Sarampión

Etiología y patogeniaArriba

1. Agente etiológico: el virus del sarampión; penetra en el epitelio de las vías respiratorias superiores y de las conjuntivas, para multiplicarse inicialmente en los ganglios linfáticos locales y el tejido linfático, y penetrar posteriormente en la sangre, causando viremia e infectando las células del sistema linfático y del epitelio de las vías respiratorias.

2. Reservorio y vías de diseminación: los seres humanos son el único reservorio. La infección se transmite por gotitas y por el contacto con las secreciones del enfermo (p. ej. de las vías respiratorias).

3. Período de incubación y de transmisibilidad: el período de incubación hasta la aparición de los síntomas prodrómicos es de 10 días de promedio (8-12 días) y hasta la aparición del exantema es de 14 días de promedio (7-18 días). El sarampión se caracteriza por una gran transmisibilidad: el riesgo de infección en personas susceptibles después del contacto con un enfermo es muy alto. El enfermo transmite la infección a otras personas desde el momento de la aparición de los síntomas prodrómicos hasta 3-4 días después de la presentación del exantema. El virus se mantiene en al aire o en las superficies contaminadas hasta 2 h.

Cuadro clínicoArriba

La infección casi siempre se manifiesta con síntomas clínicos. Sucesivamente aparecen:

1) Síntomas prodrómicos (duran unos días):

a) fiebre alta, incluso hasta 40 °C (1-7 días)

b) tos seca (puede persistir 1-2 semanas)

c) congestión nasal aguda

d) conjuntivitis (fotofobia): puede llegar a ser muy intensa (especialmente en adultos), asociada a edema palpebral; remite con la bajada de la fiebre.

2) Manchas de Koplik (→fig. XI.D.3-1): numerosas pápulas blanco-grisáceas en la mucosa oral en la zona de las mejillas, cerca de los dientes premolares; aparecen 1-2 días antes de la aparición del exantema y normalmente duran hasta 48 h. Es un signo patognomónico, pero su ausencia no excluye el diagnóstico de sarampión.

3) Período de exantema (exantema maculopapular): máculas y pápulas de color rojo oscuro hasta violeta y de 0,1-1 cm de diámetro, que aparecen durante 2-4 días; frecuentemente se inicia desde la cabeza (zona frontal, debajo de la línea del cabello, detrás de los pabellones auriculares, sin aparecer en la piel pilosa), y luego se extiende gradualmente hacia el tronco y las extremidades; las erupciones suelen fusionarse (→fig. XI.D.3-2). El exantema empalidece y desaparece después de 3-7 días, en el mismo orden en el que apareció, dejando unas manchas parduscas y una descamación fina de la epidermis (→fig. XI.D.3-2C).

4) Otros síntomas (menos frecuentes): anorexia, diarrea, linfadenopatía generalizada.

DiagnósticoArriba

El cuadro clínico hace sospechar de la enfermedad; sin embargo, el diagnóstico debe confirmarse a través de las pruebas de laboratorio (serología, aislamiento del virus). Ante una sospecha de sarampión, el médico está obligado a notificar el centro de salud pública, realizar pruebas serológicas para el diagnóstico de sarampión (a costa del centro de salud) y congelar las muestras de orina para las pruebas víricas.

En las personas que tuvieron contacto con un enfermo con sarampión confirmado por laboratorio se puede diagnosticar esta enfermedad sobre la base de un cuadro clínico típico.

Exploraciones complementarias

Indicadas en cada caso de sospecha de sarampión. Hay que preservar el material biológico para las pruebas víricas y moleculares.

Identificación del agente etiológico

1) Pruebas serológicas (ELISA): presencia de anticuerpos IgM específicos contra el virus de sarampión en el suero de una persona no vacunada en los últimos 2-3 meses. Aparecen 2-3 días después de la manifestación del exantema y desaparecen después de 4-5 semanas. Las muestras clínicas (sangre) se deben recoger >7 días después de la manifestación del exantema (cuando se presenta la concentración más elevada de los IgM específicos). Si se tomó la muestra antes y el resultado fue negativo, hay que repetir la prueba. Cuando la detección de IgM no es posible, la confirmación del diagnóstico se puede realizar al detectar un aumento en cuatro veces de los anticuerpos específicos IgG en el suero durante un período de 4 semanas (en la fase aguda de la enfermedad y la convalecencia).

2) Aislamiento del virus diferente al virus de la vacuna (cultivo): las muestras clínicas (hisopado faríngeo, orina, muestra de sangre en tubo con heparina), que idealmente han de tomarse 1-4 días desde la manifestación del exantema, deben conservarse en el congelador y enviarse al Instituto Nacional de la Higiene en Varsovia.

