Gripe

lat. influenza

ing. influenza, flu

DefiniciónArriba

La gripe (influenza) es una enfermedad infecciosa aguda debida a la invasión del sistema respiratorio por el virus de la gripe.

La gripe estacional es una enfermedad que se presenta todos los años durante el período epidémico causada por los típicos virus de los tipos A y B que circulan entre los humanos. La temporada de gripe en el hemisferio norte suele durar 3 meses y corresponde al período entre octubre y abril (incidencias en Polonia →fig. XI.D.1-1), mientras que en el hemisferio sur corresponde al período entre mayo y septiembre.

La gripe pandémica es un tipo de gripe más peligroso que se presenta cada cierto lapso de años o decenas de años en forma de epidemia mundial (pandemia), y es causada por nuevos —hasta entonces desconocidos— subtipos o variantes del virus; p. ej. la gripe española (en los años 20 del siglo XX). Como la mayoría de la población (en casos extremos toda la población) no tiene ni siquiera inmunidad residual contra los nuevos tipos del virus, la infección se extiende muy rápidamente y el número de infecciones durante la pandemia es varias veces más elevado que durante las epidemias anuales de la gripe estacional. La OMS decide decretar la pandemia basándose en la extensión geográfica de la infección por el nuevo tipo de virus y no en su gravedad.

Etiología y patogeniaArriba

1. Agente etiológico: virus de la gripe tipo A, B o C. Los tipos A y B son los responsables de las epidemias en humanos, mientras que el virus tipo C es responsable de los padecimientos leves y esporádicos y no causa epidemias. El tipo A comprende diversos subtipos según la especificidad de los antígenos de 2 glicoproteínas de superficie: la hemaglutinina (H) y la neuraminidasa (N). La gripe estacional es habitualmente causada por los virus de los subtipos H1N1 y H3N2 (en algunas temporadas también H1N2) y en menor medida por los virus tipo B (aprox. el 20 % de los casos). Los virus tipo A se caracterizan por su gran variabilidad antigénica, causando brotes anuales y determinando la necesidad de actualizar el componente de las vacunas. Dentro del tipo B, se diferencian 2 líneas genéticas distintas (Yamagata y Victoria), pero la variabilidad antigénica del tipo B es considerablemente menor que la de los virus tipo A y no se divide en subtipos. Los virus tipo B pertenecientes a ambas líneas genéticas circularon durante la mayoría de las últimas temporadas epidémicas de la gripe. En junio de 2009, la OMS anunció la pandemia causada por una nueva variante del virus de la gripe H1N1pdm09 (antes A/H1N1v, llamada gripe porcina) que dominó la temporada 2009/2010 y que desplazó casi totalmente a los otros subtipos de la gripe estacional conocidos hasta la fecha. En las siguientes temporadas pospandémicas esta variante ha seguido circulando, con menor porcentaje.

Las temporadas de gripe son muy variables. En la temporada 2017/2018 se notificaron en Polonia >5,3 millones de casos y sospechas de gripe (un 11 % más que en la temporada 2016/2017), >18 500 de los enfermos fueron hospitalizados (un 9 % más que en 2016/2017) y en 47 personas la gripe se identificó como causa de la muerte. Dominaron las infecciones por los virus tipo B.

En los últimos años, se han registrado en humanos casos esporádicos de infección causada por virus de la gripe aviar (tipos potencialmente pandémicos), asociados a complicaciones graves y alta mortalidad, principalmente en Asia y Egipto (A/H5N1), y últimamente en China (A/H7N9). En los años 2016-2017, en Polonia se detectó el virus A/H5N8 en aves silvestres y de corral. Sin embargo, hasta la fecha no se ha demostrado que los virus aviares se transmitan entre humanos.

2. Patomecanismo: el virus de la gripe se une y penetra en las células del epitelio de las vías respiratorias altas y bajas mediante la hemaglutinina, multiplicándose en su interior, lo que induce edema y necrosis del epitelio traqueal, bronquial y bronquiolar. No hay viremia y los síntomas generales son secundarios a la actividad de las citoquinas liberadas durante la reacción inflamatoria. La replicación extrapulmonar del virus de la gripe aviar subtipo H5N1 es una excepción. El ciclo de replicación dura 6-12 h. En comparación con los virus típicos de la gripe estacional, el virus A/H1N1pdm09 tiene mayor afinidad por las células epiteliales del tracto inferior de las vías respiratorias, penetra más profundamente en el sistema respiratorio e infecta los alvéolos pulmonares.

