Mononucleosis infecciosa

Etiología y patogeniaArriba

1. Agente etiológico: en un 90 % de los casos de mononucleosis típica el agente etiológico es el virus de Epstein-Barr (VEB [Human herpesvirus 4, familia Herpesviridae]), que penetra en las células del epitelio de la faringe, infecta los linfocitos B y luego se disemina por todo el organismo (con una transformación de los linfocitos B en células plasmáticas inmortales). Se produce una estimulación de la producción policlonal de gammaglobulinas, que se detectan como anticuerpos heterófilos inespecíficos, y los linfocitos B activados estimulan la proliferación de los linfocitos T (este fenómeno es responsable del aumento de volumen de los ganglios linfáticos, amígdalas, bazo e hígado). El VEB, desde la infección primaria, permanece en fase latente en los linfocitos B y en las células del epitelio de la mucosa oral del organismo. Su reactivación puede llevar a una linfoproliferación monoclonal no controlada.

2. Reservorio y vías de transmisión: los seres humanos son el único reservorio. Las personas enfermas o infectadas son la fuente de la infección (el virus está presente en la saliva. Después de la infección primaria se excreta de manera episódica durante toda la vida). La infección se transmite por el contacto con la saliva (es necesario un contacto personal, p. ej. un beso) y por los objetos contaminados con ella (más frecuentemente por compartir la comida, beber del mismo vaso o de la misma botella o utilizar el mismo cepillo de dientes; los niños más pequeños pueden infectarse a través de los juguetes infectados con la saliva). La transmisión de la infección es posible también por transfusión de sangre, trasplante de células hematopoyéticas o de órganos sólidos.

3. Período de incubación y de transmisión: el período de incubación es de 30-50 días. La transmisibilidad es baja (es necesario el contacto directo con la saliva del infectado) y se mantiene durante 6 meses, en algunos casos hasta 1,5 años.

Cuadro clínicoArriba

La infección frecuentemente es asintomática o se manifiesta con síntomas inespecíficos (especialmente en neonatos, niños pequeños y ancianos).

1. Síntomas prodrómicos: síntomas pseudogripales (1-2 semanas), que se desarrollan gradualmente.

2. Faringoamigdalitis: dolor intenso de garganta, dificultades para la deglución, fiebre de hasta 40 °C (habitualmente remite después de 1-2 semanas y en casos excepcionales se puede mantener hasta 4-5 semanas) y aumento de volumen de las amígdalas, que desarrollan una cubierta exudativa característica (→fig. XI.D.9-1), faringe enrojecida (el cuadro se asemeja a la amigdalitis estreptocócica), frecuentemente petequias en el paladar, mal olor del aliento. Además, puede haber edema palpebral, edema de la base de la nariz y de las cejas (más frecuente en niños).

3. Aumento de volumen de los ganglios linfáticos y del bazo: los ganglios llegan a tener un tamaño importante, hasta >3 cm, son elásticos, movibles respecto a su base, sensibles y no forman paquetes ganglionares. Frecuentemente hay también edema del tejido periganglionar. La linfadenopatía es el síntoma más persistente (incluso 6 meses después de la fase aguda de la infección). En niños la linfadenopatía habitualmente es generalizada. En adolescentes y adultos afecta más frecuentemente a los ganglios cervicales posteriores, cervicales anteriores y submaxilares, y más raramente se produce una linfadenopatía generalizada con afectación de ganglios axilares e inguinales. La esplenomegalia aparece en la 2.a-3.a semana en un 50 % de los pacientes y remite después de 7-10 días.

4. Hepatitis: (20-90 % de los casos) habitualmente sin ictericia, puede cursar con hepatomegalia (10-15 %) y se mantiene hasta 4 semanas.

5. Exantema: macular y/o papular (en un 5 % de los pacientes). Puede aparecer eritema multiforme, eritema nudoso o síndrome de Gianotti-Crosti (erupción monomórfica no pruriginosa caracterizada por pápulas no confluentes que varían de tono rosado a rojo oscuro, y se localizan de manera simétrica en cara, glúteos y regiones extensoras de las extremidades. Se mantiene durante algunas semanas y se manifiesta en niños de hasta 15 años, rara vez en mayores de 20 años). Después de administrar ampicilina (un 80-90 % de los casos), amoxicilina (~30 % de los tratados) u otros antibióticos (p. ej. cefalosporinas y muy raramente macrólidos) se manifiesta un exantema maculopapular parecido al del sarampión, con prurito. Aparece 7-10 días después de la primera dosis del antibiótico, probablemente causado por complejos inmunes. Afecta a la piel y a las mucosas (en pocas ocasiones se produce el síndrome de Stevens-Johnson o ulceraciones de los órganos genitales).

