Carbunco

sinónimo: ántrax maligno, pústula maligna (forma cutánea de carbunco, ing. black eschar)

lat., ing. anthrax

ETIOLOGÍA Y PATOGENIAArriba

1. Agente etiológico. Bacillus anthracis: bacilo grampositivo, productor de esporas, ampliamente difundido en el suelo en las zonas endémicas. La vida media de las esporas de B. anthracis es de ~100 años. Se da en todo el mundo, pero en la actualidad la incidencia en países desarrollados es muy baja. Cada año se registran entre 2000 y 20 000 casos en todo el mundo, con mayor frecuencia en América del Central y del Sur, Centro y Sudeste Asiático, y Sur y Este de Europa.

2. Patomecanismo: después de la infección se desarrollan las formas vegetativas de B. anthracis en los macrófagos en el sitio de penetración y/o en los ganglios linfáticos regionales. Esto suele ocurrir en 1-6 días, pero las esporas pueden permanecer viables hasta 60 días o más antes de convertirse en la forma vegetativa.

Factores relacionados con la patogenia de la infección:

1) la cápsula

2) dos exotoxinas binarias (toxina letal [lethal toxin, LT], que se compone del antígeno protector [protective antygen, PA] y del factor letal [lethal factor, LF] y la toxina de edema [edema toxin, ET] formada por la combinación del PA y el factor de edema [edema factor, EF])

3) la capacidad de multiplicación de las bacterias en el organismo infectado.

Las bacterias comienzan a producir toxinas a las pocas horas de convertirse en la forma vegetativa. Las toxinas provocan varios efectos fisiológicos, incluida la hipotensión al reducir la resistencia vascular y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (la LT tiene un efecto citotóxico directo sobre el miocardio; y la ET relaja las paredes de arterias y venas; se trata de un patomecanismo del shock séptico diferente al de otras infecciones bacterianas). El hígado y los riñones también pueden verse afectados por la acción directa de las toxinas o indirectamente por sus efectos sobre sistema circulatorio. Puede producirse la esplenitis (se manifiesta por agrandamiento y dolor local) y linfadenitis necrótica o hemorrágica (en caso de infección por inhalación se afectan con mayor frecuencia los ganglios mediastínicos). Las lesiones en el SNC aparecen en caso de bacteriemia. Puede producirse edema, hiperemia, hemorragia e incluso necrosis tisular. Con frecuencia aparecen coagulopatía, anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y hemorragia.

3. Reservorio y vías de transmisión: en condiciones naturales el carbunco es una zoonosis.

Las esporas constituyen la principal partícula infecciosa, pero la infección también es posible por la forma vegetativa. La carne y las pieles de los animales infectados son el reservorio más común de infección en humanos. La infección en humanos puede producirse:

1) por inoculación de esporas en la piel dañada (p. ej. forma cutánea)

2) por inhalación de esporas (→forma pulmonar)

3) por ingestión (consumo de carne que contiene esporas →carbunco gastrointestinal)

4) por inyección intravenosa/subcutánea de drogas contaminadas (injection anthrax).

4. Factores de riesgo de la infección:

1) contacto con animales enfermos, así como con pellejo y lana contaminadas con esporas (→forma cutánea y pulmonar)

2) producción o uso de tambores elaborados con piel de cabra contaminada con esporas proveniente de áreas endémicas (forma cutánea, inhalada, gastrointestinal); se han descrito casos de infección en personas que solo sostenían un instrumento contaminado o que se encontraban en la proximidad de los músicos

3) uso de heroína contaminada (→injection anthrax)

4) consumo de carne de animales infectados no sometidas al tratamiento térmico necesario (→carbunco gastrointestinal).

5. Período de incubación e infectividad: forma cutánea y digestiva 1-7 días; la forma pulmonar depende de la dosis infecciosa, desde 1-4 días hasta 2 meses; infección relacionada con el uso de drogas, 1-4 días.

Hasta ahora no se ha descrito transmisión de persona a persona, con excepción de los casos de contaminación con esporas de la piel y/o ropa de individuos en casos de ataque bioterrorista.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

La forma de la enfermedad depende de la puerta de entrada. La forma más común es el carbunco cutáneo (95 %). En ~5 % de los casos, la infección se produce por inhalación. La forma intestinal es poco frecuente.

1. Forma cutánea: las lesiones se localizan con mayor frecuencia en antebrazos, manos, cara y cuello. En el punto de entrada se forma inicialmente una pápula indolora o pruriginosa acompañada de edema. 2-3 días después se forman vesículas alrededor de la lesión que contienen bacilos. Puede aparecer fiebre y linfadenopatía regional. Después de 2-3 días las vesículas se rompen y se desarrolla una úlcera de 2-3 cm de diámetro. A los 7-10 días, la lesión se cubre de una costra negra ("pústula maligna"). En casos no complicados, la lesión cutánea se cura en 2-3 semanas.

