Brucelosis

sinónimos: fiebre de Malta, fiebre del Mediterráneo, fiebre ondulante, enfermedad ondulante de Bang

lat., ing. brucellosis

ETIOLOGÍA Y PATOGENIAArriba

1. Agente etiológico: bacilos gramnegativos del género Brucella con 4 especies patógenas para humanos y animales: B. melitensis (países de la cuenca del Mediterráneo, Asia y África), B. suis (América del Norte y Europa Central con 5 variedades, las llamadas biovariantes), B. abortus (Europa, países del clima templado de África, Asia y América del Sur, con 7 biovariantes) y B. canis (provoca enfermedad en perros, ocasionalmente en humanos en Estados Unidos, Europa y Japón). Patógeno intracelular no productor de esporas.

2. Patomecanismo: después del ingreso en el organismo, se activan los granulocitos que se acumulan en el sitio de inoculación. Las bacterias primero son opsonizadas y luego fagocitadas por granulocitos y monocitos. Como patógenos intracelulares facultativos, sobreviven y se multiplican en el interior de los granulocitos. Se supone que la proliferación inicial de los bacilos tiene lugar en los ganglios linfáticos locorregionales. Desde allí se desplazan por el torrente sanguíneo hasta asentar en los diferentes órganos. Muestran una especial afinidad por los tejidos ricos en células del sistema reticuloendotelial, tales como el hígado, el bazo o la médula ósea, así como del sistema musculoesquelético y tracto urogenital. En los tejidos se desarrollan abscesos, granulomas con o sin necrosis, se produce la caseificación. El principal antígeno que se encuentra en la pared bacteriana, y es al mismo tiempo un factor de virulencia, es el lipopolisacárido S-LPS (ing. smooth lipopolysaccharide). Algunos de sus componentes son responsables de las reacciones cruzadas con antígenos de Vibrio cholerae 01 y Yersinia enterocolitica 09.

3. Reservorio y vías de transmisión: el reservorio animal de B. melitensis son ovejas, cabras, con menor frecuencia camellos o ganado. El principal reservorio animal de B. abortus es el ganado, pero también los camellos, búfalos y yaks. B. suis aparece en cerdos domésticos y salvajes (biovariantes 1-3), también se ha encontrado en ganado bovino (biovariante 1), en renos (biovariante 4) y ocasionalmente en liebres y roedores. B. canis afecta a los perros, sobre todo a los criados en perreras. Las bacterias también se aíslan en zorros, visones y depredadores alimentados de forma intencional o por accidente con residuos contaminados con Brucella. Estas bacterias muestran una alta resistencia a los factores ambientales externos. Pueden sobrevivir en agua o suelo >3 meses. Sin embargo, son sensibles al calentamiento (a temperatura >65 °C tardan entre diez y veinte minutos en morir), y a los desinfectantes como solución de cresol purificado y jabón de potasio, cloramina, soda cáustica.

La fuente de infección para los humanos es el animal enfermo, sus secreciones o excrementos, así como los alimentos de origen animal no sometidos a tratamiento térmico (leche, queso, carne). Las infecciones son particularmente frecuentes durante los partos o abortos espontáneos de animales de granja infectados, después del contacto con material biológico (fetos, líquido amniótico, placenta). Las vías de infección incluyen el contacto directo (piel dañada, conjuntivas), el sistema respiratorio (posible inhalación) y la vía oral (consumo de productos contaminados, como leche no pasteurizada, queso).

4. Factores de riesgo de la infección: contacto con animales infectados, sus secreciones y excrementos, así como el consumo de productos lácteos contaminados (en países donde la brucelosis no es endémica, la infección se relaciona con el consumo de alimentos importados contaminados). En Polonia, gracias a la erradicación de la enfermedad entre los animales de granja, no se registran nuevos casos de brucelosis en humanos, pero existe la posibilidad de importación.

La Brucella puede causar infección por vía inhalatoria, sobre todo en laboratorios. La dosis infecciosa es de 10-100 bacterias. Debido a la facilidad de causar infección por esta vía, se cree que puede utilizarse como arma biológica.