3. Reservorio y vías de transmisión (virus tipo A): seres humanos y también algunos animales (p. ej. cerdos, mamíferos marinos, caballos, felinos, perros, aves domésticas y silvestres). La infección se transmite habitualmente por gotitas, con menos frecuencia por el contacto con objetos contaminados o a través de las manos, y la fuente de infección es un ser humano enfermo o infectado. En el caso de la gripe aviar, la fuente de infección es un ave enferma. El contagio de la infección a seres humanos se produce por el contacto directo (a través del tacto) con aves enfermas o muertas, por la ingestión de carne cruda o poco cocida o por la ingestión de huevos de aves infectadas.

4. Factores de riesgo de la infección

1) contacto cercano prolongado (hasta 1,5 m) con una persona infectada sin usar protección (mascarilla facial) o contacto cara a cara

2) contacto directo con una persona enferma o infectada o con objetos contaminados

3) higiene inadecuada de manos

4) tocar con manos contaminadas los labios, la nariz o los ojos

5) permanecer en lugares con hacinamiento, especialmente durante la temporada de gripe.

5. Período de incubación y de contagio: El período de incubación es de 1-4 días (promedio de 2 días). El período de contagio en adultos es de 1 día antes y hasta 5 días después de la aparición de los síntomas (a veces incluso hasta 10 días); y en niños pequeños es unos días antes y ≥10 días después de la aparición de los síntomas. Los enfermos con inmunodeficiencias graves pueden excretar el virus hasta varios meses.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

Aparición súbita de los síntomas

1) generales (predominan al principio): fiebre, escalofríos, considerable debilidad, mialgia, cefalea (más frecuentemente frontal y retroocular), fatiga

2) específicos del sistema respiratorio (suelen manifestarse después de ~3 días de la enfermedad): odinofagia, síntomas de rinitis (poco intensos por lo general), tos seca y agotadora

3) los síntomas mencionados a veces se acompañan (sobre todo en niños) de manifestaciones de laringitis u otitis media, náuseas, vómitos y diarrea leve. En adultos mayores, la astenia o las alteraciones de la conciencia pueden ser los síntomas principales.

La enfermedad suele resolverse espontáneamente en 3-7 días, pero la tos y el decaimiento pueden persistir ≥2 semanas. Hasta el 50 % de las infecciones cursan asintomáticas.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

Identificación del agente etiológico

1) Detección del material genético del virus (método RT-PCR), detección por inmunofluorescencia (directa [DFA] o indirecta [IFA]), cultivos celulares del virus y pruebas rápidas de detección (RIDT) en muestras tomadas tanto de la nariz como de la garganta (aspirado, lavado, hisopado; se deben combinar ambas muestras de la nariz y de la garganta).

El método diagnóstico de mayor sensibilidad es la RT-PCR (las muestras se toman con un hisopo plástico que no contenga ni algodón ni madera). En el resultado de la prueba influyen varios factores: tipo de muestra, método y momento de obtención desde el inicio de la enfermedad, y condiciones de almacenamiento y transporte. Cualquier error puede llevar a un resultado falso negativo. En caso de una importante sospecha clínica hay que considerar la repetición de la prueba. En caso de infección de las vías respiratorias inferiores, el aspirado traqueal y bronquial tiene mayor valor diagnóstico. La RT-PCR se realiza en varios laboratorios de referencia de algunos centros regionales de sanidad y epidemiología (Białystok, Bydgoszcz, Gdańsk, Katowice, Kraków, Łódź, Olsztyn, Poznań, Warszawa, Wrocław), el Instituto Nacional de la Salud Pública, Departamento Nacional de la Higiene en Warszawa, y en cada vez más laboratorios hospitalarios.

Las pruebas rápidas (RIDT) de detección del antígeno de la gripe se caracterizan por una gran especificidad (promedio del 98 %) pero con una moderada sensibilidad (promedio del 50-60 %, mayor en niños), por lo que el resultado negativo no excluye la posibilidad de infección cuando los datos clínicos y epidemiológicos indican la infección gripal. Los resultados falsos negativos suelen darse con más frecuencia cuando la incidencia de la gripe en la población es alta (la mitad de la temporada epidémica), por lo que el valor predictivo de un resultado negativo es entonces el más bajo. A su vez, los resultados falsos positivos suelen darse muy esporádicamente, por lo general cuando la incidencia de la gripe es baja (al principio y al final de la temporada epidémica y en verano) y el valor predictivo de un resultado positivo es el más alto durante el pico de incidencia.

