Infección de transmisión sexual por clamidia

ETIOLOGÍA Y PATOGENIAArriba

1. Agente etiológico: el factor etiológico de las infecciones de transmisión sexual por clamidia es la Chlamydia trachomatis, una bacteria que pertenece al género Chlamydia (junto con C. pneumoniae y C. psittaci). Existen varios tipos serológicos de C. trachomatis que causan diversas enfermedades. Los serotipos D-K de C. trachomatis (no-LGV, es decir, responsables de infecciones otras que el linfogranuloma venéreo) causan inflamaciones por clamidia (no gonocócicas) del tracto urogenital inferior, ano, faringe, conjuntivas y de las complicaciones de estas inflamaciones, los serotipos L1, L2, L3 son los agentes etiológicos del linfogranuloma venéreo inguinal (→cap. XI.E.20.4), los serotipos A-C, en cambio, causan conjuntivitis endémica (tracoma).

Las clamidias son un grupo de bacterias obligatoriamente intracelulares y, por lo tanto, ocupan un lugar especial en la clasificación taxonómica. Tienen dos formas de desarrollo: el corpúsculo basal (representa la forma extracelular, posee una membrana celular, es metabólicamente inactiva) y el corpúsculo reticulado (forma intracelular, metabólicamente activa y capaz de dividirse). El corpúsculo basal es capaz de infectar las células epiteliales.

2. Patomecanismo: C. trachomatis (D-K) infecta sobre todo las mucosas revestidas de epitelio cilíndrico que entran en contacto directo con las secreciones infecciosas. Por lo tanto, los sitios de infección más frecuentes son uretra, canal cervical, ano, faringe y conjuntivas, mientras que los órganos revestidos con epitelio estratificado escamoso o transicional son menos susceptibles a la infección. La infección ocurre en el sitio donde el corpúsculo basal se une a una célula epitelial. El corpúsculo basal en el proceso de endocitosis penetra en la célula, pierde su membrana celular, se replica y junto con otros cuerpos reticulares forma en la célula el llamado corpúsculo de inclusión. Los corpúsculos de inclusión se pueden observar en el cultivo de clamidia. En el curso del crecimiento del corpúsculo de inclusión la célula del huésped es destruida y los corpúsculos reticulados se transforman en corpúsculos basales capaces de infectar las siguientes células epiteliales.

3. Reservorio y vías de transmisión: el reservorio es el humano. La infección se transmite sobre todo por contacto directo de las mucosas (revestidas por el epitelio cilíndrico) con la secreción infecciosa, a través del contacto sexual (genital-genital, genital-anal, oral-genital u oral-anal), o durante el parto. También se sospecha la posibilidad poco frecuente de un contagio indirecto, p. ej. a través de objetos.

4. Factores de riesgo de la infección: edad temprana (15-29 años), comportamiento sexual de riesgo, residencia en grandes centros urbanos, nivel socioeconómico bajo, drogodependencia, presencia de prepucio, otras ITS.

5. Período de incubación e infectividad: período de incubación 7-21 días (por lo general 10-12 días). La infectividad durante los contactos sexuales es alta, el riesgo de transmisión de la infección entre parejas sexuales puede alcanzar hasta el 75 %.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

1. Infección por C. trachomatis en hombres

La forma más frecuente de la infección por clamidia en los hombres es la uretritis, la llamada uretritis no gonocócica (→cap. V.J), que es asintomática en ~50 % de los casos. C. trachomatis (serotipos D-K, con menor frecuencia B) es la causa más común de uretritis no gonocócica en hombres, responsable de un 35-70 % de los casos de la enfermedad.

2. Infección por C. trachomatis en mujeres

La forma más frecuente de la infección por clamidia en mujeres es la endocervitis, que suele ser asintomática (>90 %). En casi un 50 % de los casos se produce una uretritis secundaria que suele ser también asintomática. Las manifestaciones incluyen: flujos vaginales patológicos, por lo general mucosos o mucopurulentos (30 %), edema y enrojecimiento del exocérvix con sangrado fácil, disuria (en el caso de aparecer uretritis).

3. Infección por C. trachomatis en ambos sexos

1) La proctitis por clamidia ocurre sobre todo en mujeres como infección secundaria a la cervicitis y uretritis, así como infección primaria por contactos anales en las mujeres y en los HSH. Las manifestaciones varían en intensidad, desde los casos asintomáticos hasta la proctitis grave. La proctitis grave suele estar causada por el serotipo L de C. trachomatis (la forma anorrectal del linfogranuloma venéreo inguinal →cap. XI.E.20.4). La proctitis provocada por los serotipos D-K (~75 % de los casos) suele tener un curso más benigno. Las manifestaciones incluyen: presencia de una pequeña cantidad de secreción mucosa o mucopurulenta del ano, dolor o sensación de ardor alrededor del ano, sangrado durante la defecación.