5. Período de incubación y de transmisión: el período de incubación varía desde unos días (en el caso de la brucelosis aguda, B. melitensis), hasta varios meses (en brucelosis crónica, B. abortus). El hombre puede ser la fuente de la infección, pero la transmisión de persona a persona es poco frecuente.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

Es una enfermedad con un espectro de manifestaciones muy amplio, que va desde la forma asintomática hasta infecciones graves que ponen en peligro la vida. Debido a una sintomatología muy rica pero poco específica, se la considera "un gran imitador". El cuadro clínico y la gravedad de la enfermedad dependen de la especie, la dosis infecciosa, la vía de infección y las características del huésped, tales como su estado inmunológico, nutricional, enfermedades y fármacos concomitantes, sobre todo los reductores de la acidez gástrica.

Se distingue la infección aguda (con un comienzo sintomático <8 semanas después de la infección), prolongada (8-52 semanas) y crónica (>52 semanas). Puede presentarse solo como enfermedad aguda, enfermedad crónica derivada de una infección aguda, o como enfermedad crónica primaria.

Tanto en la enfermedad aguda como crónica puede verse afectado cualquier órgano. Las manifestaciones más frecuentes son osteoarticulares, neurológicas, circulatorias, urogenitales y hepáticas. Pueden formarse abscesos metastásicos. El inicio de la enfermedad puede ser repentino (brucelosis aguda) o con manifestaciones que van apareciendo paulatinamente durante semanas o meses (brucelosis crónica). Es característico el curso recurrente de la forma crónica (en un 5-15 % de los casos); las recaídas suelen ocurrir en los 6 meses posteriores a la finalización del tratamiento y son más leves y no están relacionadas con la farmacorresistencia.

Síntomas:

1) brucelosis aguda: astenia significativa, mialgia, artralgia, sudoración intensa, pueden ocurrir trastornos gastrointestinales y dolor testicular

2) brucelosis crónica: los síntomas más comunes son trastornos del aparato locomotor, sobre todo mialgias, y a veces alteraciones sensoriales y síndromes radiculares. El enfermo se queja de fatiga, pérdida de apetito, sudoración excesiva; pueden aparecer trastornos mentales, alteraciones del sueño, cefalea, pérdida de audición en ambos oídos, manifestaciones de orquitis, trastornos de la potencia, alteraciones menstruales. El ~25 % de los enfermos se queja de tos.

Las siguientes manifestaciones pueden aparecer tanto en la brucelosis aguda como en la crónica.

1. Fiebre: en la mayoría de los casos (80-100 %) se produce fiebre alta de curso frecuentemente ondulante o irregular, a menudo con escalofríos. A pesar de la fiebre se observa bradicardia relativa, y puede aparecer hipotensión. Como no hay manifestaciones patognomónicas, la brucelosis es una de las causas más frecuentes de fiebre de origen desconocido (→cap. XI.K), y de fiebre neutropénica en zonas endémicas.

2. Alteraciones del aparato locomotor: la afectación más común en la brucelosis crónica. Se produce mono- u oligoartritis, con mayor frecuencia en rodillas, caderas, sacroilíacas, hombros y esternoclaviculares. Se puede acompañar de osteomielitis, más frecuentemente en vértebras dorsolumbares. La artritis es de carácter degenerativo-proliferativo, con formación de osteofitos.

3. Hepatitis: ocurre en un 25-30 % de los enfermos, más a menudo en la brucelosis aguda. Los cambios patológicos pueden presentarse como hepatitis, granulomas no caseificantes o abscesos menores. La colecistitis es infrecuente.

4. Alteraciones hematológicas: esplenomegalia (20-30 % de los casos) y linfadenopatía (10-20 %). La médula es hipercelular y pueden formarse granulomas. Alteraciones en el hemograma →Exploraciones complementarias.

5. Infección del sistema nervioso (neurobrucelosis): puede presentarse como meningitis linfocitaria y/o encefalitis, mielitis, abscesos cerebrales y epidurales, neuropatía periférica, lesión de los nervios craneales, lesión simétrica del octavo par craneal (que se manifiesta por hipoacusia en un rango >1000 Hz ).

6. Infección del sistema urogenital: orquiepididimitis en hombres ( (~20 %), anexitis, cervicitis y abscesos pélvicos en mujeres. Las embarazadas infectadas pueden sufrir abortos espontáneos. Pueden producirse también nefritis intersticial, pielonefritis o glomerulonefritis.