Generalmente no hay necesidad de realizar pruebas víricas. Sin embargo, hay que considerarlas en enfermos con un riesgo elevado de complicaciones y en caso de una grave (complicada) o progresiva enfermedad pseudogripal u otras indicaciones para el tratamiento hospitalario. La razón es que el resultado influye en el método de tratamiento y, en caso de muerte, permite también determinar su causa.

El tiempo de espera para los resultados depende del método: cultivo celular convencional 3-10 días, cultivo rápido 1-3 días, método de inmunofluorescencia (DFA, IFA) 1-4 h, RT-PCR 1-6 h, RIDT <30 min.

2) Pruebas serológicas: no tienen mayor importancia en la práctica clínica. Se puede determinar el título de anticuerpos específicos contra el virus de la gripe (anti-HA) en suero obtenido durante la fase aguda de la enfermedad y ≥10-14 días después, durante la fase convaleciente; la seroconversión o un incremento ≥4 veces en los títulos de los anticuerpos confirma la infección.

Criterios diagnósticos

1. Diagnóstico de la infección

El resultado positivo de la prueba vírica es la base del diagnóstico de la infección (la gripe confirmada por el laboratorio). El cuadro clínico no permite un diagnóstico fidedigno de la gripe, puesto que muchos otros patógenos respiratorios producen síntomas parecidos (la llamada enfermedad pseudogripal). El diagnóstico de la gripe se debe considerar durante la temporada de la epidemia (→fig. XI.D.1-1) en cada enfermo con fiebre y síntomas del tracto respiratorio (dolor de la faringe, congestión nasal o tos).

2. Clasificación de la gravedad de la enfermedad:

Casos graves o complicaciones de la gripe (indicación de hospitalización): los síntomas incipientes (además de los típicos) comprenden también ≥1 de los siguientes estados:

1) enfermedad de las vías respiratorias bajas (neumonía): manifestaciones clínicas (taquipnea y otras manifestaciones de disnea, hipoxia) y/o rasgos radiológicos

2) síntomas por parte del sistema nervioso: convulsiones (incluidas las convulsiones febriles), alteraciones de la conciencia y encefalopatía, encefalitis, déficits neurológicos focales, síndrome de Guillain-Barré, mielitis transversa aguda

3) complicaciones secundarias, p. ej. miocarditis, insuficiencia renal, compromiso multiorgánico, sepsis y shock séptico, rabdomiólisis

4) descompensación de enfermedades crónicas subyacentes, incluidas las enfermedades crónicas del sistema respiratorio (asma, EPOC), cardiovasculares (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca crónica), hepáticas o renales y la diabetes mellitus

5) otros estados graves que requieren hospitalización no mencionados anteriormente

6) cualquiera de los síntomas de la enfermedad progresiva (→más adelante).

Enfermedad progresiva (agravamiento): la aparición de síntomas de alarma indica la progresión de la enfermedad en pacientes que anteriormente han asistido al médico por una gripe sin complicaciones. El empeoramiento del estado del paciente puede ser muy rápido (p. ej. en 24 h), por lo que la aparición de los síntomas de alarma es indicación para una inmediata verificación del método de tratamiento y, en la mayoría de los casos, también para la hospitalización (ptos. 1-3 más adelante). Los síntomas de alarma son:

1) síntomas, signos y resultados de pruebas de insuficiencia cardiorrespiratoria: disnea, cianosis, hemoptisis, dolor torácico, hipotensión, disminución de la saturación arterial de oxígeno

2) síntomas que indican complicación del SNC: alteración de la conciencia, pérdida de la conciencia, hipersomnia, convulsiones nuevas, recurrentes o persistentes, debilidad considerable, parálisis o paresia

3) síntomas de deshidratación grave: disminución de la actividad, mareo o síncope al intentar levantarse, hipersomnia o disminución de la diuresis

4) síntomas de laboratorio y/o clínicos de la infección viral grave o de una infección bacteriana secundaria

5) persistencia o recidiva de fiebre alta o de otros síntomas, pasados 3 días.

