Paludismo (malaria)

lat. malaria (plasmodiosis)

ing. malaria

EpidemiologíaArriba

El paludismo se presenta en muchas regiones del mundo, en la zona de clima cálido (→fig. XI.G.1-5). >90 % de los casos se dan en África subsahariana. En 2019 se diagnosticaron 229 mill. de casos en 87 países donde el paludismo es endémico. En este mismo período, en los países de la UE/Espacio Económico Europeo, se confirmaron 8638 casos de paludismo importado por viajeros.

Etiología y patogeniaArriba

1. Agente etiológico. El paludismo es provocado por protozoos del género Plasmodium, los denominados plasmodios: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi. Además, se han observado infecciones en humanos por P. cynomolgi en Malasia y Camboya, e infecciones sintomáticas por P. brasilianum en Venezuela (estos 2 últimos géneros y P. knowlesi son plasmodios que causan infección en monos).

2. Reservorio y vías de transmisión: el reservorio de los plasmodios son los seres humanos o los macacos (P. knowlesi). La enfermedad se transmite por mosquitos (Anopheles) que han adquirido estos protozoos al succionar la sangre de humanos o macacos infectados. Los esporozoítos (para que se produzca la infección es suficiente la presencia de 10-100) que han pasado a la sangre son llevados hasta el hígado. En los hepatocitos se produce su maduración y —en el caso de P. ovale y P. vivax— se crean también las formas latentes (hipnozoítos). Una vez transcurridas 1-2 semanas (P. malariae hasta 4 semanas) de los esquizontes maduros se liberan múltiples merozoítos (~10 000), los cuales infectan a los eritrocitos. Los trofozoítos formados de los merozoítos, que inicialmente se presentan en estadio de anillos (→fig. XI.G.1-6), se transforman en esquizontes eritrocitarios que provocan la lisis de eritrocitos y la posterior liberación de merozoítos. Este ciclo se repite cada ~48 h (P. falciparum, P. ovale y P. vivax) hasta ~72 h (P. malariae), y en el caso de P. knowlesi cada ~24 h. Algunos merozoítos se convierten en formas sexuales, es decir gametocitos (→fig. XI.G.1-7), los cuales pasan con la sangre de una persona infectada al sistema del mosquito y es allí donde inician la fase sexual de su ciclo vital.

3. Patomecanismo: la liberación de los merozoítos desde los eritrocitos que se desintegran desencadena episodios de fiebre y otros síntomas y signos de la enfermedad. La gravedad de paludismo depende del grado de invasión de los eritrocitos: habitualmente <2-3 % de los hematíes circulantes se encuentran invadidos. En caso de P. falciparum este porcentaje puede superar el 10 %.  La parasitemia masiva en el caso de invasión por P. falciparum constituye un riesgo considerable. Los parásitos liberan unas proteínas cuya presencia conlleva el desarrollo de una intensa reacción inflamatoria sistémica y provoca la adhesión de los eritrocitos al endotelio vascular y —a consecuencia de la disminución del flujo de sangre— isquemia e hipoxia de los órganos y signos de diátesis hemorrágica. Esta reacción puede originar un daño grave y rápidamente progresivo del SNC, fracaso multiorgánico e incluso la muerte. La invasión por P. knowlesi puede tener un curso semejante a P. falciparum, con afectación frecuente de riñones o hígado. En los últimos años se observan, con cada vez mayor frecuencia, casos de paludismo de curso clínico grave en las invasiones por P. vivax. En caso de invasiones por P. ovale y P. vivax, la aparición de la enfermedad o la recurrencia de la misma puede producirse después de varios meses (e incluso años) debido a la liberación de los hipnozoítos presentes en el hígado.

4. Factores de riesgo de curso grave de la infección: el mayor riesgo de paludismo de curso grave se presenta en lactantes, niños pequeños y embarazadas que habitan las zonas endémicas de P. falciparum, así como en los habitantes no inmunes de la zona de clima moderado que visitan tales áreas.