7. Lesiones cutáneas: en un 2-6 % de los casos aparece un exantema inespecífico con máculas pequeñas o maculopapular, eritema nudoso, ulceración cutánea o vasculitis.

8. Forma cardiovascular: es infrecuente. Se puede producir endocarditis (1 % de todos los casos de brucelosis), con poca frecuencia como miocarditis o pericarditis, endarteritis y aneurismas micóticos.

9. Lesiones oculares: uveítis, iridociclitis, queratitis, neuritis óptica, endoftalmitis.

DIAGNÓSTICOArriba

Debido al cuadro clínico poco específico, el diagnóstico puede ser difícil, en particular en países no endémicos y en casos sin antecedentes epidemiológicos. La infección por Brucella spp. siempre debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de la fiebre de origen desconocido (→cap. XI.K).

El diagnóstico requiere confirmación microbiológica o serológica.

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico

1) Cultivo de material biológico (sangre, médula ósea, tejidos, LCR, líquido sinovial): tiempo de incubación prolongado (incluso ≥30 días), baja sensibilidad (15-70 % en el caso de hemocultivos).

2) Pruebas serológicas: constituyen la base del diagnóstico. Los anticuerpos de clase IgM aparecen a la semana de la infección. A partir de la 2.a aparecen los de clase IgG. Con el tiempo los niveles de ambos anticuerpos disminuyen. Si los anticuerpos IgG no van desapareciendo, es una señal de recaída o progresión hacia la fase crónica. La brucelosis crónica se acompaña de un título elevado de anticuerpos IgG, mientras que un título bajo indica más bien una fase de recuperación tardía. Se determinan mediante ELISA, fijación del complemento, aglutinación de Wright, aglutinación con 2-mercaptoetanol, aglutinación en tubo (TAT), inmunofluorescencia indirecta, test de Coombs y hemaglutinación pasiva. Títulos ≥1:100-1:160 se consideran significativos desde el punto de vista diagnóstico en zonas no endémicas. La infección se confirma si el título aumenta ≥4 veces durante el período de recuperación. Si el título de anticuerpos es muy elevado, las pruebas de aglutinación pueden dar falsos negativos por el fenómeno de prozona (inhibición de la aglutinación en muestras que contienen concentraciones demasiado elevadas de anticuerpos). Mediante ELISA, cada vez más utilizada, se detectan anticuerpos (IgA, IgM e IgG) contra antígenos citoplasmáticos. En casos dudosos, como en la sospecha de recaída, son más fáciles de interpretar (los anticuerpos contra las partículas S-LPS pueden persistir un largo período de tiempo después de la recuperación). La técnica ELISA también es útil para el diagnóstico y seguimiento de la neurobrucelosis (estudio del LCR).

3) Prueba cutánea de la brucelina (reacción de Burnet): la inyección de brucelina (extracto de bacterias muertas) induce una reacción de hipersensibilidad de tipo retardado, que se manifiesta por la formación de un infiltrado inflamatorio en el lugar de la inyección.

4) Estudios moleculares: es posible realizar una prueba PCR, pero no está estandarizada.

2. Otros

1) hemograma de sangre periférica: el recuento de leucocitos suele ser normal o disminuido con linfocitosis relativa; a veces se detectan anemia y trombocitopenia

2) la utilidad diagnóstica de la proteína C reactiva sérica y de la VHS  es escasa; los niveles pueden ser normales o estar aumentados

3) examen del líquido sinovial: características de exudado con un recuento bajo de leucocitos

4) estudio histológico: granulomas en muestras obtenidas por biopsia

5) pruebas de imagen

a) ecografía abdominal: hepato- y esplenomegalia

b) radiografía osteoarticular: lesiones multifocales, sobre todo degenerativas-proliferativas en la brucelosis articular

c) otras según la localización de las lesiones

6) examen neurológico, psiquiátrico y otorrinolaringológico (incluido audiograma).

Criterios diagnósticos

1. Caso probable: cuadro clínico relacionado epidemiológicamente con un caso confirmado o título alto de anticuerpos en una sola prueba.

2. Caso confirmado: cuadro clínicamente compatible con brucelosis, confirmado por laboratorio.

Diagnóstico diferencial

Depende de la forma clínica y las lesiones predominantes. Deben considerarse, entre otros, osteítis infecciosa, tuberculosis, sepsis, rickettsiosis, fiebre tifoidea, tularemia, neoplasias malignas, enfermedades sistémicas del tejido conectivo. Diagnóstico de la fiebre de origen desconocido →cap. XI.K.