Diagnóstico diferencial

1) rinitis catarral y otras infecciones virales de las vías respiratorias

2) infecciones bacterianas de las vías respiratorias, incluida la neumonía, sinusitis aguda, amigdalitis estreptocócica

3) descompensación de la EPOC o del asma

4) infección aguda por VIH

5) mononucleosis infecciosa

6) leucemia aguda

7) paludismo o babesiosis

TratamientoArriba

Resumen del tratamiento →tabla XI.D.1-1, fig. XI.D.1-2 y fig. XI.D.1-3.

Tratamiento sintomático

1. Reposo en cama, ingesta abundante de líquidos, aislamiento del enfermo (especialmente en personas de alto riesgo de complicaciones por la gripe).

2. Fármacos antipiréticos y analgésicos: paracetamol, AINE (p. ej. ibuprofeno); no se debe prescribir AAS en niños ni adolescentes hasta los 18 años de edad (por riesgo de síndrome de Reye).

3. En caso necesario: fármacos antitusígenos (en casos menos graves: una cuchara de miel antes de dormir), fármacos descongestionantes que producen vasoconstricción en la mucosa nasal, soluciones con NaCl isotónicas o hipertónicas para lavado nasal.

4. Los fármacos usados habitualmente, como la vitamina C y el rutósido, son ineficaces. Los fármacos homeopáticos (p. ej. Oscillococcinum) no tienen un efecto beneficioso confirmado.

5. Los enfermos con insuficiencia respiratoria deben trasladarse a un centro que disponga de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) que puede disminuir la mortalidad.

Tratamiento causal

1. Fármacos antivirales activos solo frente a los virus de la gripe

1) inhibidores de la neuraminidasa (activos frente a los virus de la gripe A y B): oseltamivir y zanamivir

2) inhibidores M2 (activos solo frente a los virus de la gripe A), amantadina y rimantadina: no recomendados debido a la resistencia común de los virus de gripe A (H3N2, H1N1pdm09) que han circulado en las últimas temporadas gripales.

Todas las cepas de los virus de gripe estacional (con pocas excepciones) son en la actualidad sensibles a los inhibidores de la neuraminidasa: oseltamivir y zanamivir. Esporádicamente se detectaban las cepas del virus H1N1pdm09 resistentes a oseltamivir, pero se desconoce la relevancia de este fenómeno para la salud pública. Sin embargo, todas esas cepas eran sensibles a zanamivir.

El tratamiento antiviral en casos no complicados disminuye la gravedad de los síntomas y la duración de la enfermedad (en promedio en 1 día), reduce significativamente la excreción del virus por las vías respiratorias y disminuye el riesgo de algunas complicaciones (p. ej. otitis media aguda, complicaciones cardiológicas, neumonía, muerte). Cuanto más precoz es el inicio del tratamiento (idealmente durante 24-48 h), mayor es su eficacia, por lo que se debe iniciar el tratamiento en los grupos de riesgo y en enfermos graves antes de obtener la confirmación de la infección por el laboratorio.

2. Indicaciones para el tratamiento con oseltamivir (o con zanamivir)

1) Gripe sospechada o confirmada en pacientes hospitalizados.

2) Curso de la gripe grave complicado o progresivo (criterios →más arriba): se debe iniciar el tratamiento con oseltamivir lo antes posible. Si no se observa una mejoría después de un tratamiento estándar (→más adelante y en la tabla XI.D.1-2), se debe prolongar el tratamiento. Si el oseltamivir no está disponible, existe contraindicación o se trata de una cepa resistente a este fármaco, se debe administrar zanamivir.

3) Gripe sospechada clínicamente o confirmada por laboratorio, en personas de alto riesgo de curso grave y complicaciones, incluidos: los niños <5 años de edad (sobre todo <2 años), adultos mayores de ≥65 años con enfermedades crónicas (pulmonares, cardíacas, hepáticas, hematológicas, metabólicas y neurológicas), personas inmunodeprimidas, con obesidad mórbida (IMC ≥40), residentes de centros de cuidados, mujeres embarazadas y hasta 2 semanas después del parto. Debe iniciarse el tratamiento con oseltamivir (o zanamivir) lo más temprano posible después de la aparición de los síntomas, independientemente de su gravedad, idealmente en 48 h.

En la mayoría de los casos de gripe con un curso benigno o moderado, en personas no incluidas dentro del grupo de alto riesgo de complicaciones y en pacientes en fase remitente de la enfermedad, no es necesario usar fármacos antivirales (→fig. XI.D.1-2).

