Fiebre por mordedura de rata

ing. rat bite fever [RBF]

ETIOLOGÍA Y PATOGENIAArriba

1. Agente etiológico: 3 especies de bacterias

1) Streptobacillus moniliformis: bacteria anaerobia pleomórfica, gramnegativa, inmóvil, no productora de esporas, de distribución mundial. Puede originar formas L sin pared celular.

2) Spirillum minus: bacteria espiroidea gramnegativa móvil. Está presente sobre todo en Asia.

3) Streptobacillus notomytis: bacteria gramnegativa similar a S. moniliformis. Se ha descrito un solo caso de infección en Japón.

2. Patomecanismo: poco conocido.

3. Reservorio y vías de transmisión: las ratas son el reservorio principal. También pueden infectarse otros roedores, pero solo en los gerbilinos y ardillas americanas se ha demostrado transmisibilidad a los humanos. La transmisión se produce por mordedura o por rasguño de un animal infectado. En el caso de la fiebre de Haverhill la infección se produce por consumo de alimentos, agua o leche contaminados con heces de rata.

4. Período de incubación e infectividad:

1) S. moniliformis: en la RBF desde 3 días hasta 3 semanas (promedio de 2-3 días); en la fiebre de Haverhill desconocido

2) S. minus: en la RBF 2-3 semanas (4 meses como máximo).

No se ha descrito transmisión entre personas.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

1. En la RBF causada por S. moniliformis aparece fiebre alta acompañada de escalofríos, cefalea, náuseas, vómitos y diarrea (en niños puede ser intensa y provocar deshidratación). Se producen petequias en las extremidades superiores e inferiores, incluyendo las palmas de las manos y plantas de los pies →fig. XI.E.16-1), y a veces en todo el cuerpo. En las etapas tardías de la enfermedad se presentan manifestaciones de artritis en el 50-70% de los enfermos. Afecta con mayor frecuencia a rodillas, pero también a tobillo, carpo, pequeñas articulaciones de las manos, codo y hombro. Se produce una limitación del movimiento de las articulaciones afectadas. Las lesiones suelen ser simétricas. Es muy poco frecuente la inflamación asimétrica de articulaciones individuales (p. ej. una articulación de cadera). También es posible la artritis estéril (reactiva). A veces se produce compromiso de otros órganos como el corazón (endocarditis, miocarditis, pericarditis), neumonía, meningitis, inflamación de las glándulas salivales, pancreatitis, prostatitis, tendinitis. Pueden desarrollarse abscesos en órganos como el cerebro, hígado y bazo. Es posible que no se presenten todas las manifestaciones o que no aparezcan al mismo tiempo. Sin tratamiento las afecciones suelen desaparecer en unas pocas semanas, pero la enfermedad puede durar varios meses.

2. RBF causada por S. minus: la herida por la mordedura/rasguño inicialmente cicatriza espontáneamente. Sin embargo, después de 1-4 semanas aparece una lesión cutánea secundaria en el lugar de la lesión que es dolorosa, acompañada de eritema e edema, que puede ulcerarse. La lesión se acompaña de fiebre con escalofríos y cefalea. Los ganglios linfáticos regionales se agrandan y se hacen dolorosos. El exantema maculopapular o pseudourticarial es menos frecuente. Puede estar acompañado de prurito generalizado. Son menos frecuentes las náuseas, vómitos, diarrea, artralgia y mialgia. En ocasiones se fectan otros órganos y aparece endocarditis, miocarditis, hepatitis y meningitis. Sin tratamiento la infección se manifiesta con fiebre recurrente que puede durar 3-5 días. Los intervalos entre episodios de fiebre suelen durar 3-7 días. En 2 meses las manifestaciones suelen desaparecer por completo. No obstante, la enfermedad también puede ser prolongada (hasta un año después de la infección).

3. Fiebre de Haverhill: se produce fiebre con escalofríos, faringitis, vómitos, a veces exantema y artralgia.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico

1) cultivo: utilizado para identificar S. moniliformis (S. minus no crece en medios artificiales); muestras: sangre, frotis de herida, frotis de abscesos, líquido sinovial (a menudo estéril)

2) pruebas serológicas: no hay

3) estudios moleculares: se utilizan para identificar S. moniliformis

4) muestra directa de suero, tejidos o exudado examinada en campo oscuro: diagnóstico de infección por S. minus, baja sensibilidad

5) cultivo en animales (ratones, cobayas): para el diagnóstico de la infección por S. minus; identificación en 1-3 semanas desde la inoculación en cavidad peritoneal.

2. Otros: leucocitosis de sangre periférica (mayor en la infección por S. moniliformis).

Criterios diagnósticos

Basados en la anamnesis epidemiológica y el cuadro clínico. Las pruebas bacteriológicas confirman el diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

Brucelosis, leptospirosis, enfermedad de Lyme, fiebre de las Montañas Rocosas, otras infecciones virales y bacterianas, incluidas las enfermedades de transmisión sexual (son posibles falsos positivos para sífilis).

TRATAMIENTOArriba

Tratamiento causal

1. Tratamiento de preferencia: penicilina G iv. 2 mill. de UI cada 4 h o doxiciclina VO 100 mg cada 12 h durante 10-14 días. En caso de endocarditis penicilina G 20 mill. UI/d iv. durante 4 semanas en monoterapia o combinada con estreptomicina o gentamicina.

En caso de mejoría con antibioticoterapia parenteral durante 5-7 días, se puede continuar VO: penicilina V o ampicilina. Si el curso clínico es leve puede comenzarse desde el principio por VO.

2. Tratamiento alternativo: eritromicina VO 500 mg cada 12 h o clindamicina VO 300 mg cada 12 h durante 10-14 días. En caso de contraindicación para la penicilina se usa tetraciclina VO 500 mg cada 6 h o estreptomicina IM 7,5 mg/kg. También se pueden utilizar eritromicina, cloranfenicol, clindamicina o ceftriaxona, pero no se dispone de datos completos sobre su eficacia.

Tratamiento sintomático

1. Limpieza de heridas. Es necesario considerar la profilaxis contra el tétanos →cap. XI.M.2.2.1.

2. Tratamiento antipirético.

COMPLICACIONESArriba

1. Complicaciones de la afectación orgánica: endocarditis, miocarditis, pericarditis, neumonía, meningitis, sialoadenitis, pancreatitis, prostatitis, tendinitis, abscesos.

2. Durante el tratamiento de la infección por S. minus a menudo se produce la reacción de Jarisch-Herxheimer (véase fiebre recurrente →cap. XI.E.14).

PRONÓSTICOArriba

Suele ser bueno. La mortalidad en la infección por S. moniliformis es del 7-13 %, en la de S. minus es del 6,5 %. Aumenta con las complicaciones. En la endocarditis por S. moniliformis alcanza el 50 %.

PREVENCIÓNArriba

Métodos específicos

1. Vacuna preventiva: no hay.

2. Profilaxis farmacológica: se puede administrar penicilina V VO durante 3 días, pero no se conoce su eficacia.

Métodos no específicos

1. Evitación de la exposición: desratización. En el caso de animales de compañía: abstenerse de dar besos al animal, lavarse las manos después del contacto con el animal.

2. Aislamiento de enfermos: no es necesario.

3. Equipo de protección individual: estándar.

4. Notificación obligatoria: no.