Fiebre Q

ing. Q fever

Etiología y patogeniaArriba

1. Agente etiológico: Coxiella burnetii, pequeña bacteria gramnegativa intracelular estrechamente relacionada con Legionella spp.

2. Patomecanismo: C. burnetii infecta a los monocitos y macrófagos, prolifera en su interior y con ellos se disemina por todo el cuerpo. Se caracteriza por la capacidad de sobrevivir dentro de los fagocitos y por una resistencia significativa a los factores ambientales, incluido el pH ácido y a los desinfectantes (p. ej. en la lana es capaz de sobrevivir hasta 10 meses a 15-20 °C, en la carne >1 mes, en la leche desnatada almacenada a temperatura ambiente >40 meses). En el ciclo de su desarrollo se distinguen dos formas: una forma de células pequeñas (0,2-0,5 µm) muy resistente a los factores ambientales y una forma de células grandes (~1 µm) metabólicamente activa. La aparición de manifestaciones clínicas depende de la dosis infecciosa y probablemente de la cepa bacteriana (las cepas que contienen el plásmido QPH1 son más virulentas que las cepas que contienen el plásmido QPRS).

La respuesta de tipo celular y la formación de granulomas determinan la recuperación. La infección crónica se desarrolla si la respuesta celular es ineficaz. En los mamíferos C. burnetii se localiza en los testículos, las glándulas mamarias y el útero, y la infección se activa durante el embarazo, con una mayor propagación durante el parto.

3. Reservorio y vías de transmisión: zoonosis; el reservorio principal son los animales de granja (ovejas, cabras y ganado) y garrapatas, con menor frecuencia animales domésticos (gatos, perros) y salvajes, incluidos roedores, aves y reptiles. Además de los animales de granja, se han confirmado infecciones humanas transmitidas por perros, gatos, palomas, conejos y garrapatas. La enfermedad está presente en todo el mundo con excepción de la Antártida y posiblemente Nueva Zelanda. Se han registrado grandes brotes de la enfermedad en Europa, incluida Polonia (4000 casos en los alrededores de granjas de cabras en los Países Bajos en los años 2007-2010, ~1000 personas en la región de Zamość en 1983, 20 personas en la región de Wielkopolskie en 2011). La fiebre Q es responsable de ~2 % de las neumonías adquiridas en la comunidad en los EE. UU. y un 2-9 % de las hospitalizaciones por fiebre alta en África.

La dosis infecciosa es muy pequeña (unas pocas bacterias). La infección se produce por inhalación de aerosoles de secreciones y excreciones de animales (leche, líquido amniótico, orina, heces). Con menor frecuencia por ingestión (productos lácteos no pasteurizados), por contacto directo (incluido el contacto sexual) con un enfermo o con material infeccioso (los más contagiosos son la placenta y el líquido amniótico) o por garrapatas. En ocasiones por transfusión de sangre de una persona infectada.

Es posible contraer la infección al herirse durante la autopsia. A pesar de la sensibilidad de C. burnetii al formaldehído, el microorganismo es capaz de sobrevivir en tejido fijado incluido en parafina. Un fenómeno nuevo son las infecciones asociadas con la terapia antienvejecimiento LCT (life cell therapy) que consiste en la administración de células fetales vivas de animales o extractos de origen animal, p. ej. de oveja. Se han descrito 7 casos de fiebre Q adquiridos por esta vía en Canadá, Alemania y Estados Unidos.

4. Factores de riesgo de contaminación: contacto ocupacional con animales y productos de origen animal (ganaderos, veterinarios, carniceros, procesadores de carne, lecherías), residencia en proximidad (<15 km) de granjas de cabras, ovejas y ganado, y viajes a zonas endémicas, incluyendo misiones militares. Factores de riesgo de infección crónica: valvulopatía (incluidos los antecedentes de inserción de prótesis valvulares), aneurismas y prótesis vasculares, embarazo e inmunosupresión.

5. Período de incubación e infectividad: 1-39 días. Las manifestaciones se presentan con mayor frecuencia 2-3 semanas después de la infección por inhalación o antes en el caso de una infección masiva, en la que el curso es grave.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

Las manifestaciones dependen de la puerta de entrada y de factores individuales. A menudo son inespecíficas. La infección puede ser asintomática, tener forma de infección aguda o crónica (precedida o no por la forma aguda de la enfermedad).