2) La faringitis por clamidia es poco frecuente, por lo general asintomática, y la infección se contrae con mayor frecuencia a través del contacto oral-genital.

4. Infección por C. trachomatis en recién nacidos y lactantes

El contagio suele producirse durante el parto de una madre enferma. Formas

1) Conjuntivitis: la mayoría de los casos son oligosintomáticos o asintomáticos. Las manifestaciones suelen aparecer 5-14 días después del nacimiento del niño. Estos incluyen: irritación conjuntival o, en casos más graves, enrojecimiento y edema de los párpados con secreción mucopurulenta. La infección puede desaparecer por sí sola en unos pocos meses. Las complicaciones son poco frecuentes.

2) Neumonía: C. trachomatis es uno de los agentes etiológicos más frecuentes de la neumonía en los recién nacidos. Las manifestaciones suelen aparecer entre las semanas 4 y 11 de la vida del niño e incluyen: faringitis, tos, dificultad para respirar, respiración acelerada. Las pruebas adicionales a menudo confirman eosinofilia sanguínea con el recuento total de glóbulos blancos dentro del rango normal. A menudo, en bebés se confirma presencia o antecedentes de conjuntivitis.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

Identificación del agente etiológico

1) Pruebas moleculares: la NAAT se caracteriza por una mayor sensibilidad (similar en infecciones sintomáticas y asintomáticas) y especificidad, por lo que es la prueba preferida. 

El material de elección en hombres es la primera porción de orina (recolectada después de >1 h desde la última micción) y en mujeres un frotis del vestíbulo vaginal o del canal cervical. Debido a la baja sensibilidad, la primera porción de orina en mujeres se puede utilizar como material para análisis solo cuando no se dispone de otro tipo de material.

2) Prueba de inmunofluorescencia directa: detección de corpúsculos basales de C. trachomatis en el frotis de la muestra tomada de un paciente, examinados bajo un microscopio de fluorescencia.

3) Cultivo de células McCoy: detección de corpúsculos de inclusión dentro de las células después de su infección previa con el material analizado. Es un estudio costoso, laborioso y que requiere mucho tiempo, por lo que rara vez se utiliza en el diagnóstico de rutina. Sin embargo, debido a su especificidad del 100 %, es el método de elección para la verificación de los resultados positivos obtenidos con otros métodos.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se establece sobre la base de la anamnesis (conductas sexuales de riesgo), el cuadro clínico y los resultados de las pruebas de laboratorio.

Diagnóstico diferencial

1. Uretritis por clamidia: uretritis gonocócica, uretritis no gonocócica de otra etiología (Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis), uretritis traumática, herpes genital, venereofobia.

2. Cervicitis por clamidia: cervicitis y uretritis gonocócicas, herpes genital, candidiasis vulvovaginal, vaginosis bacteriana, tricomoniasis, cáncer cervical.

3. Proctitis por clamidia: proctitis en el curso de otras ITS, proctitis por bacterias gramnegativas (sobre todo en HSH), proctitis por protozoos (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica), candidiasis anal, neoplasias anales.

4. Faringitis por clamidia: faringitis gonocócica, faringitis de etiología viral y bacteriana.

TRATAMIENTOArriba

La resistencia de C. trachomatis a los antibióticos es muy poco frecuente y, por lo tanto, se puede utilizar un tratamiento empírico. Se debe sospechar la infección por una cepa resistente al antibiótico administrado en caso de falta de respuesta, después de descartar el incumplimiento de las indicaciones por parte del paciente y la reinfección. No se recomiendan la realización de rutina de pruebas de confirmación de curación (NAAT) en pacientes que han recibido el tratamiento recomendado de primera línea. Deben realizarse 4 semanas después del final del tratamiento, si persisten las manifestaciones de la infección, en enfermos tratados con medicamentos de segunda o tercera línea, en caso de sospecha del incumplimiento o de la reinfección, así como en embarazadas y en infecciones complicadas. Se recomienda repetir la prueba a los 3-6 meses del tratamiento en mujeres y hombres jóvenes (<25 años) para descartar la reinfección.

1. Tratamiento de infecciones del tracto urogenital no complicadas

1) tratamiento de primera línea: doxiciclina 100 mg VO 2 x d durante 7 días o azitromicina 1 g VO en dosis única

2) tratamiento de segunda línea (después de su finalización debe verificarse la curación a través de una prueba): eritromicina 500 mg VO 2 x d durante 7 días o levofloxacino 500 mg VO 2 x d durante 7 días u ofloxacino 200 mg VO 2 × d durante 7 días

3) tratamiento de tercera línea (después de su finalización debe realizarse una prueba de confirmación de curación): josamicina 500 mg 3 x d o 1000 mg VO 2 × d durante 7 días.

