Enfermedad de Carrión

sinónimos fiebre de La Oroya, verruga peruana

lat. bartonellosis

ing. Carrion’s disease, Oroya fever, verruga peruana

ETIOLOGÍA Y PATOGENIAArriba

1. Factor etiológico: Bartonella bacilliformis. La enfermedad se da en América del Sur (Perú, Colombia, Ecuador) en los valles andinos a unos 500-3200 m s. n. m. y en la selva alta del Amazonas. En Perú se han reportado casos de infección incluso en áreas por encima de los 3500 m s. n. m. Para los viajeros a la zona tropical, el mayor riesgo suponen las excursiones de senderismo de montaña desde Huaraz, a lo largo de la Cordillera Blanca, hasta el Puente Verrugas cerca de Lima. También ​​el Valle Sagrado, las áreas agrícolas del río Urubamba, cerca de Cuzco, y el área de Cajamarca en la Amazonia. Se reportan casos aislados en Chile, Bolivia y Guatemala. En las zonas montañosas del Perú se han documentado en los últimos años algunos casos de infecciones crónicas causadas por nuevas especies: B. rochalimae y "Candidatus" B. ancashi.

El aumento de la incidencia en forma de epidemia se produce después de la época de fuertes lluvias que acompaña a la corriente cálida oceánica de El Niño.

2. Reservorio y vías de transmisión: la enfermedad de Carrión se transmite por la picadura de moscas hematófagas de la arena del género Lutzomyia, más comúnmente L. verrucarum y L. peruensis, con presencia local en Perú, las cuales exhiben mayor actividad desde el anochecer hasta el amanecer. Un riesgo significativo también puede ser la transfusión de sangre contaminada durante una bacteriemia aguda, y también la transmisión placentaria durante el embarazo. La enfermedad se presenta exclusivamente en humanos. No se conocen reservorios animales.

3. Factores de riesgo de la infección: estancia en zonas endémicas de América del Sur (→más arriba) y alta exposición a la picadura de moscas de arena después de la puesta de sol.

4. Período de incubación y de transmisión: las manifestaciones clínicas aparecen varias semanas o meses (20-100 días) después de la picadura. Los casos asintomáticos o subclínicos son importantes reservorios de la infección.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

La enfermedad de Carrión cursa en dos fases clínicas: una forma aguda (intracelular) llamada fiebre de La Oroya, que es un estado de riesgo vital; y una forma crónica, caracterizada por lesiones cutáneas benignas, denominada verruga peruana, que se desarrolla a las 4-8 semanas en casos no tratados en la etapa aguda de la infección. Más del 60 % de los casos tanto sintomáticos como asintomáticos se produce en niños. La bacteriemia asintomática puede ocurrir hasta en un 40 % de los casos en áreas endémicas.

1. Fase aguda de la infección: fiebre de La Oroya. Se produce fiebre continua (que no suele superar los 39 °C), palidez, gran debilidad, cefalea, importante sudoración, ictericia, artromialgias, náuseas y vómitos, dolor abdominal, pérdida de apetito y de peso. Se desarrolla anemia, hepatoesplenomegalia, taquicardia, soplo sistólico, hipotensión y linfadenopatías generalizadas.

2. Fase crónica de la infección: verruga peruana. Incontables pápulas rojizas diseminadas en la piel, redondas, de 1-4 mm, generalmente pruriginosas y sangrantes (→fig. XI.E.19-1); o bien un único nódulo de gran tamaño con contenido hemático, o unos pocos nódulos subcutáneos de 8-10 mm, localizados principalmente en las extremidades inferiores o en la cabeza. Las lesiones cutáneas perduran desde semanas hasta muchos meses. Se acompañan de fiebre, cefalea, dolor articular, dolor osteoarticular y debilidad grave debido a la bacteriemia crónica. Solo en ~5 % de los enfermos con verruga peruana se confirma en la anamnesis un episodio febril agudo en los 3 meses precedentes.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del factor etiológico

1) cultivo: cultivo de sangre periférica, de biopsia de ganglios linfáticos, frotis de nódulos cutáneos, o de líquido cefalorraquídeo a 25-28 °C (tiempo de cultivo requerido 2-4 semanas, promedio 18 días)

2) pruebas serológicas: anticuerpos IgM e IgG específicos

3) otros: el análisis de finos frotis de sangre periférica teñidos con Giemsa o con May-Grünwald Giemsa, obtenidos durante el período de fiebre, muestra numerosos cocobacilos intraeritrocitarias. Una tasa de infección de >80 % de los eritrocitos se considera un factor de mal pronóstico.