1. Infección aguda: suele ser asintomática o leve (<60 % de los casos), en particular en niños.

1) Enfermedad febril autolimitada (pseudogripal): es la forma más común de la fiebre Q. Se manifiesta por la aparición repentina de fiebre de hasta 40 °C, que a menudo dura >10 días; además se producen cefalea intensa y dolor retrobulbar, a veces fotofobia. Los niños tienen más riesgo de desarrollar exantema maculopapular o petequial y manifestaciones digestivas como náuseas, vómitos, y rara vez diarrea. Las manifestaciones desaparecen a los ~10 días (5-57 días). En los enfermos tratados de manera adecuada la fiebre remite en <3 días.

2) Neumonía: puede presentarse como neumonía atípica, neumonía rápidamente progresiva o, más a menudo, como neumonía acompañante a una enfermedad febril (detectada en pruebas de imagen). Sigue un curso relativamente benigno con tos, cefalea y mialgia intensos, y diversos cambios en la radiografía de tórax.

3) Hepatitis: puede acompañar a la forma pseudogripal. Suele afectar a adultos jóvenes. Suele tener un curso benigno con fiebre, ligero aumento de ALT y AST, pocas veces con ictericia. La biopsia hepática suele mostrar granulomas.

4) Formas clínicas poco frecuentes: síndrome hemofagocítico, miocarditis y pericarditis, meningitis aséptica, encefalitis, síndrome hemolítico urémico, colecistitis no litiásica, linfadenopatía generalizada, rabdomiólisis.

2. Infección crónica: se desarrolla con poca frecuencia (<5 %), las manifestaciones aparecen meses y años después de la infección primaria. También puede ser asintomática. Las manifestaciones iniciales son inespecíficas y variables: fiebre, pérdida de peso, debilidad, sudoración nocturna, dolor abdominal y dolor torácico.

1) Endocarditis: es la forma crónica más común (60-80 % de los casos). Suele producirse en personas con inmunodepresión o enfermedad valvular cardíaca. Se trata de endocarditis con hemocultivo negativo de curso atípico. No cursa con fiebre o es de bajo grado. El cuadro clínico está dominado por la disfunción valvular, que puede ser la única manifestación de la enfermedad. A veces hay síntomas generales: debilidad, malestar general, pérdida de peso, escalofríos, pérdida del apetito y sudores nocturnos.

2) Infecciones del lecho vascular: infección de prótesis vasculares, de aneurismas.

3) Otras formas (poco frecuentes): hepatitis, fibrosis pulmonar intersticial, fiebre crónica, erupción hemorrágica, mielitis (p. ej. por afectación vertebral).

3. Infección durante el embarazo 

La fiebre Q en embarazadas se asocia con un mayor riesgo de aborto espontáneo (en caso de infección no tratada en el 1.er trimestre), muerte fetal, crecimiento intrauterino retardado, parto prematuro (sobre todo en la infección en las últimas etapas del embarazo), bajo peso del niño al nacer, infecciones recurrentes en embarazos posteriores, desarrollo de fiebre Q crónica (sobre todo en la infección no tratada en el 1.er trimestre).

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico

Los resultados de los cultivos suelen ser negativos.

1) Pruebas serológicas

a) Infección aguda: aumento cuádruple en el título de anticuerpos, o un título ≥1:128 mediante inmunofluorescencia indirecta (IFA) o ELISA. Las reacciones se vuelven positivas a las 2 semanas. Los anticuerpos de tipo IgM son poco específicos.

b) Infección crónica: título de IgG ≥1:800-1:1240.

2) Pruebas moleculares: RT-PCR (sangre entera, suero, médula ósea, LCR, líquido pleural, tejidos). Mayor sensibilidad (80-97 %) si se realiza en los primeros días de la enfermedad antes de comenzar el tratamiento. Estudios no estandarizados.

3) Tinción inmunohistoquímica de tejidos en la infección crónica (p. ej. de válvula cardíaca).

2. Otros

1) hemograma: por lo general no hay leucocitosis, en un 25 % de los enfermos se observa trombocitopenia

2) pruebas bioquímicas: ligera elevación de ALT/AST (<300 UI/l en un 45-85 % de los casos de enfermedad febril), hiperbilirrubinemia (en <15 % de los casos de enfermedad febril), VHS elevada (<90 % casos de infección aguda), elevación de la PCR, elevación de la creatinina sérica (<40 % casos de infección aguda)

3) pruebas de imagen: en caso de neumonía, la radiografía de tórax evidencia opacidades segmentarias o lobares, lesiones parahiliares (linfadenopatía), rara vez opacidades irregulares; en la TC, RMN y PET se visualizan focos de infección en los vasos sanguíneos; en ecocardiografía características de insuficiencia valvular, pocas veces pequeñas vegetaciones.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas sugerentes tras descartar otras causas, junto con una prueba positiva de identificación del agente etiológico (→más arriba).