2. Tratamiento de la proctitis o faringitis no complicadas por serotipos no-LGV de C. trachomatis

Se utiliza doxiciclina 100 mg 2 × d VO durante 7 días (de preferencia en la infección rectal), o azitromicina 1 g VO en dosis única (en el caso de la infección rectal debe realizarse una prueba de confirmación de curación).

3. Tratamiento de la infección del tracto urogenital no complicada por C. trachomatis en embarazadas y mujeres lactantes

1) tratamiento de primera línea: azitromicina 1 g VO en una sola dosis

2) tratamiento de segunda línea: amoxicilina 500 mg VO 3 x d durante 7 días o eritromicina 500 mg VO 4 × d durante 7 días

3) tratamiento de tercera línea: josamicina 500 mg VO 3 x d o 1000 mg VO 2 x d durante 7 días.

Una vez completado el tratamiento, debe realizarse una prueba de confirmación de curación.

4. Tratamiento de la conjuntivitis por C. trachomatis

Se utiliza azitromicina 1 g VO en dosis única o doxiciclina 100 mg VO 2 x d durante 7 días.

COMPLICACIONESArriba

1. Complicaciones en hombres

1) Epididimitis: C. trachomatis es la causa más frecuente de epididimitis en hombres <35 años. Por lo general las manifestaciones aparecen unas semanas después del inicio de la uretritis y la enfermedad suele tener carácter unilateral. Las manifestaciones incluyen: dolor irradiado a la ingle, agrandamiento del epidídimo, edema y enrojecimiento del escroto, fiebre. Por lo general las manifestaciones son menos graves que en la epididimitis gonocócica.

2) Prostatitis: ocurre con muy poca frecuencia, suele tener curso benigno con molestias periódicas.

3) Estenosis uretral: actualmente rara.

2. Complicaciones en mujeres

1) Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP): las infecciones por clamidia constituyen la causa más frecuente en Europa. La endometritis se produce en casi la mitad de las mujeres con cervicitis por clamidia y es oligosintomática en la mayoría de los casos. Las manifestaciones más frecuentes incluyen: metrorragia, sangrado menstrual prolongado o más abundante, dolor o sensibilidad en la parte inferior del abdomen. La infección puede extenderse a los anejos. Las manifestaciones de la EPI en el curso de las infecciones por clamidia son similares a las de la gonorrea. Las consecuencias graves de la EIP por clamidia son la infertilidad y los embarazos ectópicos (el riesgo es mayor que en la gonorrea).

2) Inflamación de las glándulas vestibulares mayores y skenitis: complicaciones poco frecuentes de la cervicitis.

3. Complicaciones en ambos sexos

1) Síndrome de Reiter: ocurre en un 1-3 % de los hombres con uretritis no gonocócica, menos frecuentemente en mujeres. La tríada clásica de síntomas de este síndrome es: artritis reactiva (→cap. VII.E.3), conjuntivitis y uretritis o cervicitis. Actualmente el síndrome de Reiter se define como una artritis reactiva de más de un mes de duración que está precedida o acompañada de uretritis o cervicitis. La artritis afecta con mayor frecuencia a las articulaciones de la rodilla y el tobillo. En ~20 % de los casos se producen lesiones cutáneas y mucosas similares a la psoriasis, a menudo localizadas en las manos y los pies (queratodermia blenorrágica) y en el glande del pene (balanitis circinada) o en la vulva.

2) Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (→cap. XI.E.20.2).

SITUACIONES ESPECIALESArriba

Las infecciones por C. trachomatis en embarazadas constituyen un factor de riesgo de parto prematuro y de conjuntivitis y neumonía en recién nacidos/lactantes.

PRONÓSTICOArriba

Es bueno en las fases tempranas de la enfermedad y con el inicio precoz del tratamiento. Con el desarrollo de complicaciones la respuesta al tratamiento y el pronóstico son peores.

PREVENCIÓNArriba

Métodos específicos

Vacuna de protección: no hay.

Métodos no específicos

1. Evitar conductas sexuales de riesgo. Uso de preservativos.

2. Siempre que se diagnostique una infección, se debe brindar el asesoramiento adecuado y recomendar la abstinencia sexual hasta que se finalice el tratamiento y se resuelvan las manifestaciones.

3. Examen de contactos: se debe conseguir información sobre las parejas sexuales del enfermo, intentar ofrecerles un diagnóstico y tratamiento adecuados y brindar asesoramiento.

4. Aislamiento de enfermos: no es necesario.

5. Equipo de protección personal: equipo de protección personal estándar para el personal médico.

6. Notificación obligatoria: sí.

Tamizaje

Se recomienda el tamizaje para la detección de infecciones por clamidia en embarazadas, sobre todo en poblaciones con alta prevalencia de la infección por clamidia (>5 %).