Tosferina (tos convulsiva)

DefiniciónArriba

La tosferina es una enfermedad infecciosa bacteriana que se manifiesta como una bronquitis de curso prolongado con accesos de tos.

Etiología y patogeniaArriba

1. Agente etiológico: bacilo gramnegativo aerobio Bordetella pertussis que produce la toxina pertussis. La puerta de entrada es la vía respiratoria superior. La toxina provoca necrosis del epitelio respiratorio (más intensa en la tráquea), alteración de la secreción del moco (denso y glutinoso), y una fuerte estimulación del reflejo tusígeno.

2. Reservorio y vías de transmisión: el único reservorio son los seres humanos. La fuente de infección es la persona enferma (también si ha sido previamente vacunada). La infección se transmite principalmente por gotitas, al inhalar secreciones respiratorias liberadas al aire al toser por un enfermo.

3. Período de incubación e infectividad: el período de incubación es de 5-21 días (normalmente 7-14). La infectividad de las personas de contacto es alta, más alta (hasta el 80 %) durante las 3 primeras semanas de la enfermedad (en la fase catarral y al principio de la fase paroxística).

Cuadro clínicoArriba

El cuadro clínico es similar a una bronquitis con tos crónica y paroxística. El curso de la enfermedad y la intensidad de los síntomas son muy variables y dependen del estado inmunitario. En personas vacunadas, las reinfecciones o nuevas infecciones tienen un curso más benigno y un cuadro clínico atípico en el que predomina una tos crónica poco característica. El curso típico consta de

1. Fase catarral (1-2 semanas): síntomas pseudogripales (fiebre leve o sin fiebre). Al final de esta fase aparece tos nocturna, y después también durante el día. Al principio la tos es seca y gradualmente se vuelve paroxística.

2. Fase paroxística (4-6 semanas): accesos de tos sofocante sin inhalación de aire (incontrolables) acabados en una inspiración profunda acompañada de un intenso estridor laríngeo que recuerda a un “alarido” (sobre todo en niños, menos frecuentemente en adolescentes y adultos); aparecen en quintas. Al final del ataque el paciente expectora una secreción densa y glutinosa (los niños pueden tragarla y después vomitarla). Los accesos pueden acompañarse de edema y cianosis facial, equimosis en la cara y conjuntivas. En neonatos y niños pequeños en lugar de tos puede ocurrir apnea y convulsiones generalizadas. Los ataques son extenuantes, pero en los intervalos sin tos el estado del paciente es bastante bueno. En adultos habitualmente domina una tos crónica poco característica.

3. Fase de convalecencia (3-4 meses): la tos remite gradualmente, en forma episódica. Puede intensificarse de nuevo, especialmente después de un esfuerzo físico o durante otra infección.

DiagnósticoArriba

El cuadro clínico puede hacer sospechar la enfermedad, sobre todo si la tos persiste >3 semanas. El diagnóstico se establece únicamente mediante exámenes serológicos o microbiológicos (→tabla II.C.6-1). Ante la sospecha de tosferina, es obligatorio notificarlo a la unidad sanitario-epidemiológica correspondiente. Si el cuadro clínico es típico y el paciente ha tenido contacto con un enfermo con tosferina confirmada por pruebas de laboratorio, el diagnóstico es altamente probable y no requiere más pruebas analíticas.

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico

1) Cultivo de B. pertussis. El frotis faríngeo o nasal con hisopo de dacrón o de alginato de calcio, no de algodón, y cultivo en medio agar Regan-Lowe o Bordet-Gengou es el diagnóstico de referencia en las primeras 2 semanas desde la aparición de tos. No obstante, este examen es poco específico (50 % de falsos negativos, especialmente en las personas vacunadas o tratadas con un antibiótico adecuado). Si desde la aparición de tos han transcurrido ≥2 semanas, la sensibilidad disminuye significativamente.

2) Métodos moleculares (PCR): detección del material genético de B. pertussis en una muestra faríngea o nasal obtenida con hisopo de dacrón, o mediante lavado nasal. Es una técnica diagnóstica recomendado en la actualidad, debido a su utilidad y rapidez en la obtención de los resultados. La sensibilidad óptima se mantiene durante las primeras 3 semanas de tos, pero está muy limitada si se ha administrado tratamiento antibacteriano durante ≥5 días. Aunque la sensibilidad también disminuye en personas vacunadas, sigue siendo mayor que la del cultivo.

3) Pruebas serológicas (ELISA): la detección de los anticuerpos séricos específicos contra la toxina pertussis (TP) B. pertussis de clase IgG tiene una utilidad limitada debido a las dificultades en la interpretación de los resultados. Los valores diagnósticos dependen del tipo de prueba. Se establecen valores límite para cada población particular.