2. Forma pulmonar: cursa en dos fases. Fase I: manifestaciones pseudogripales (fiebre leve, tos seca, mialgias y cefalea). Después de 2-3 días de mejoría, se produce la fase II: mediastinitis hemorrágica (fiebre, escalofríos, disnea, tos, hemoptisis, dolor pleurítico, caída de la presión arterial, taquicardia) de curso fulminante pudiendo ocurrir la muerte en 24 h.

3. Forma que afecta al tracto digestivo

1) forma orofaríngea: úlceras con formación de necrosis en la parte central, en algunos casos cubiertas de pseudomembranas, con fiebre, edema cervical de partes blandes y adenopatías

2) forma intestinal: se pueden formar úlceras a cualquier nivel del trato digestivo, con mayor frecuencia entre el yeyuno y ciego; aparece dolor abdominal, náuseas, vómitos, fiebre, adenopatías mesentéricas y ascitis.

4. Forma asociada al uso de drogas (injection anthrax): en la zona de inyección aparece edema significativo. Al contrario que en la forma cutánea, no se producen pústula, vesícula ni ulceración. En cambio aparece cianosis. La infección suele diseminarse dando lugar a complicaciones orgánicas graves, incluyendo el shock.

Si se sospecha carbunco, siempre ha de considerarse el estado de sepsis, incluso si aún no se establecieron los criterios de SRIS (→cap. XI.L). Cualquiera de las formas de la enfermedad puede ocasionar bacteriemia e infección generalizada. Pueden aparecer manifestaciones neurológicas, pero suelen estar ausentes los signos meníngeos incluso en las fases tardías. El enfermo muere por insuficiencia multiorgánica y shock.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico

1) Cultivo (contenido de las vesículas en la forma cutánea, LCR, líquido pleural, sangre), tinción de Gram, tinción de la cápsula bacteriana. Es muy importante tomar las muestras microbiológicas antes de iniciar el tratamiento. Debe advertirse al laboratorio sobre la sospecha de carbunco (el procedimiento debe realizarse al nivel de bioseguridad BSL-3).

2) Detección de la LT y la ET en suero mediante ELISA en la fase aguda de la infección.

3) Pruebas serológicas: mediante ELISA para detectar anticuerpos IgG contra el antígeno PA; los anticuerpos anti-PA aparecen después del ~10.o día del inicio de las manifestaciones clínicas.

4) Pruebas moleculares.

2. Otros

1) Hemograma: inicialmente el recuento sanguíneo puede ser normal. A medida que va avanzando la enfermedad, puede aparecer repentinamente anemia. La trombocitopenia a menudo coexiste con anemia hemolítica. El recuento de leucocitos suele ser normal incluso hasta los estadios tardíos de la enfermedad.

2) Pruebas bioquímicas: la hiponatremia es frecuente y se puede elevar el BUN; la concentración de HCO3 a menudo se mantiene dentro del rango normal, incluso en caso de sepsis; elevación de transaminasas; ligera disminución de albúmina; elevación de troponinas; valores del estudio de coagulación inicialmente normales no excluyen la CID; los marcadores inflamatorios (VHS, proteína C reactiva) son útiles para controlar la respuesta inflamatoria; sin embargo, los niveles de la PCR en el injection anthrax pueden ser bajos.

3) Pruebas de imagen

a) Radiografía de tórax (PA y lateral): ensanchamiento mediastínico y derrame pleural. Los infiltrados inflamatorios pulmonares a menudo no se advierten. Es aconsejable realizar una radiografía de tórax diariamente hasta que se estabilice el derrame pleural o disminuya su velocidad de acumulación.

b) TC de tórax: inicialmente la evaluación de la gravedad del derrame pleural, ensanchamiento mediastínico, derrame pericárdico, embolismo pulmonar. Debe repetirse en caso de cambio significativo del estado clínico.

c) Ecocardiografía: en las formas orgánicas (sobre todo en la infección por inhalación) para evaluar el derrame pericárdico.

d) Otras pruebas de imagen en función de la localización de las lesiones.

4) ECG: a menudo fibrilación auricular, extrasístoles ventriculares.

5) Punción lumbar: es aconsejable realizar un estudio inicial (en caso de falta de contraindicaciones) para descartar una infección del SNC. Si el resultado es normal, debe repetirse si se presenta cefalea, alteración del nivel de conciencia o cualquier manifestación neurológica.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico de carbunco se considera confirmado ante un cuadro clínico característico y si se aísla B. anthracis o si los resultados de ≥2 exploraciones complementarias para identificar el agente etiológico, diferentes al cultivo, son positivas (detección de LT, ET, pruebas serológicas o moleculares).