No se recomienda realizar una prueba rutinaria de resistencia viral a los medicamentos (la prueba está disponible en laboratorios especializados). La persistencia o agudización de los síntomas de la gripe a pesar del tratamiento antiviral (>5 días) puede ser indicación para esta prueba. Durante un tratamiento prolongado con oseltamivir, sobre todo en enfermos con inmunodeficiencia, se puede desarrollar resistencia a este fármaco. 

3. Dosificación y esquemas de tratamiento

1) Oseltamivir: el tratamiento típico dura 5 días (dosificación →tabla XI.D.1-2). En los enfermos sin posibilidad de ingerir cápsulas, se puede preparar ad hoc una suspensión de uso oral del contenido de la cápsula, siguiendo las instrucciones del fabricante.

2) Zanamivir (inhalador de polvo seco): indicado a partir de 5 años de edad. Las dosis recomendadas (a partir de los datos obtenidos en estudios sobre la gripe típica no complicada) son 2 inhalaciones (2 x 5 mg) 2 x d durante 5 días. No se debe administrar el zanamivir por nebulización: contiene lactosa, que puede dificultar el funcionamiento del nebulizador.

4. Efectos adversos

1) oseltamivir: náuseas y vómitos (menos intensos cuando el fármaco se administra con la comida), síntomas neuropsiquiátricos temporales (autolesiones y/o delirio); puede comprometer la respuesta inmune a la vacunación contra la gripe; en pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina 10-30 ml/min) se debe reducir la dosis terapéutica a 75 mg 1 x d, y en la quimioprofilaxis a 75 mg cada 48 h

2) zanamivir: broncoespasmo. El fármaco está contraindicado en enfermos con enfermedades crónicas pulmonares (asma, EPOC) o cardíacas; no compromete la respuesta inmune a la vacunación contra la gripe con la vacuna "muerta"; no es necesario modificar la dosis estándar durante la terapia de 5 días en enfermos con insuficiencia renal, incluso grave.

Tratamiento en el hospital

El curso grave o progresivo de la gripe (véanse las definiciones más arriba) es la indicación para el tratamiento en hospital.

1. Evaluación inicial del paciente

1) Hay que monitorizar la saturación de oxígeno de la hemoglobina (SpO2) en cada paciente y, en caso de neumonía, mantener su valor >90 % y a 92-95 % en algunos pacientes (p. ej. embarazadas y niños), pudiendo ser necesaria la oxigenoterapia

2) En caso de disnea realizar una radiografía de tórax.

3) Se recomienda realizar (o repetir) técnicas diagnósticas para detectar el virus de la gripe (RT-PCR). En enfermos con insuficiencia respiratoria que requieren ventilación mecánica hay que examinar la muestra de la nariz y faringe, así como el aspirado traqueal. En caso de un resultado negativo en un paciente con alta probabilidad clínica de infección, se debe repetir la prueba cada 48-72 h.

4) Se debe monitorizar con frecuencia el estado del paciente ya que puede sufrir un rápido deterioro.

2. Tras el ingreso del enfermo, se debe iniciar lo antes posible el tratamiento empírico con oseltamivir (u otro medicamento antiviral de elección, si las indicaciones de la temporada se han modificado). Las observaciones indican que habitualmente, tras la aparición de complicaciones que motivan la hospitalización, hay que administrarlo >5 o ≥10 días (o hasta confirmar la falta de la replicación viral, sobre la base de la reducción de síntomas clínicos y/o del resultado de las pruebas víricas).

Si, pese al tratamiento con oseltamivir, los síntomas graves de la gripe persisten en pacientes con una infección confirmada, considerar zanamivir o peramivir iv. (preparado no registrado en Polonia, disponible por importación directa).

3. La neumonía (sobre todo grave) durante el curso de la gripe requiere, además del tratamiento antiviral con oseltamivir, la administración de antibioticoterapia empírica siguiendo las recomendaciones locales de manejo de la neumonía adquirida en la comunidad. La neumonía bacteriana en pacientes con gripe es causada más frecuentemente por neumococos y estafilococos (S. aureus), pero en cada caso es recomendable un diagnóstico bacteriológico. No se recomienda la administración profiláctica de antibióticos. Si la evaluación clínica y los resultados de las pruebas microbiológicas no demuestran una infección bacteriana, en pacientes con gripe confirmada hay que considerar la suspensión del antibiótico.