Los anticuerpos específicos IgG contra la TP carece de valor diagnóstico en neonatos y lactantes (no hay datos sobre la distribución de valores de los niveles de anticuerpos en este grupo). En niños mayores y adultos pueden estar producidos por una infección anterior o por la vacunación. Si el paciente no ha sido vacunado contra la tosferina en los últimos 24 meses, el aumento de los niveles de IgG contra la TP en una muestra aislada después de 2-8 semanas desde la aparición de tos sugiere una nueva infección. La infección también puede confirmarse por el aumento en ≥100 % o disminución en ≥50 % de los niveles de anticuerpos detectados en la segunda muestra del suero tomada 2-4 semanas después de la primera. Los anticuerpos específicos IgA confirman una infección reciente. Pueden determinarse de manera complementaria, ante dificultades para interpretar los niveles de IgG. 

2. Otras

Hemograma: leucocitosis 20 000-30 000/μl con predominio de linfocitos (útil, pero no patognomónico). En adolescentes y adultos (especialmente mayores) el recuento de leucocitos es frecuentemente normal.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de tos crónica →cap. II.B.1.1, incluida la infección por B. parapertussis o B. bronchiseptica (denominada síndrome coqueluchoide).

TratamientoArriba

Tratamiento causal

La antibioticoterapia debe iniciarse en adolescentes y adultos hasta la 3.ª semana desde la aparición de la tos. Iniciada en la etapa temprana de la fase catarral mitiga el curso de la enfermedad. En cambio, iniciada en la fase paroxística no influye en los síntomas, pero disminuye el período de contagio. Los fármacos de primera elección son los macrólidos VO: azitromicina en dosis única de 500 mg el 1.er día, y del 2.º al 5.º día 250 mg cada 24 h; claritromicina 500 mg 2 × d durante 7 días. En alérgicos o personas que no toleran macrólidos se utiliza cotrimoxazol 960 mg 2 x d  durante 14 días.

Recomendaciones generales y tratamiento sintomático

Los pacientes con enfermedades crónicas concomitantes y curso grave deben recibir tratamiento hospitalario debido al alto riesgo de complicaciones. En casos graves puede ser necesaria oxigenoterapia o incluso ventilación mecánica.

ComplicacionesArriba

El riesgo de complicaciones es mayor en lactantes (especialmente <6 meses) y en pacientes con enfermedades crónicas (especialmente neuromusculares)

1) neumonía (infección bacteriana secundaria), atelectasia, neumotórax

2) complicaciones neurológicas (especialmente en lactantes, poco frecuentes en adultos): convulsiones, edema cerebral, hemorragia intracraneal, hemorragia subdural, encefalopatía hipóxica (graves trastornos de la conciencia, signos neurológicos focales, convulsiones focales o generalizadas que duran >24 h); pueden dejar secuelas permanentes (discapacidad intelectual, sordera, epilepsia)

3) otras: hernia, prolapso rectal, incontinencia urinaria, fracturas costales, ruptura del frenillo lingual, equimosis subconjuntivales.

PronósticoArriba

En neonatos y lactantes el curso es grave y el riesgo de complicaciones y de muerte es elevado (~1 % <2 meses, ~0,5 % 2-11 meses). En niños mayores y adultos el pronóstico es bueno, pero la enfermedad es muy agotadora y causa un importante deterioro del estado general.

PrevenciónArriba

1. La vacunación (→cap. XI.M.2.2.2) es el principal método profiláctico. Ni la vacuna ni episodios previos de tosferina generan inmunidad permanente. Las recaídas habitualmente tienen un curso más benigno.

2. La quimioprofilaxis posexposición está recomendada en los convivientes del enfermo, así como en otros contactos cercanos, independientemente del estado de inmunización. Por contacto cercano se entiende un encuentro cara a cara a una distancia <1 m, contacto directo con secreciones respiratorias o con la saliva, o hallarse en la proximidad de una persona infectada durante ≥1 h. Si la exposición ha estado en el límite para indicar quimioprofilaxis, esta se recomienda si hay riesgo de transmitir la infección a personas con riesgo de sufrir tosferina grave (p. ej. lactantes y mujeres en el 3.er trimestre de embarazo, personas inmunodeprimidas o con enfermedades pulmonares crónicas). Transcurridos 21 días desde el contacto, la eficacia de la quimioprofilaxis es limitada, pero se recomienda en caso de mantener contactos con personas del grupo de riesgo. Los fármacos y la duración de su administración en la quimioprofilaxis son los mismos que para el tratamiento de la tosferina.

3. Aislamiento de enfermos: debe durar 5 días desde el inicio de la antibioticoterapia eficaz. En caso de no administrar antibióticos, está indicado aislar al paciente durante 3 semanas desde la aparición de los accesos de tos.

4. Notificación obligatoria: sí. 

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