Ehrlichiosis (ehrlichiosis monocítica humana)

ing. human monocytic ehrlichiosis (HME)

ETILOGÍA Y PATOGENIAArriba

1. Agente etiológico Ehrlichia chaffeensis: bacteria gramnegativa del orden Rickettsiales. Patógeno intracelular obligado de 0,2-2 µm de tamaño.

2. Patomecanismo: tras la mordedura de una garrapata E. chaffeensis penetra en el lecho vascular, se infectan los monocitos, se alteran las funciones inmunológicas de las células infectadas y se disemina la infección. Las bacterias se multiplican en los fagosomas y adoptan una forma característica que se asemeja a una mora (mórula). Las alteraciones anatomopatológicas se observan principalmente en el hígado, el bazo y los ganglios linfáticos.

3. Reservorio y vías de transmisión: la ehrlichiosis monocítica humana se produce principalmente en América del Norte (estados del este, sureste y centrales de los EE. UU.), lo que está vinculado a la presencia geográfica de la garrapata Amblyomma americanum portadora de la bacteria. El reservorio está constituido por ciervos y roedores de bosque. Se estima que en las zonas endémicas se infectan 100-200 personas por cada 100 000. La transfusión de sangre de una persona infectada es una vía de infección poco frecuente.

4. Período de incubación e infectividad: 1-3 semanas desde la mordedura de la garrapata.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

El inicio de la enfermedad suele ser agudo o subagudo. La mayoría de los pacientes presentan el antecedente de la mordedura de una garrapata. En ~2/3 de los casos, la infección es asintomática u oligosintomática. Los síntomas son inespecíficos, predomina la fiebre (>90 % de los casos), cefalea, fatiga, mialgias, náuseas, vómitos y pérdida de apetito. Rara vez se produce exantema (macular, maculopapular o hemorrágico), localizado en el tronco, las extremidades y la cara. Los signos suelen ser leves. Puede producirse hepatomegalia y esplenomegalia no significativas, a menudo aparece linfadenopatía generalizada. No se han descrito infecciones crónicas.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico

1) Cultivo celular: en líneas celulares leucémicas (utilizado con poca frecuencia, solo en laboratorios especializados). Se requiere mucho tiempo para disponer de los resultados.

2) Pruebas serológicas: las pruebas más frecuentemente utilizadas, permiten diferenciar la infección por A. phagocytophilum (→cap. XI.H.6) y por E. chaffeensis. El diagnóstico se basa en la seroconversión, o en el aumento o disminución en 4 veces del título de anticuerpos específicos de clase IgG. La primera muestra de sangre para analizar debe obtenerse antes del comienzo de la antibioticoterapia.

3) Pruebas moleculares: la  PCR es una técnica diagnóstica sensible y eficaz. Se utiliza para detectar la infección en las primeras etapas de la enfermedad. Un resultado positivo debe ser confirmado mediante secuenciación.

4) Otros: la tinción de un frotis de sangre periférica con la técnica de May-Grünwald Giemsa resulta útil en algunos casos. Se detecta la mórula en los macrófagos. Los cambios aparecen transcurridos 5-7 días después de la infección. La sensibilidad de esta técnica es baja (≤20 % de las personas infectadas). Un resultado negativo no descarta la enfermedad. El estudio debe realizarse antes de iniciar la antibioticoterapia.

2. Otros

1) hemograma: normalmente se constatan leucopenia con neutropenia y trombocitopenia

2) bioquímica sanguínea: en >80 % de los casos elevación de aminotransferasas y de proteína C reactiva en las primeras etapas de la enfermedad; a menudo se produce hiponatremia.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se basa en la historia epidemiológica (especialmente la mordedura de una garrapatas y la estancia en lugares endémicos), la fiebre y la confirmación mediante pruebas serológicas o PCR.

Diagnóstico diferencial

Anaplasmosis (→cap. XI.H.6) y otras enfermedades transmitidas por garrapatas (incluida la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, tularemia, fiebre recurrente epidémica transmitida por garrapatas), otras enfermedades febriles agudas incluida la gripe, sepsis, fiebre tifoidea, infecciones gastrointestinales, neumonía y la malaria. La HME puede coexistir con otras infecciones transmitidas por garrapatas.

TRATAMIENTOArriba

Tratamiento causal

1. Tratamiento de elección: doxiciclina 100 mg cada 12 h VO, duración del tratamiento: ≥3-5 días después de la desaparición de la fiebre, normalmente 10-14 días. Debido al riesgo de complicaciones, el tratamiento debe aplicarse inmediatamente en todos los pacientes con síntomas. En el caso de infección por B. burgdorferi, la antibioticoterapia debe prolongarse. La persistencia de fiebre >48 h después del inicio del tratamiento indica que el diagnóstico no ha sido correcto. Los individuos asintomáticos que presentan anticuerpos IgG contra E. chaffeensis no requieren tratamiento.

2. Tratamiento alternativo: si hay contraindicaciones para la doxiciclina (embarazadas, niños con enfermedad leve), se puede utilizar rifampicina 10 mg/kg cada 12 h VO durante 10 días, eventualmente ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina o cloranfenicol (actividad confirmada in vitro, no confirmada en estudios clínicos).

Tratamiento sintomático

Antipiréticos, antinflamatorios, antieméticos, hidratación. Tratamiento de las complicaciones.

PRONÓSTICOArriba

La enfermedad suele cursar de forma autolimitada y el pronóstico es bueno. La mortalidad es del 3-5 %. Hasta el 60 % de las personas con una infección establecida puede requerir hospitalización. El pronóstico es peor en pacientes >60 años, con asplenia u otras inmunodeficiencias.

PREVENCIÓNArriba

Métodos específicos

No existen.

Métodos no específicos

1. Aislamiento de los enfermos: no es necesario.

2. Medidas de protección personal: métodos inespecíficos de protección contra las garrapatas →cap. XI.H.2.

3. Notificación obligatoria: no.