4. En casos indicados (p. ej. SDRA) realizar ventilación mecánica.

5. Glucocorticoides

Los glucocorticoides pueden reducir la mortalidad de los adultos por neumonía grave, pero no se recomienda su administración rutinaria para el tratamiento de la neumonía viral por el riesgo de efectos adversos (incluidas infecciones oportunistas). Se puede considerar administrar glucocorticoides en dosis bajas. El uso de glucocorticoides en enfermos con shock séptico que requieren la administración de fármacos vasopresores →cap. XI.L.

ComplicacionesArriba

1) Neumonía

a) primaria por gripe: no se observa remisión de los síntomas gripales como en la infección bacteriana secundaria; es la causa viral más frecuente de neumonía grave durante la temporada de la epidemia de gripe, puede cursar como el SDRA

b) bacteriana secundaria causada por S. pneumoniae, S. aureus o H. influenzae: se presenta cuando remiten los síntomas de gripe o en la fase de convalecencia (reaparición de fiebre y aumento de disnea, tos y decaimiento).

2) Faringitis estreptocócica.

3) Descompensación de una enfermedad crónica coexistente: p. ej. EPOC, asma, cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes mellitus, etc.

4) En pocas ocasiones: meningoencefalitis, encefalopatía, mielitis transversa, síndrome de Guillain-Barré, miositis (en casos extremos con mioglobinuria e insuficiencia renal), miocarditis, pericarditis, sepsis e insuficiencia multiorgánica.

5) En muy pocas ocasiones (normalmente en niños): síndrome de Reye, habitualmente relacionado con consumo de preparados con AAS.

Factores de riesgo de curso grave y complicaciones (entre otros, hospitalización y muerte):

1) ≥65 o <5 años de edad (especialmente hasta los 24 meses de edad)

2) embarazo (especialmente 2.º y 3.er trimestres) y las 2 primeras semanas del puerperio

3) obesidad mórbida (IMC ≥40)

4) algunas enfermedades crónicas (independientemente de la edad): pulmonar (p. ej. EPOC, asma), cardíaca (p. ej. cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca congestiva, pero no hipertensión arterial), renal, hepática, metabólica (también diabetes), sanguínea (también hemoglobinopatías), inmunodeficiencias (primarias, infección por VIH, terapia inmunosupresora), enfermedades neurológicas que alteran el funcionamiento del tracto respiratorio o la eliminación de las secreciones de las vías respiratorias (p. ej. trastornos cognitivos, lesiones traumáticas de la médula espinal, enfermedades que cursan con convulsiones, enfermedades neuromusculares).

Situaciones especialesArriba

Embarazo y lactancia

En embarazadas existe un elevado riesgo de complicaciones secundarias a la gripe; entre ellas, una desfavorable terminación del embarazo (aborto espontáneo, parto prematuro, peligro para la vida del feto). En caso de sospecha justificada o de confirmación de la gripe, se debe observar cuidadosamente a la paciente e, independientemente de la intensidad de los síntomas, iniciar el tratamiento antiviral incluso antes de recibir el resultado de las pruebas de laboratorio. El tratamiento analgésico y antipirético se debe limitar a la administración de paracetamol, puesto que el AAS y los AINE están contraindicados durante el embarazo. No existen datos suficientes sobre el uso de oseltamivir a dosis más altas que 75 mg cada 12 h durante el embarazo.

Las mujeres lactantes pueden continuar con la lactancia sin riesgo durante el tratamiento con oseltamivir y zanamivir. Sin embargo, deben respetar las normas de higiene: lavar las manos con frecuencia y llevar una mascarilla durante el contacto con el bebé.

PronósticoArriba

En los países desarrollados, la gripe es la enfermedad infecciosa más peligrosa durante la temporada de enfermedades (causa más hospitalizaciones y muertes que las demás enfermedades infecciosas juntas). Dependiendo de la temporada, la mortalidad debida a la gripe es de 0,1-0,5 % (1-5 personas de cada 1000 enfermos), y en personas de >65 años alcanza el 1 %. En la temporada 2009/2010 (hasta marzo), en Polonia se notificaron 180 muertes por la gripe H1N1pdm09 confirmada por laboratorio. La mortalidad en los enfermos con gripe pandémica que requirieron hospitalización y fueron tratados con fármacos antivirales alcanzó el 7 %, mientras que en las personas ingresadas en la unidad de cuidados intensivos osciló entre el 14-25 %. El índice de mortalidad de los enfermos que requieren hospitalización puede llegar a varias docenas de puntos porcentuales si no se emplea el tratamiento antiviral.