Diagnóstico diferencial

1. Forma cutánea: tularemia, erisipeloide, infección por Mycobacterium marinum, sífilis primaria.

2. Forma pulmonar: gripe, micoplasmosis, legionelosis, peste pulmonar, ruptura de aneurisma aórtico.

3. Forma intestinal: fiebre tifoidea.

4. Infección generalizada: shock séptico y meningitis de otra etiología, hemorragia subaracnoidea.

TRATAMIENTOArriba

Es fundamental establecer el diagnóstico y comenzar la antibioticoterapia con la mayor rapidez posible.

Tratamiento causal

1. Antibioticoterapia

1) Forma cutánea no diseminada. Fármacos de elección: ciprofloxacino 500 mg VO cada 12 h o doxiciclina 100 mg VO cada 12 h, o levofloxacino 750 mg VO cada 24 h, o moxifloxacino 400 mg VO cada 24 h o clindamicina 600 mg VO cada 8 h (recomendación basada únicamente en estudios in vitro).

Esquema alternativo para cepas sensibles a la penicilina: amoxicilina 1 g VO cada 8 h o fenoximetilpenicilina 3-4,5 mill. de UI en dosis divididas VO cada 8 h. Duración del tratamiento: en el caso de infección por vía natural: 7-10 días, en el caso de un ataque bioterrorista: 60 días.

2) Forma generalizada: tratamiento combinado de antibiótico bactericida con inhibidor de toxinas (→tabla XI.E.11-1).

Debido a la posible resistencia natural de ciertos microorganismos a las cefalosporinas, no se recomienda este grupo de antibióticos (también se ha reportado una resistencia natural a otros grupos de antibióticos).

2. Seroterapia: existen inmunoglobulinas que se unen a las LT y las ET e inhiben su acción. Están aprobadas para el tratamiento del carbunco por inhalación. La eficacia del tratamiento se ha documentado principalmente en estudios en animales. Ninguna de las preparaciones de inmunoglobulinas atraviesa la barrera hematoencefálica. Estos preparados no están disponibles en Polonia.

1) Inmunoglobulina intravenosa contra el carbunco (anthrax immune globulin intravenous, AIGIV) obtenida de suero de donantes vacunados (420 uds. [7 ampollas] iv.: infusión a razón de 0,5 ml/min durante los primeros 30 min. Si la preparación es tolerada, puede aumentarse la infusión en 0,5 ml/min cada 30 min hasta 2 ml/min. En casos graves puede aumentarse la dosis total hasta 840 uds. [14 ampollas]).

2) Anticuerpo monoclonal de unión a PA que forma parte de ambas toxinas (raxibacumab 40 mg/kg iv. en una sola dosis diluida con solución de NaCl al 0,9 % hasta el volumen de 250 ml, administrada en infusión lenta [>2 h 15 min] u obiltoxaximab 16 mg/kg iv. en una sola dosis diluida en NaCl al 0,9 % en infusión lenta [>1,5 h]). Se recomienda administrar 25-50 mg de difenhidramina una hora antes para reducir el riesgo de reacciones adversas de la infusión como exantema, prurito y urticaria.

Tratamiento sintomático

1. Recomendaciones generales: a excepción de la forma cutánea no complicada, el paciente debe ser tratado en la UCI. Debe seguirse un régimen de tratamiento similar al de la sepsis o shock séptico (→cap. XI.L). El paciente debe ser monitorizado para detectar alteraciones hemodinámicas, incluso si se encuentra en buen estado clínico, debido al riesgo de sufrir un empeoramiento repentino. Debe considerarse la administración de plasma y la plasmaféresis. Se debe controlar la concentración de fibrinógeno (debe ser >1 g/l). Dados los trastornos de la coagulación, no deben administrarse anticoagulantes, y solo deben usarse métodos mecánicos para la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa (→cap. I.R.3). En caso de insuficiencia respiratoria se recomienda ventilación asistida.

2. Tratamiento farmacológico: la eficacia de los glucocorticoides está poco documentada. Debe ser considerada en personas con edema facial y/o cervical, en la infección del SNC (normas de administración como en el tratamiento de la meningitis →cap. IX.I.3), y en el shock resistente a los vasoconstrictores.

3. Tratamiento quirúrgico

1) El drenaje pleural y la paracentesis reducen la concentración de toxinas del carbunco y la compresión pulmonar. El drenaje pleural debe realizarse lo antes posible después de la aparición de las manifestaciones clínicas o radiológicas del derrame pleural.

