Infección por virus del papiloma humano (VPH)

ETIOLOGÍA Y PATOGENIAArriba

1. Agente etiológico: el virus del papiloma humano, llamado también papilomavirus humano (human papillomavirus, HPV) es un virus de ADN sin envoltura. Existen más de 100 tipos de VPH.

2. Patomecanismo: El VPH infecta las células basales y células epiteliales escamosas. Si la intensidad de replicación es baja, la infección permanece latente. La replicación se intensifica durante la maduración y diferenciación de las células infectadas. Las células se transforman y aparecen manifestaciones clínicas de la infección por VPH en forma de lesiones exofíticas. Las deficiencias de la inmunidad celular favorecen la proliferación del VPH, dificultan la erradicación espontánea de la infección y causan resistencia al tratamiento y recidiva de las lesiones.

Los distintos tipos de VPH demuestran predilección por determinadas partes del cuerpo, por lo que las lesiones por VPH se dividen en

1) cutáneas: se presentan por fuera de los órganos genitales externos

2) localizadas alrededor de los órganos genitales externos y el ano y en las mucosas (orofaríngea o de la laringe).

Algunos tipos de VPH (>70 % de las neoplasias asociadas a la infección por VPH son causadas por los tipos 16 y 18) tienen la capacidad de integrarse con el ADN humano y son responsables de la transformación neoplásica de las células infectadas. Se ha demostrado una relación entre la infección por VPH y el desarrollo de neoplasias de pene, vulva, vagina, ano, cérvix, y también con neoplasias de cabeza y cuello (carcinomas de células escamosas de cavidad bucal, faringe, laringe y senos paranasales). Se sospecha que el VPH también participa en la etiopatogenia del carcinoma de células escamosas de esófago y de pulmón.

3. Reservorio y vías de transmisión: el reservorio son los seres humanos. La infección se produce por contacto sexual, contacto directo con las lesiones cutáneas o de las mucosas, o por vía vertical durante el parto (bajo riesgo de infección).

4. Período de incubación y de transmisión: el período de incubación puede ser desde varias semanas hasta 6-8 meses.

CUADRO CLÍNICOArriba

La infección por VPH puede ser asintomática, poco sintomática o clínicamente manifiesta. Las lesiones del área infectada suelen crecer lentamente (más rápidamente en personas inmunodeprimidas). En aprox. 90 % de los casos se produce una recuperación espontánea.

1. Síntomas: puede aparecer prurito y, dependiendo de la localización de las lesiones, trastornos de la micción o la defecación, dispareunia o ronquera.

2. Signos: las verrugas que se localizan en las manos y las plantas de los pies son nódulos exofíticos de superficie irregular, de pocos milímetros y generalmente indoloras. En los pies, si confluyen, pueden causar dolor al caminar.

Las verrugas genitales están localizadas habitualmente en el área de los órganos genitales externos (vulva, pene, zona perianal) y tienen forma de pequeños nódulos rosados en forma de coliflor, elevados o planos. Su superficie puede ser lisa o queratósica.

Las lesiones de la mucosa bucal pueden ser menores, con morfología aspecto de verrugas, y a veces son planas y blanquecinas.

Los cambios displásicos del cuello uterino se diagnostican en un examen ginecológico o una prueba de Papanicoláu de tamizaje. A veces se notan poco, son planas y difíciles de distinguir de una mucosa normal.

Los cambios neoplásicos suelen producirse rápidamente y extenderse, y las lesiones sangran más fácilmente. Una de las neoplasias características de la infección por VPH es el carcinoma verrucoso en forma de condilomas gigantes (tumor de Buschke-Löwenstein), habitualmente ubicado en la zona de los órganos genitales externos.

Una forma especial de infección crónica extensa por VPH es la epidermodisplasia verruciforme (displasia de Lewandowsky-Lutz), que se determina genéticamente.

DIAGNÓSTICOArriba

El diagnóstico se realiza a partir del cuadro clínico. En caso de sospecha de lesión neoplásica se realizan pruebas citológicas y anatomopatológicas. El VPH no se puede cultivar ni se pueden infectar animales con él.

En mujeres es necesario realizar pruebas de Papanicoláu periódicas y, si se detectan anomalías en la imagen microscópica (displasia intraepitelial de grado bajo o alto), una colposcopia. En personas con verrugas en la zona anal, es necesario realizar periódicamente una anoscopia.

En los enfermos infectados por VPH está indicado realizar pruebas de detección de otras infecciones de transmisión sexual: sífilis, infección por VIH, VHB y VHC, además de clamidiosis y gonorrea.

Diagnóstico diferencial

1) infecciones: molusco contagioso, sífilis, herpes genital, chancro blando (chancroide), pitiriasis versicolor

2) enfermedades no infecciosas: carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, liquen plano, hemorroides.

TRATAMIENTOArriba

No existen medicamentos activos contra el VPH.

Se emplea tratamiento local de las lesiones

1) invasivo: escisión quirúrgica, crioterapia, electrocoagulación, terapia con láser

2) conservador: consiste en la aplicación tópica de

a) inmunomoduladores (interferón α, imiquimod)

b) fármacos antiproliferativos (podofilotoxina, 5-fluorouracilo)

c) queratolíticos (ácido salicílico, ácido tricloroacético, ácido dicloroacético)

d) sinecatequina (fármaco con un mecanismo de acción complejo).

Los fármacos de uso tópico están contraindicados en las lesiones displásicas o neoplásicas. No se debe aplicar podofilotoxina, 5-fluorouracilo ni interferón en embarazadas.

COMPLICACIONESArriba

1) transformación neoplásica

2) sobreinfecciones bacterianas

3) sangrados por daño de una lesión exofítica

4) dificultades para orinar o defecar causadas por un obstáculo mecánico (p. ej. verrugas dentro de la uretra o en la zona del ano)

5) dificultades para tragar y respirar por la afectación de la garganta o la laringe.

PRONÓSTICOArriba

El pronóstico de lesiones no neoplásicas en personas inmunocompetentes es bueno, mientras que el de las neoplasias malignas asociadas al VPH depende de la gravedad en el momento del diagnóstico y de las posibilidades de tratamiento.

PREVENCIÓNArriba

Métodos específicos

Vacuna preventiva →cap. XI.M.2.1.6.

Métodos no específicos

1. Educación relativa a la reducción del riesgo de infecciones de transmisión sexual. Se debe informar a los enfermos infectados por VPH sobre el riesgo de transmitir la infección a las parejas sexuales y de desarrollo de neoplasias malignas, además de la posible necesidad de realizar exámenes periódicos adecuados (prueba de Papanicoláu, colposcopia, anoscopia).

2. Aislamiento de los enfermos: emplear métodos de aislamiento de contacto (guantes) e higiene de las manos. En caso de un tratamiento invasivo durante el que se puedan producir aerosoles es recomendable utilizar protectores faciales (p. ej. pantalla facial).

3. Notificación obligatoria: no.