La mortalidad por gripe es mayor en embarazadas, adultos con enfermedades pulmonares crónicas, cardiopatía isquémica o diabetes, personas con obesidad mórbida y niños con enfermedades crónicas del sistema nervioso o trastornos de desarrollo (grupo de riesgo elevado). Sin embargo, el 20-30% de adultos y niños que requirieron hospitalización o murieron, se encontraban perfectamente sanos antes de padecer la gripe H1N1pdm09.

El riesgo de hospitalización en la unidad de cuidados intensivos es 10 veces mayor en embarazadas, 6 veces mayor en personas muy obesas y 3 veces mayor en pacientes con enfermedad pulmonar crónica (p. ej. asma o EPOC).

PrevenciónArriba

Métodos específicos

1. Vacunación preventiva →cap. XI.M.2.1.1; principal método de prevención. La vacuna contra la gripe no brinda una protección al 100 % (la eficacia depende de la temporada y el estado de salud de la persona vacunada), por lo que no exime de la necesidad de seguir las normas de higiene enumeradas más adelante. Las vacunaciones cíclicas anuales de las personas mayores (≥65 años) pueden mejorar el curso de la gripe y prevenir la hospitalización y las muertes, sobre todo entre las personas vacunadas en la presente y la anterior temporada de la gripe.

2. Profilaxis farmacológica: se utiliza oseltamivir o zanamivir, lo más rápidamente después de la aparición de las manifestaciones de gripe; recomendada en grupos de alto riesgo después del contacto cercano con un enfermo. Los medicamentos homeopáticos (p. ej. Oscillococcinum) y la vitamina C son ineficaces.

Métodos no específicos

1. Aislamiento de los enfermos:  durante 7 días desde la aparición de los síntomas o —si duran más tiempo— 24 h desde la desaparición de la fiebre y otros síntomas agudos del tracto respiratorio. Durante este período el enfermo con gripe no complicada debería permanecer en casa y limitar sus contactos a lo estrictamente necesario. En caso de pacientes inmunodeprimidos se necesita un aislamiento más largo.

2. Medidas de protección personal

1) Higiene de manos: en la temporada de la gripe (→fig. XI.D.1-1), y sobre todo en caso de contacto cercano con un enfermo de gripe (p. ej. en la casa, el trabajo, el hospital o el centro de salud). Es necesario un frecuente (10 x d) lavado de manos con agua y jabón (óptimamente con un producto a base de alcohol): después de cada contacto con el enfermo, después del uso del baño, antes de comer o de tocarse los labios y la nariz, al regresar a casa, después de la limpieza de la nariz o después de cubrir los labios durante el estornudo o la tos. Las manos se deben lavar con agua y jabón durante 20 s y secar después con una toalla de un solo uso. Se debe usar un producto a base de alcohol frotándose las manos hasta que se sequen. El cumplimiento con las normas de higiene de manos también por parte del enfermo disminuye el riesgo de transmisión del virus a otras personas de su alrededor (p. ej. debido a la infección de picaportes u otros objetos con las manos).

2) Mascarilla facial (p. ej. quirúrgica, de uso odontológico) durante el contacto cercano con el enfermo (hasta 1,5-2 m): el uso permanente de mascarilla en un espacio común (p. ej. casa, hospital o centro de salud) disminuye el riesgo de infección. El paciente también debería llevar una mascarilla para reducir el riesgo de contagio. En caso de infección de una de las personas que comparten el hogar, el uso de mascarilla en casa y la higiene de las manos por los demás convivientes durante 7 días pueden reducir el riesgo de su infección y contracción de la gripe hasta en >50 %, si dichas medidas se emplean lo más rápido posible (máximo 36 h desde la aparición de la enfermedad). Se deben cambiar las mascarillas a menudo (después de cada contacto con el enfermo) y luego desecharse. Sin embargo, no se recomienda el uso de mascarillas faciales a personas asintomáticas como medida profiláctica.

Durante los procedimientos médicos que generan secreciones en forma de aerosol (p. ej. broncoscopia, aspiración de secreciones de las vías respiratorias, etc.) se deben usar las mascarillas con filtro N95 (o de clase parecida) y también gafas de protección, bata y guantes.