TRATAMIENTOArriba

Tratamiento etiológico

1. Forma generalizada, sin predominio de afectación orgánica

1) tratamiento de elección (opciones)

a) doxiciclina VO 100 mg cada 12 h durante 6 semanas; los primeros 7 días combinada con un aminoglucósido, p. ej. gentamicina iv. 5 mg/kg cada 24 h

b) doxiciclina VO 100 mg cada 12 h con rifampicina VO 600-900 mg cada 24 h durante 6 semanas

c) doxiciclina con rifampicina y un aminoglucósido (gentamicina o estreptomicina)

2) tratamiento alternativo (en caso de contraindicaciones para los aminoglucósidos): doxiciclina o rifampicina a las dosis previas incluyendo ciprofloxacino VO 500 mg cada 12 h.

2. Artritis, osteítis

1) doxiciclina VO 100 mg cada 12 h con rifampicina VO 600-900 mg cada 24 h durante 3 meses, adicionalmente gentamicina iv. durante la 1.ª semana 5 mg/kg cada 24 h durante 7 días; o

2) ciprofloxacino VO 750 mg cada 12 h con rifampicina VO 600-900 mg cada 24 h durante ≥3 meses

3. Neurobrucelosis: doxiciclina VO o iv. 100 mg cada 12 h con rifampicina VO 600-900 mg cada 24 h y ceftriaxona iv. 2 g cada 12 h hasta que se normalicen los parámetros del LCR.

4. Endocarditis: gentamicina iv. 5 mg/kg cada 24 h durante 2-4 semanas y rifampicina con doxiciclina y cotrimoxazol durante 6 semanas hasta 6 meses.

5. Brucelosis en embarazadas: cotrimoxazol VO (dosis calculada para la trimetoprima 5 mg/kg) cada 12 h con rifampicina VO 600-900 mg cada 24 h durante 4 semanas

Tratamiento sintomático

Depende de las manifestaciones:

1) antipiréticos y analgésicos

2) terapia física

3) corticoides en la forma ocular (tratamiento sistémico y/o tópico) y a considerar en la encefalitis.

COMPLICACIONESArriba

Las complicaciones dependen de la forma de la infección: espondiloartropatías reactivas posinfecciosas, atrofia de los túbulos seminíferos que conducen a la infertilidad, abortos espontáneos, lesión de la médula espinal, paraplejia y otros déficits neurológicos, aneurismas en el caso de brucelosis cardiovascular.

PRONÓSTICOArriba

La tasa de mortalidad es del ~1 %, por lo general relacionada con sepsis con afectación del corazón o del sistema nervioso. Si el tratamiento no es sistemático, son frecuentes las recaídas. Por este motivo, se recomienda controlar a los enfermos hasta 2 años después del diagnóstico de la enfermedad para detectar cualquier recaída.

PREVENCIÓNArriba

Métodos específicos

Vacuna de protección: en algunos países (Rusia, China, Francia) está disponible una vacuna de gérmenes vivos atenuados destinada a los grupos ocupacionales particularmente expuestos. No disponible en Polonia.

Métodos no específicos

1. Erradicación de las enfermedades en los animales, evitar el consumo de alimentos que puedan contener bacterias (es decir, leche no pasteurizada, quesos blandos, en particular de cabra, carne cruda).

2. Aislamiento de enfermos: no es necesario. Brucella spp es sensible a la mayoría de los desinfectantes, por lo que es suficiente utilizar los métodos estándar de limpieza y desinfección de la habitación del enfermo.

3. Equipo de protección individual

1) personal médico que atiende al enfermo: estándar

2) personal de laboratorio microbiológico: estándar para laboratorios con nivel de bioseguridad BSL-2 o BSL-3; procedimientos para manejo de agentes biológicos en el nivel de bioseguridad BSL-2 o BSL-3 (minimización del riesgo de formarse aerosoles o salpicaduras).

4. Notificación obligatoria: sí.

Tamizaje

Los técnicos de laboratorio que tienen contacto con Brucella spp. deben someterse a pruebas serológicas iniciales inmediatamente después del contacto, y luego 6, 12, 18 y 24 semanas después de la exposición.