6. Otros síntomas inespecíficos: cefalea (típicamente retroorbitaria), dolor abdominal, náuseas y vómitos. En la fase de recuperación hay decaimiento, malestar general, astenia, sensación de agotamiento, dificultad de concentración. En algunas ocasiones se produce el llamado síndrome de fatiga crónica (puede durar hasta >6 meses).

7. Síndrome linfoproliferativo: aparece en las personas inmunodeprimidas (especialmente en pacientes con SIDA y en receptores de trasplantes). Los síntomas son aumento de volumen de los ganglios linfáticos y de otros órganos linfáticos, hasta la neumonía intersticial linfocítica y linfomas.

8. Infección crónica activa por VEB (chronic active EBV, CAEBV): forma rara relacionada con la infección y proliferación de los linfocitos T o de células NK en personas inmunodeprimidas (sobre todo en la región asiática). Hay una gran variedad de síntomas que se mantienen >6 meses desde la infección primaria: fiebre (sobre todo en la infección de los linfocitos T), linfadenopatía, hepatomegalia, esplenomegalia, hepatitis, pancitopenia, neumonía intersticial, coroiditis, hidroa vacciniforme o reacción excesiva a las picaduras de mosquitos (infección de las células NK).

DiagnósticoArriba

El cuadro clínico de la mononucleosis infecciosa clásica (más común en niños y adolescentes) es característico. En adultos la infección por VEB frecuentemente no adopta la forma típica. Hay que sospecharla en caso de faringitis prolongada con exudación en las amígdalas, sin respuesta al tratamiento estándar y acompañada de esplenomegalia y reacción ganglionar. La alteración característica del hemograma es muy útil (→más adelante).

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico

1) Pruebas serológicas: se realizan sobre todo para diagnosticar los casos de curso clínico atípico. El panel de anticuerpos completo permite determinar la fase de la infección (→tabla XI.D.9-1).

a) Anticuerpos específicos contra el VEB (aparecen en la 2.a semana de la infección): mayor sensibilidad y especificidad (ELISA)

– Contra el antígeno de la cápside (viral capsid antigen): IgM anti-VCA: son de aparición más temprana. Hasta en el 95 % de los casos en la infección reciente. Su título aumenta rápidamente durante unos días desde el comienzo de la fase aguda de la infección. Desaparecen en el transcurso de 2-3 meses. Las IgG anti-VCA que aparecen pocos días después de la infección por VEB, indican en la práctica antecedentes de una infección (no son útiles para detectar infección aguda) y se mantienen durante toda la vida.

– Contra el antígeno temprano (early antigen; anti-EA): aparecen en la fase aguda de la infección, habitualmente son indetectables tras 3-6 meses (pueden detectarse varios años tras la infección en ~20 % de los infectados).

– Contra el antígeno nuclear (EBV nuclear antigen; anti-EBNA): se generan más tarde, después de unas semanas (3-6) o incluso meses después de la fase aguda de infección. Indican una infección pasada; se mantienen durante toda la vida.

b) Anticuerpos heterófilos no específicos (sobre todo IgM; reacción de Paul-Bunnell-Davidsohn, pruebas rápidas de aglutinación): útiles cuando las pruebas de detección específicas no están disponibles. Aparecen al final de la 2.ª semana de la infección (en un 80-90 % de los enfermos adultos) y se mantienen durante ≥3-6 meses. En el caso de un resultado positivo con un curso clínico típico, generalmente no es necesario realizar diagnóstico posterior (sensibilidad de ~75 %, especificidad de ~90 %). En enfermos de <12 años los anticuerpos heterófilos pueden no aparecer, por lo que en estos casos es necesario realizar pruebas de anticuerpos específicos.

c) Título alto en la infección CAEBV.

2) Detección del ADN del VEB (PCR; material: suero, sangre [linfocitos], tejidos): útil en enfermos inmunodeprimidos (falta de anticuerpos específicos) para demostrar la infección por el VEB en neoplasias, incluyendo las linfoproliferativas, y para confirmar el diagnóstico de CAEBV.