3) Otras normas de higiene durante la temporada epidémica de la gripe; hay que: cubrir los labios con un pañuelo de un solo uso durante la tos y el estornudo y, después, desecharlo y lavarse bien las manos (si no se dispone de pañuelo, se recomienda cubrir los labios y la nariz con el antebrazo, no con la mano); evitar el contacto cara-cara con otras personas; evitar lugares con hacinamiento; evitar tocarse la boca, la nariz y los ojos con las manos no lavadas; ventilar con frecuencia las habitaciones.

3. Notificación obligatoria: sí; solo en casos confirmados por una prueba vírica.

Tabla XI.D.1-1. Resumen de las reglas de actuación en enfermos de gripe

Procedimiento	Estrategias
Diagnóstico	RT-PCR es el método diagnóstico más rápido y de mayor sensibilidad. La precisión de las pruebas rápidas (RIDT) es variable y el resultado negativo no descarta la infección por el virus de la gripe. Por esta razón, la decisión sobre el inicio del tratamiento se debe tomar sobre la base del cuadro clínico, considerando el contexto de la actividad del virus de la gripe en una zona concreta (→fig. XI.D.1-1).
Antibióticos	El tratamiento empírico en caso de neumonía es igual que en la neumonía adquirida en la comunidad, según las recomendaciones actuales, hasta obtener los resultados de las pruebas microbiológicas (p. ej. durante 2-3 días); luego es posible modificar el tratamiento según la susceptibilidad del patógeno.
Tratamiento antiviral	En caso de indicaciones, se recomienda iniciar lo antes posible el tratamiento con oseltamivir o zanamivir. Si el desarrollo de la enfermedad es grave, se debe considerar un tratamiento prolongado con oseltamivir (≥10 días). Se han observado ocasionalmente resistencias a oseltamivir; debe existir sospecha cuando no hay respuesta al tratamiento.
Glucocorticoides	No se recomienda el uso rutinario de glucocorticoides en enfermos de neumonía gripal primaria. Se puede considerar aplicarles glucocorticoides a dosis bajas, así como en enfermos con shock séptico que requieren vasopresores.
Control de infecciones	Precauciones habituales y precauciones de gotas de secreciones de las vías respiratorias. Durante los procedimientos que generan secreciones en forma de aerosol se deben usar mascarillas de protección (N95, FFP2 o de la misma clase), protección ocular, batas, guantes. Es necesario asegurar la ventilación adecuada de los espacios (natural o mecánica).
AINE, fármacos antipiréticos	Paracetamol VO o VR Se debe evitar el uso de salicilatos (AAS) en personas <18 años, debido al riesgo del síndrome de Reye.
Oxigenoterapia	Se debe monitorizar la SpO2 y mantener su valor >90 % (92-95 % en embarazadas) a través de las cánulas nasales o mascarillas faciales. En el curso grave de la enfermedad puede ser necesario un alto flujo de oxígeno (10 l/min).
Actuación en embarazadas y mujeres lactantes	Se debe iniciar cuanto antes la terapia con oseltamivir. No existen datos relativos a la seguridad de uso de fármacos antivirales a dosis superiores a las estándares. Es necesario asegurarse de que los fármacos antimicrobianos que previenen infecciones secundarias son seguros para este grupo de enfermos. Se deben evitar los AINE. Es necesario mantener el valor de la SpO2 en el rango 92-95 %. No es necesario suspender la lactancia durante la enfermedad y la terapia antiviral (la mujer debe cumplir con las normas de higiene: lavar las manos con frecuencia, utilizar mascarilla desechable durante el contacto con el niño).
AINE — antinflamatorio no esteroideo, SpO2 — saturación de oxígeno

Tabla XI.D.1-2. Dosificación de oseltamivir recomendada en distintas categorías de edad y según la masa corporal

Edad o masa corporal	Dosis de oseltamivir	Dosis preventiva
0-1 mesa	2 mg/kg 2 × d	2 mg/kg 1 × d
1-3 mesesa	2,5 mg/kg 2 × d	2,5 mg/kg 1 × d
3-12 meses	3 mg/kg 2 × d	3 mg/kg 1 × d
≤15 kg	30 mg VO 2 × d	30 mg VO 1 × d
15-23 kg	45 mg VO 2 × d	45 mg VO 1 × d
24-40 kg	60 mg VO 2 × d	60 mg VO 1 × d
>40 kg o >12 años	75 mg VO 2 × d	75 mg VO 1 × d
a Uso no recomendado salvo casos particulares.