2. Otras

1) hemograma de sangre periférica: anemia, elevada reticulocitosis, leucocitosis, linfopenia

2) pruebas bioquímicas de sangre periférica: hiperbilirrubinemia, elevación de aminotransferasas (ALT, AST) y de fosfatasa alcalina

3) examen histológico de la lesión cutánea: se observa intensa proliferación de nuevos capilares

4) examen del LCR: en pacientes con encefalitis, citosis con predominio de células mononucleares, hipoproteinorraquia y normoglucorraquia

5) pruebas de imagen del SNC (TC, RMN): en pacientes con encefalitis, lesiones inflamatorias inespecíficas y edema cerebral.

Criterios diagnósticos

La base del diagnóstico son los antecedentes epidemiológicos de una estancia en los valles andinos de Perú, Colombia o Ecuador, junto a fiebre elevada, y manifestaciones de anemia hemolítica de etiología desconocida con miocarditis o encefalitis.

Diagnóstico diferencial

1. Fiebre de La Oroya: malaria, babesiosis, enfermedad de Chagas, fiebre tifoidea y fiebres paratifoideas, rickettsiosis, leishmaniasis visceral, hepatitis viral, brucelosis, leptospirosis, tifus exantemático epidémico (fiebres manchadas), enfermedad meningocócica, fiebre del Nilo Occidental, dengue y otras fiebres hemorrágicas virales, otras causas de anemia hemolítica.

2. Verruga peruana: hemangioma, linfoma cutáneo, melanoma juvenil (nevo de Spitz), angiomatosis bacilar, sarcoma de Kaposi.

TRATAMIENTOArriba

Tratamiento causal

1. Tratamiento de elección

1) fiebre de la Oroya: ciprofloxacino VO 500 mg cada 12 h durante 14 días (en casos graves, debido a la posibilidad de resistencia al ciprofloxacino, asociar ceftriaxona); en embarazadas: amoxicilina con ácido clavulánico VO 1,2 g cada 12 h durante 14 días (en casos graves, cloranfenicol 50-100 mg/kg/d en 4 dosis divididas asociadas a penicilina G 50 000-100 000 UI/kg/d divididas en 4-6 dosis durante 14 dias)

2) verruga peruana: azitromicina VO 500 mg cada 24 h durante 2 semanas o rifampicina VO 10 mg/kg (máx. 600 mg/d) cada 24 h, durante 14-21 días.

2. Tratamiento alternativo

1) fiebre de La Oroya: cloranfenicol VO o iv. 500 mg cada 6 h durante 14 días junto con β-lactámico o doxiciclina 100 mg cada 12 h VO durante 14 días

2) verruga peruana: rifampicina VO 10 mg/kg (máx. 600 mg/d) cada 24 h durante 14-21 días (debido al riesgo de rápida farmacorresistencia, en pacientes con coinfección por Mycobacterium tuberculosis se puede considerar asociar estreptomicina 15-30 mg/kg/d IM o iv. durante 10 días.

Tratamiento sintomático

1. En enfermedades de curso grave, el tratamiento debe realizarse en una unidad de cuidados intensivos. Fluidoterapia, transfusión de sangre y hemoderivados si el hematócrito <20 %. Oxigenoterapia y ventilación mecánica en casos de insuficiencia respiratoria.

2. Tratamiento antipirético.

3. Corticoterapia en caso de encefalitis o pericarditis.

OBSERVACIÓNArriba

Se requieren al menos 2 años de seguimiento clínico y de laboratorio para excluir las formas crónicas de la infección.

ComplicacionesArriba

1) complicaciones por afectación de órganos internos, p. ej. insuficiencia cardíaca congestiva, cardiomegalia, miocarditis, derrame pericárdico, neuroinfección

2) la inmunosupresión transitoria que acompaña a la infección por B. bacilliformis puede causar sobreinfecciones bacterianas sistémicas graves con riesgo vital.

PRONÓSTICOArriba

En la fiebre de La Oroya el pronóstico es grave. Sin tratamiento, hasta un 90 % de los pacientes mueren, mientras que con tratamiento adecuado la mortalidad se reduce al ~10 %.

PREVENCIÓNArriba

Métodos específicos

1. Vacunación preventiva: no hay. Después de la enfermedad queda inmunidad duradera.

Métodos no específicos

1. Eliminar el vector y evitar la exposición →cap. XIV.B.3.1.

2. Aislamiento de enfermos: no es necesario.

3. Medidas de protección personal: estándar.

4. Notificación obligatoria: no.