Infección por el virus del herpes simple

Etiología y patogeniaArriba

1. Agente etiológico: virus del herpes simple (Herpes simplex) tipo 1 (VHS-1) o tipo 2 (VHS-2). El virus, después de penetrar a través de las mucosas o de la piel lesionada, se replica y causa viremia (así actúa la infección primaria en personas seronegativas, suele tener un curso más grave), luego se disemina a través de los axones a los cuerpos de las neuronas sensoriales en los ganglios nerviosos (el VHS-1 más frecuentemente al ganglio del trigémino, el VHS-2 más frecuentemente a los ganglios espinales S2-S5), donde luego permanece en forma latente. En condiciones favorables el virus se reactiva (herpes recurrente) bajo la influencia de factores externos (estrés, enfriamiento, menstruación, debilitamiento del organismo, desnutrición, enfermedad bacteriana, exposición a la luz solar intensa [radiación UV]). Menos frecuentemente se activa de manera espontánea.  Existen pruebas de que el sistema nervioso autónomo desempeña un papel importante en la patogenia de la infección por el virus del herpes simple y sus recurrencias. Las neuronas autonómicas demuestran mayor reactividad a las hormonas suprarrenales (adrenalina y corticosterona) que las neuronas sensoriales.

2. Reservorio y vías de diseminación: los seres humanos son el único reservorio. La fuente de la infección es una persona enferma o infectada asintomática. La infección se transmite por contacto directo (el virus está presente en las secreciones). Es posible la transmisión de la embarazada al feto o al neonato (infección perinatal).

3. Epidemiología: la infección es común en todo el mundo. La infección por VHS-1 suele ocurrir en la infancia y por VHS-2 durante contactos sexuales (el 5-10 % de las mujeres en edad reproductiva ha tenido herpes genital, en el 25-30 % se pueden detectar los anticuerpos contra el VHS-2) o raramente durante el parto. La infección por el VHS-1 no protege de la infección por el VHS-2. El VHS-1 se detecta en ~30 % de los casos con infección genital primaria, mientras que las recurrencias suelen ser debidas al VHS-2.

4. Período de incubación y de transmisibilidad: depende de la forma de infección (→Cuadro clínico). El período de incubación es de 1-26 días (habitualmente 6-8 días).

Cuadro clínicoArriba

Los síntomas clínicos son consecuencia de la infección primaria (primera infección) o recurrente (reactivación del virus latente). El síntoma común en los dos casos es un exantema vesicular característico. El cuadro clínico de las erupciones es parecido: al inicio hay síntomas prodrómicos locales que anteceden a la manifestación de la erupción (dolor, ardor, prurito, hormigueo), luego aparece una pápula inflamatoria que se transforma en una vesícula (se puede convertir en un grano). Al final se produce erosión o ulceración. En las infecciones primarias la aparición de las erupciones es muy intensa y estas tienden a confluir. En las infecciones recurrentes los síntomas prodrómicos son más pronunciados y las erupciones son menos numerosas y se agrupan en una zona más limitada. El aumento de volumen de los ganglios linfáticos es frecuente.

Síndromes clínicos

1. Herpes simple oral

1) Infección primaria (puede ser asintomática)

a) Gingivoestomatitis herpética aguda: típica en niños desde 6 meses hasta 5 años de edad; rara en adultos. El período de incubación es de 3-6 días. Los síntomas se caracterizan por un inicio brusco: fiebre alta, malestar general, anorexia, edema intenso, eritema y dolor de encías, vesículas y/o erosiones en la mucosa oral y en la piel de los labios y alrededor de ellos, con tendencia a confluir y producir ulceraciones dolorosas y aumento de los ganglios linfáticos locales. Los síntomas agudos se mantienen durante 5-7 días y se curan después de ~2 semanas. El virus se excreta por la saliva durante 3 semanas (a veces más tiempo).

b) Faringitis y amigdalitis aguda: más frecuente en adultos, habitualmente causada por el VHS-1, pero también es posible por el VHS-2 (acompañada de lesiones genitales). Al principio hay fiebre, malestar general, cefalea, odinofagia, mialgias, luego aparecen vesículas en las amígdalas y en la parte posterior de la faringe, que se rompen formando erupciones y ulceraciones grisáceas; también puede haber erupciones labiales (en <10 % de los casos). En ~30 % de los enfermos con infección primaria por VHS-2 los signos de meningitis están presentes y en un 5 % la meningitis es de curso benigno.

2) Infección recurrente: habitualmente del herpes simple labial (VHS-1, menos frecuentemente VHS-2), recaídas con un promedio de 2 × año y en algunas personas cada mes. La excreción del virus es máxima en las primeras 24 h (se puede mantener incluso 5 días).