2) Otros: según la forma de carbunco

a) forma cutánea: el tratamiento quirúrgico facilita la diseminación de la infección y aumenta el riesgo de empeoramiento; está contraindicado en la fase aguda, y debe realizarse solo si es necesario para el mantenimiento de la vía respiratoria en caso de su obstrucción por edema, o en caso de riesgo de síndrome compartimental (compartment syndrome)

b) forma intestinal: tratamiento de complicaciones como necrosis, perforación, infarto intestinal

c) injection anthrax: puede ser necesario para obtener muestras de tejidos con cambios necróticos para el análisis y para eliminar los focos necróticos (reservorio de toxinas y esporas); el tratamiento es más limitado que en la fascitis necrotizante y solo debe realizarse hasta el límite de tejido sano.

Se recomienda la diatermia para reducir el sangrado.

COMPLICACIONESArriba

Shock séptico, meningoencefalitis, mediastinitis hemorrágica, obstrucción y hemorragia digestiva, perforación intestinal, esplenitis, linfadenitis hemorrágica, síndrome compartimental.

SITUACIONES ESPECIALESArriba

B. anthracis se encuentra en la lista de patógenos que pueden convertirse en arma biológica (categoría A según CDC).

PRONÓSTICOArriba

El diagnóstico precoz del carbunco y el inicio de la antibioticoterapia precoz mejoran el pronóstico. La mortalidad en la forma cutánea no complicada tratada es <2 %, en la injection anthrax ~28 %, forma gastrointestinal >40 %, y en la forma pulmonar 45 %. La afectación neurológica, independientemente del tratamiento, supone una mortalidad casi del 100 %.

PREVENCIÓNArriba

Métodos específicos

1. Vacuna de protección: anthrax vaccine adsorbed (AVA) aprobada por la FDA para la profilaxis preexposición en grupos ocupacionales seleccionados susceptibles al contacto con B. anthracis. También se pueden administrar 3 dosis de la vacuna como parte de la profilaxis posexposición (según el esquema 0-2-4 semanas) a pesar de no estar aprobada para esta indicación. No disponible para el uso público. No disponible en Polonia.

2. Inmunoprofilaxis pasiva: raxibacumab después de la exposición por inhalación si otros métodos de profilaxis específica no están disponibles o están contraindicados (→Tratamiento).

3. Profilaxis farmacológica: en caso de exposición a las esporas de B. anthracis (ataque bioterrorista, exposición ocupacional). Los antibióticos y los quimioterapéuticos muestran actividad solo contra las formas vegetativas. Puesto que el tiempo de transformación de las esporas en las formas vegetativas puede ser prolongado, la quimioprofilaxis debe realizarse durante 60 días. La antibioticoterapia debe iniciarse lo antes posible después de la exposición.

1) El esquema de preferencia: ciprofloxacino 500 mg VO cada 12 h, o doxiciclina 100 mg VO cada 12 h, o levofloxacino 750 mg VO cada 24 h, o moxifloxacino 400 mg VO cada 24 h, o clindamicina 600 mg VO cada 8 h.

2) Esquema alternativo en caso de las cepas sensibles a la penicilina: amoxicilina 1 g VO cada 8 h o fenoximetilpenicilina 3-4,5 mill. de UI en dosis divididas VO cada 8 h.

Métodos no específicos

1. Aislamiento de enfermos

1) Los pacientes sospechosos de estar infectados o los ya diagnosticados no requieren aislamiento específico. Los métodos de aislamiento de contacto deben usarse solo en caso de drenaje de lesiones infectadas.

2) Si hay riesgo de que la piel y la ropa haya sido contaminada con esporas después del contacto con un material infeccioso, el paciente debe ser sometido a descontaminación en el lugar de la exposición, si es posible. La ropa contaminada con esporas debe colocarse con cuidado (sin sacudir) en una bolsa triple de plástico. Hay que tener cuidado al cerrar cada una de las bolsas (evitar la liberación, bajo presión, del aire contaminado con esporas). La habitación en la que se ha producido la contaminación debe protegerse contra corrientes de aire, y minimizar el movimiento del aire antes de su descontaminación. El paciente debe lavarse con agua y jabón, y adicionalmente lavar sus mucosas con agua limpia o solución de NaCl al 0,9 %.

2. Equipo de protección individual

1) el personal médico que atiende a un enfermo con carbunco debe utilizar el equipo de protección individual estándar

2) en caso de tener contacto con una persona potencialmente contaminada con esporas (con riesgo de exposición) o trabajar con material contaminado con esporas es recomendable utilizar el mismo tipo de equipo de protección individual que en los casos de aislamiento de contacto (bata desechable adicional, guantes, etc.) y métodos adicionales de protección de mucosas y vías respiratorias que eliminen el riesgo de inhalación de aire contaminado (p. ej. mascarillas con filtros HEPA).

3. Notificación obligatoria: sí.