2. Otros: alteraciones inespecíficas en el hemograma. En el 98 % de los casos leucocitosis moderada (hasta 20 000/μl) con un alto porcentaje de linfocitos (>50 %); o >10 % (o 1000/μl) de linfocitos atípicos en el frotis (cromatina no compactada y núcleos de localización excéntrica).

Diagnóstico diferencial

Citomegalia (cuadro clínico muy similar), faringitis estreptocócica (estreptococos β-hemolíticos del grupo A), difteria, infección por virus del herpes simple, síndrome retroviral agudo (VIH), rubéola, hepatitis vírica, leucemia aguda, reacciones alérgicas a fármacos (especialmente a fenitoína y sulfonamidas) y toxoplasmosis.

TratamientoArriba

Tratamiento antiviral

Los fármacos antivirales no son recomendables. Solo en síndromes linfoproliferativos se puede considerar el uso de ganciclovir o aciclovir (no se ha evaluado su eficacia en ensayos clínicos adecuados).

Tratamiento sintomático

1. Recomendaciones generales: reposo. En caso de esplenomegalia hay que evitar lesiones y el esfuerzo físico excesivo. Una esplenomegalia importante puede requerir observación hospitalaria.

2. Tratamiento farmacológico: en una infección sin complicaciones no suele ser necesario.

1) Fármacos antitérmicos y analgésicos en caso de necesidad (paracetamol, AINE)

2) Glucocorticoides (prednisona, 1 mg/kg, máx. 60 mg durante 4-7 días, después reducir gradualmente la dosis): en caso de obstrucción progresiva de las vías respiratorias superiores debida al edema del tejido linfoide de la faringe (amígdalas), en pacientes con anemia o con trombocitopenia autoinmune; o en caso de reacción alérgica (exantema intenso con afectación de las mucosas) después de administrar penicilinas semisintéticas.

3) Restablecimiento inmunológico (en caso de inmunodeficiencias secundarias): reducción de la dosis de fármacos inmunosupresores.

ComplicacionesArriba

Son poco frecuentes, pero pueden tener un curso grave:

1) infecciones bacterianas secundarias (de faringe, pulmones): no administrar penicilinas semisintéticas como tratamiento

2) tracto respiratorio: obstrucción de las vías respiratorias (por los ganglios linfáticos aumentados), infiltraciones en el tejido pulmonar, epiglotitis

3) hematológicas: anemia, trombocitopenia, granulocitopenia (poco frecuente), síndrome hemofagocítico

4) SNC: parálisis de los nervios craneales (más frecuentemente del VII), meningitis y encefalitis linfocitarias, mielitis transversa, convulsiones, síndrome de Guillain-Barré, psicosis

5) corazón: miocarditis, pericarditis, bloqueo auriculoventricular de primer grado, constricción de las arterias coronarias

6) ruptura de bazo, principalmente subcapsular (0,5 % de los casos): durante la 2.a y 3.a semana de la enfermedad, precedida por un dolor abdominal intenso; puede requerir intervención quirúrgica

7) neoplasias malignas: complicación tardía; asociación de la infección por VEB con el linfoma de Hodgkin, linfoma de Burkitt, leucemia de células NK, linfoma extraganglionar de células T/NK de tipo nasal, síndromes linfoproliferativos asociados a inmunodepresión y cáncer de nasofaringe.

PronósticoArriba

En la mayoría de los casos el pronóstico es bueno: la enfermedad remite espontáneamente. Las complicaciones esporádicas de carácter hematológico (síndrome linfoproliferativo) y neurológico (encefalitis, mielitis, síndrome de Guillain-Barré) tienen mal pronóstico. Las muertes pueden producirse como consecuencia de complicaciones como ruptura de bazo, infecciones bacterianas secundarias o miocarditis.

PrevenciónArriba

Métodos específicos

Vacunación preventiva: no hay.

Métodos no específicos

1. Aislamiento de enfermos: un paciente con mononucleosis no debe compartir sala con personas susceptibles a esta infección (se refiere sobre todo a las personas inmunodeprimidas). El personal médico susceptible a la infección debe utilizar las medidas de protección personal contra las infecciones por gotitas (mascarillas). Las personas que han tenido recientemente una infección confirmada por VEB o han padecido una enfermedad similar a la mononucleosis infecciosa no deberían donar sangre ni órganos para trasplantes.

2. Notificación obligatoria: no.