2. Herpes genital

1) Infección primaria: en ~50 % de los casos es causada por el VHS-1. Frecuentemente se produce la transmisión desde un portador asintomático (el virus se excreta periódicamente en la fase asintomática). El período de incubación es normalmente de 3-7 días (1-21). Habitualmente el curso es grave. En ~70 % de las mujeres y ~40 % de los hombres hay síntomas generales: fiebre, cefalea y mialgias. En los hombres las vesículas aparecen en el pene, menos frecuentemente en el escroto o en la parte interior de los muslos. En las en mujeres aparecen erupciones en los labios genitales, el perineo, a veces en el interior de los muslos, en la vagina y en el cuello uterino. Después del coito anal es posible la proctitis. Pueden aparecer también otros síntomas locales (que dependen de la localización de las erupciones): dolor, secreción mucosa de la uretra o de la vagina, aumento de volumen y dolor en los ganglios linfáticos inguinales, trastornos de la micción durante la infección primaria (pueden persistir durante 10-17 días). Las lesiones cutáneas son más extensas en mujeres y se mantienen durante ~20 días (en hombres ~16 días). El virus se excreta durante 10-12 días. La infección frecuentemente se acompaña de faringitis aguda.

2) Infección recurrente (principalmente VHS-2): curso benigno o poco sintomático. Los síntomas locales prodrómicos duran desde 2 h hasta 2 días. Habitualmente no aparecen los síntomas generales. En mujeres hay lesiones vesiculares en los labios genitales mayores y menores y en la piel del perineo (pueden ser muy dolorosas). En hombres principalmente afectan al pene (muchas veces son indoloras). El virus se excreta durante ~5 días.

3. Herpes ocular: las lesiones pueden afectar a la conjuntiva y/o a la córnea (ulceraciones, habitualmente a consecuencia de la autoinoculación), lo que en casos no tratados y con herpes frecuentemente recidivante lleva a la cicatrización de la córnea (o incluso a la ceguera). Las lesiones vesiculares aparecen también en los párpados.

4. Manifestaciones cutáneas del herpes simple: las erupciones fuera de la cara y de los órganos genitales son poco frecuentes. La infección primaria puede ser causada por el frotamiento con material contaminado

1) panadizo herpético (p. ej. en el personal médico que no utiliza guantes): inicio brusco, edema, eritema, dolor y lesiones vesiculopustulosas en la yema de uno o más dedos

2) “herpes del gladiador”: en deportes de contacto, las erupciones aparecen habitualmente en la piel del tórax, de los oídos, de la cara y de las manos

3) eccema herpético: una variante específica de la infección herpética en pacientes con dermatitis atópica; aparece un exantema vesicular generalizado de gran intensidad (puede constituir un peligro para la vida).

5. Encefalitis herpética (HSV-1 encephalitis, HSE): la incidencia anual es de 2-4/mill., la mortalidad de hasta el 30 %. Suele presentarse principalmente después de un ACV o daño en la barrera hematoencefálica. Cursa con alteración de la conciencia, afasia, convulsiones; a menudo conduce a cambios de la personalidad y a alteraciones de las funciones cognitivas (→cap. IX.I.5). Entre los factores de riesgo se encuentra la terapia con natalizumab.

6. Meningitis recurrente por HSV-2.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

Identificación del agente etiológico

1) Aislamiento del virus del herpes simple en cultivo celular (material: líquido de las vesículas, frotis del cuello uterino, secreción vaginal): método preferido en herpes genital (tiene baja sensibilidad si la infección es recurrente, y mucho más baja cuando las lesiones empiezan a curarse). El resultado negativo no excluye la infección.

2) Detección de ADN del virus del herpes simple (PCR; material: líquido de las vesículas, frotis del cuello uterino, secreción vaginal, LCR): mayor sensibilidad que el aislamiento del virus. El resultado negativo no descarta el diagnóstico de la infección.

3) Pruebas serológicas: los anticuerpos específicos contra el virus del herpes simple aparecen en la sangre unas semanas después de la infección. La detección de los anticuerpos anti-VHS-2 habitualmente demuestra la infección por herpes genital (sensibilidad del 80-98 %, especificidad ≥96 %). La detección de los anticuerpos anti-VHS-1 es más difícil de interpretar (con una elevada frecuencia del herpes simple labial).

Criterios diagnósticos

El diagnóstico habitualmente se realiza sobre la base del cuadro clínico. En el herpes genital de las mujeres se debe realizar un examen ginecológico. La identificación del tipo de virus en personas con herpes genital permite evaluar el riesgo de recaídas.

Diagnóstico diferencial

1. Herpes simple oral: candidiasis, aftas bucales, enfermedad de manos, pies y boca (infección por los virus Coxsackie, enterovirus), eritema multiforme (síndrome de Stevens-Johnson).

2. Herpes genital: sífilis, chancroide, herpes zóster.

TratamientoArriba

Tratamiento antiviral

La administración sistémica de fármacos antivirales (aciclovir, valaciclovir) disminuye la intensidad de los síntomas de la infección primaria y recurrente, pero no elimina el virus latente y no reduce el riesgo de transmisión a personas susceptibles, como tampoco reduce la frecuencia y la gravedad de las recaídas después de terminar el tratamiento.

1. Herpes genital: los fármacos de aplicación local son ineficaces.

1) Infección primaria: aciclovir VO 400 mg cada 8 h o 200 mg cada 4-5 h (5 × d), durante 7-10 días; o valaciclovir VO 1000 mg cada 12 h, durante 7-10 días. El tratamiento se puede prolongar si las lesiones no han desaparecido totalmente en 10 días.

