplicación de 2 veces), y la pomada de azufre (aplicación de 3 veces).

Sarna en niños

En Polonia no hay preparaciones activas contra la sarna registradas para el tratamiento de niños de hasta 1 mes de vida. Parece que en los niños más pequeños es mejor utilizar la pomada de azufre. Después de cumplir 1 mes de vida se puede utilizar la permetrina. El crotamitón está permitido en el tratamiento de la sarna a partir de 1 año de vida, aunque en niños pequeños se recomienda utilizarlo con mucha precaución. No debe aplicarse en un área muy extensa, lo que prácticamente impide su uso en niños pequeños. También se recomienda limitar la terapia a una sola aplicación. Se cree que el benzoato de bencilo al 10 % es seguro para el uso a partir de 2 años de vida. No hay datos fiables sobre la seguridad de la ivermectina en niños <5 años.

PRONÓSTICOArriba

En la mayoría de los casos la sarna es fácil de tratar. A veces el problema es el prurito que se mantiene durante bastante tiempo después del tratamiento. La sarna no tratada dura mucho tiempo y puede evolucionar hacia la sarna noruega. Si no se producen complicaciones, como la glomerulonefritis posinfecciosa o la fiebre reumática después de una infección secundaria por estreptococo, el pronóstico es muy bueno, consiguiéndose la recuperación total. En ausencia de tratamiento de los otros miembros de la familia y de los contactos cercanos, se puede producir una nueva infección en el paciente.

PREVENCIÓNArriba

1. Tratamiento simultáneo de todos los miembros del hogar y de los contactos cercanos, incluyendo a las parejas sexuales.

2. Después del tratamiento llevar a cabo la desinfección de la ropa y los objetos del entorno (→más arriba, Procedimiento después del tratamiento).

3. En el caso de la enfermedad en instituciones (p. ej. guardería, jardín de infancia, hospital) hay que tratar al personal.

4. Notificación obligatoria: no.