3) Aislamiento del ARN del virus (PCR).

Si el virus afecta el SNC, es recomendable realizar examen de LCR: detección de material genético del virus (PCR) o de producción intratecal de IgG específicos.

Diagnóstico diferencial

Otras enfermedades con exantemas generalizados son:

1) infecciones: escarlatina, rubéola, infecciones por enterovirus, adenovirus, parvovirus B19, VEB (especialmente después de tomar ampicilina y amoxicilina), micoplasma

2) enfermedades no infecciosas: erupciones alérgicas, erupciones inducidas por fármacos.

TratamientoArriba

El tratamiento es exclusivamente sintomático y comprende el uso de antipiréticos, reposo, oscurecimiento de habitación (fotofobia), hidratación adecuada y nutrición del enfermo. Los suplementos con vitamina A tienen un efecto beneficioso en niños desnutridos. En complicaciones bacterianas se usa antibioticoterapia. Se puede considerar el uso de ribavirina en casos graves relacionados con la infección por virus (no en las complicaciones bacterianas).

ComplicacionesArriba

El riesgo mayor de complicaciones se observa en lactantes y adultos (especialmente desnutridos y con inmunodeficiencia celular).

1) Otitis media (7-9 %), neumonía (1-6 %, alta mortalidad), encefalitis (0,1 %, mortalidad 15 %, en un 25 % secuelas neurológicas permanentes), miocarditis, convulsiones (0,5 %), ceguera (neuritis retrobulbar).

2) Infecciones bacterianas secundarias y agudización de los síntomas de la tuberculosis latente (el sarampión causa una inmunosupresión transitoria importante): muchas veces de curso grave pudiendo provocar el fallecimiento; la persistencia de la fiebre durante más de unos días o su reaparición indica complicaciones.

3) Fallecimiento en 0,1-1/1 000 de los casos de enfermedad (pero la mortalidad puede ser incluso de un 20-30 % en lactantes de los países en vías de desarrollo).

4) Neurológicas

a) Encefalitis aguda, generalmente encefalomielitis aguda diseminada (EAD): en 1/1000 de los casos de enfermedad. Habitualmente se presenta unos días después de la aparición del exantema (1-14 días); curso agudo monofásico; el LCR muestra una pleocitosis linfocitaria; secuelas permanentes del neurodesarrollo en ~25 % de los enfermos; el pronóstico es peor que en EAD de distinta etiología (~15 % de los casos de desarrollo progresivo que desemboca en un desenlace fatal).

b) Panencefalitis esclerosante subaguda (PEES): 1-4/100 000 de los casos de enfermedad, pero más frecuente en casos de sarampión en niños <2 años (1/8000); trastorno neurodegenerativo progresivo que leva a la muerte; se desarrolla habitualmente varios años o más de una década después del sarampión (mediana de 7 años).

c) En personas inmunodeprimidas (con neoplasias del tejido linfático, infectadas por VIH, después de un trasplante de órgano) puede presentarse encefalitis sarampionosa de cuerpos de inclusión (measles inclusion-body encephalitis, MIBE); el curso de la enfermedad es crónico (varias semanas) y el pronóstico es malo.

PronósticoArriba

Habitualmente es una enfermedad de curso benigno o moderado. Una vez contraída, la inmunidad será permanente. Su curso es especialmente grave y con alto riesgo de complicaciones en niños pequeños y desnutridos (sobre todo con deficiencia de vitamina A) o en pacientes inmunodeprimidos. La mortalidad es poco frecuente, y mayormente se asocia con las complicaciones (especialmente en las personas desnutridas y con inmunodeficiencia celular: panencefalitis esclerosante subaguda, neumonía de células gigantes).

PrevenciónArriba

Métodos específicos

1. Vacunación preventiva →cap. XI.M.2.1.4; principal método de prevención.

2. Inmunoprofilaxis pasiva →cap. XI.M.2.1.4; inmunoglobulina en casos excepcionales, en personas susceptibles después del contacto con un enfermo.

Métodos inespecíficos

1. Aislamiento de enfermos: durante 4 días desde la manifestación del exantema (en caso de pacientes inmunodeprimidos durante todo el período de la enfermedad) y en personas susceptibles (no vacunadas) que han tenido contacto con el enfermo durante todo el período de la incubación. En caso de complicaciones por el sarampión, el enfermo ya no transmite la infección y no necesita ser aislado.

2. Notificación obligatoria: en cada caso de sospecha de la enfermedad.