2) Infección recurrente (tratamiento periódico de las recaídas): hay que empezar el tratamiento preferentemente en la fase prodrómica, a más tardar el mismo día que se han manifestado las lesiones; aciclovir VO 400 mg u 800 mg cada 8 h, u 800 mg cada 12 h, durante 5 días; o valaciclovir VO 500 mg cada 12 h, durante 3 días; o 1000 mg cada 24 h, durante 5 días.

2. Forma grave (diseminada) de la infección por virus del herpes simple, encefalitis herpética: aciclovir iv. 10 mg/kg cada 8 h, durante 7-21 días o hasta lograr la mejoría clínica, luego VO (≥10 días de tratamiento en total, dependiendo del estado clínico).

3. Herpes simple labial u oral

1) Infección primaria: en caso de una gran dinámica o intensidad de las lesiones o en personas inmunodeprimidas (por cualquier causa) se utiliza aciclovir VO 200-400 mg cada 4-5 h (5 × d), durante 5 días; o valaciclovir VO 2000 mg cada 12 h, durante 1 día; o famciclovir VO 500 mg cada 12 h, durante 7 días (tratamiento en infectados por VIH).  

2) Infecciones recurrentes (tratamiento periódico de las recaídas graves): empezar preferentemente en la fase prodrómica, a más tardar el mismo día en que se han manifestado las lesiones; aciclovir VO 200-400 mg cada 4-5 h (5 × d), durante 3-5 días; o valaciclovir VO 1000 mg cada 12 h durante 1 día, o 500 mg cada 12 h durante 3 días. En el herpes labial de curso benigno también es eficaz el aciclovir en crema (5 × d).

4. Herpes en embarazadas: se utiliza aciclovir, puesto que se considera seguro para el feto. Tratamiento de la infección primaria o recurrente →más arriba. En embarazadas con herpes genital recurrente se debe considerar el uso profiláctico de aciclovir desde la semana 36 de embarazo, lo que reduce el riesgo de recaída del herpes genital (VHS-2) durante el parto y de tener que hacer la cesárea por este motivo, y también reduce el riesgo de infección en el neonato.

5. Herpes ocular: aciclovir en la forma de ungüento oftálmico. El tratamiento debe ser supervisado por un oftalmólogo.

Tratamiento sintomático

En caso de necesidad se utilizan fármacos antipiréticos y analgésicos.

ComplicacionesArriba

Infecciones bacterianas o fúngicas secundarias de las lesiones, infección diseminada (entre otros, al esófago, las glándulas suprarrenales, los pulmones, las articulaciones, el SNC), eritema multiforme (en un 75 % de los casos el eritema está acompañado de una infección por virus del herpes simple). Infección neonatal (VHS-1 o VHS-2): se manifiesta más frecuentemente con lesiones vesiculares diseminadas en la piel. También es posible encefalitis grave, hepatitis e inflamaciones de otros órganos que pueden llevar a la muerte. La infección se transmite al niño generalmente en el período perinatal, durante la infección primaria (riesgo de contagio de un 30-50 %) o recurrente (riesgo de <1 %) de la embarazada. El herpes genital durante el embarazo aumenta el riesgo de parto prematuro, retraso del crecimiento intrauterino y aborto espontáneo. La presencia del herpes genital (o solo de sus síntomas prodrómicos) en embarazadas justo antes del parto es una indicación de cesárea.

PronósticoArriba

Es una enfermedad recurrente durante toda la vida. La muerte es infrecuente. Se puede producir sobre todo en los neonatos, las personas con inmunodeficiencia grave o en el curso de una encefalitis.

PrevenciónArriba

Métodos específicos

1. Vacunación preventiva: no hay.

2. Profilaxis farmacológica: en personas con recaídas frecuentes se utiliza aciclovir VO 400 mg cada 12 h, o valaciclovir VO 500 o 1000 mg cada 24 h (se ha confirmado la seguridad y la eficacia del uso diario de aciclovir durante 6 años y de valaciclovir durante un año). El tratamiento disminuye la frecuencia de las recaídas y mejora la calidad de vida. El riesgo de infectar a la pareja con el VHS-2 es menor mientras se recibe tratamiento farmacológico.

Métodos no específicos

1. Aislamiento de enfermos: aplicación de métodos de aislamiento de contacto.

2. Métodos de protección personal: evitar contactos sexuales de riesgo. El uso de un preservativo de látex durante el coito reduce el riesgo de la infección, pero no lo elimina totalmente (pueden aparecer erupciones en otras localizaciones). Las personas infectadas deberían informar a sus parejas sobre su enfermedad antes de iniciar contactos sexuales (hay riesgo de contagio también en la fase asintomática). En caso de herpes genital no se debe tener contacto sexual con personas sanas durante los síntomas prodrómicos. Las embarazadas con antecedentes de herpes genital deben informarlo al médico. Las mujeres asintomáticas cuyas parejas han tenido herpes genital deberían evitar contacto sexual sin protección durante el 3.er trimestre de embarazo.

3. Notificación obligatoria: no.