Diagnóstico diferencial

En función de la forma clínica y el contexto epidemiológico: gripe y otras infecciones respiratorias, mononucleosis infecciosa, hepatitis viral, legionelosis, infección por CMV, enfermedades del tejido conectivo, embolismo pulmonar, aneurisma aórtico, fiebres hemorrágicas virales, endocarditis infecciosa, tularemia, peste, fiebre tifoidea, encefalitis viral, sepsis, escarlatina, enfermedad de Kawasaki, migraña.

TratamientoArriba

Tratamiento causal

1. Infección aguda: el tratamiento debe iniciarse en el momento de sospechar la infección. No se recomienda el tratamiento de los casos asintomáticos, excepto en personas con riesgo de desarrollar complicaciones.

1) Tratamiento de preferencia: doxiciclina 100 mg VO cada 12 h durante 14-21 días. En niños >8 años, en casos grave y/o en inmunodeprimidos y/o con valvulopatía 2,2 mg/kg iv. cada 12 h durante 14 días. En niños <8 años, en enfermedad leve 2,2 mg/kg VO cada 12 h durante 5 días o cotrimoxazol 4-20 mg/kg VO cada 12 h durante 14 días (dosis máx. de sulfametoxazol 800 mg por dosis). En embarazadas cotrimoxazol 960 VO mg cada 12 h durante todo el embarazo.

2) Tratamiento alternativo: fluoroquinolonas (p. ej., moxifloxacino 400 mg VO cada 24 h durante 2-3 semanas) o un antibiótico macrólido.

2. Infección crónica: el tratamiento solo se aplica a enfermos sintomáticos

1) tratamiento de preferencia

A) endocarditis, infección de un aneurisma: doxiciclina 100 mg iv. cada 12 h con hidroxicloroquina 200 mg VO cada 8 h durante ≥18 meses (también →tabla I.I.1-2)

b) infección posparto: doxiciclina 100 mg iv. cada 12 h con hidroxicloroquina 200 mg VO cada 8 h durante ≥12 meses

c) infección ósea, articular o hepática: doxiciclina 100 mg iv. cada 12 h con hidroxicloroquina 200 mg VO cada 8 h hasta la reducción del título de anticuerpos específicos

2) tratamiento alternativo: cotrimoxazol o cloranfenicol.

3. Síndrome de fatiga crónica: no requiere tratamiento causal.

Tratamiento sintomático

Fármacos antipiréticos: paracetamol.

COMPLICACIONESArriba

Síndrome de fatiga crónica (hasta 20 %), SDRA, insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepática aguda, ruptura de aneurisma, embolismo arterial, embolismo pulmonar, trombosis venosa profunda. Infección durante el embarazo: aborto espontáneo (sobre todo en el 1.er trimestre), muerte fetal, prematuridad, retardo en el crecimiento intrauterino. Puede desarrollarse infección crónica en la madre.

PronósticoArriba

La infección aguda tiene un curso autolimitado y se asocia con una mortalidad <2 %, pero a menudo requiere hospitalización.

El pronóstico en la infección crónica es malo. La endocarditis no tratada siempre es mortal, la mortalidad a los 10 años en los casos tratados es de un 19 %.

PREVENCIÓNArriba

Métodos específicos

Vacuna preventiva: solo disponible en Australia.

Métodos no específicos

1. Aislamiento de enfermos: no es necesario.

2. Equipo de protección individual: el personal sanitario debe tomar las medidas de precaución habituales: higiene de manos, mascarilla y protección ocular durante los procedimientos con riesgo de que se produzcan salpicaduras de material infeccioso (p. ej. durante un parto). Evitar el contacto con ropa interior y ropa de cama sucias (aerosoles). El enfermo debe abstenerse de contactos sexuales durante el período de tratamiento.

3. Desinfección: Una solución de peróxido de hidrógeno al 5 % mata rápidamente a C. burnetii.

4. Notificación obligatoria: sí (también en caso de sospecha de la enfermedad).