5. Período de incubación: habitualmente 12-35 días, y en caso de P. falciparum 12-14 días. Esporádicamente, los síntomas pueden presentarse variando desde los 7 días tras la picadura del mosquito o incluso hasta varios meses después, especialmente en casos de la infección por P. vivax y P. malariae.

Cuadro clínicoArriba

El signo más típico de paludismo es la fiebre. Sube rápidamente, es alta (hasta >40 °C), se acompaña de escalofríos intensos y el enfermo está ansioso o agitado. Después de varias horas la fiebre baja o cede, el paciente suda profusamente y se duerme. Los episodios de fiebre se repiten cada ~48 h (P. ovale y P. vivax) hasta ~72 h (P. malariae), y en el caso de invasión por P. knowlesi cada 24 h. P. falciparum causa con mayor frecuencia una fiebre continua o irregular.

La fiebre puede ir acompañada de: debilidad, diarrea, cefalea, mialgias, tos, ictericia, náuseas y vómitos. Manifestaciones y criterios diagnósticos del paludismo grave (con mayor frecuencia en el curso de una invasión por P. falciparum) →tabla XI.G.1-1. En las infecciones por P. falciparum la progresión hasta un estado grave con disfunción multiorgánica y una respuesta inflamatoria sistémica intensa con características de tormenta de citoquinas, puede ocurrir de manera repentina e impredecible.

En adultos que habitan durante muchos años en las regiones de transmisión muy intensa de Plasmodium spp. se observa a menudo el desarrollo asintomático u oligosintomático de la infección.

DiagnósticoArriba

En las personas que después del regreso de una zona de presencia del paludismo comiencen con fiebre siempre deben realizarse pruebas diagnósticas dirigidas al paludismo. La base del diagnóstico es el estudio parasitológico de frotis de sangre capilar (frotis fino y gota gruesa) teñidos por el método de Giemsa, lo que permite la identificación del género del plasmodio sobre la base de la observación de los rasgos morfológicos característicos, así como la evaluación del nivel de parasitemia.

La OMS admite para el diagnóstico de paludismo las pruebas rápidas de inmunocromatografía que detectan el antígeno del parásito. Estas permiten diferenciar una invasión por P. falciparum de otras especies de Plasmodium. Los métodos moleculares que se caracterizan por su gran sensibilidad (PCR) se realizan en pocos laboratorios, pero no permiten evaluar el nivel de parasitemia. En el diagnóstico también se utiliza el método de amplificación isotérmica de ADN mediada por bucle (LAMP). Los estudios serológicos que detectan anticuerpos específicos no son de utilidad en el diagnóstico de enfermos con sospecha de malaria, pero suelen emplearse para confirmar una infección sufrida en el pasado.

TratamientoArriba

Para el tratamiento causal de las infecciones por P. falciparum de curso no complicado, en las regiones endémicas la OMS recomienda una terapia combinada de 3 días de duración, basada en los derivados de artemisinina (artemisinin- based combination therapy, ACT). En enfermos con paludismo grave, independientemente del género del plasmodio, el fármaco de elección es artesunato iv. o IM. Si el artesunato no está disponible, se puede utilizar el arteméter o la quinina. Los pacientes que recibieron una terapia parenteral durante ≥24 h pueden continuar el tratamiento con fármacos orales (ACT), siempre y cuando sean capaces de recibir medicamentos en esta forma. La prioridad en caso de paludismo importado a un país libre de transmisión de la enfermedad es una instauración precoz del tratamiento antipalúdico con fármacos disponibles en el área. En viajeros adultos con paludismo no complicado (P. falciparum) la OMS recomienda los fármacos del grupo de ACT, es admisible la administración de atovacuona con proguanil para tratar a una persona con paludismo importado a un país libre de esta enfermedad. Los fármacos del grupo de ACT no están registrados en Polonia, al igual que los medicamentos utilizados en el tratamiento parenteral de paludismo de curso grave.

En paludismo de curso grave suele ser necesario un manejo de sostén multidireccional que abarque p. ej.: transfusiones de hemoderivados, hemodiálisis en caso de insuficiencia renal aguda, soporte respiratorio, corrección de los trastornos hidroelectrolíticos e hipoglucemia, fármacos antiepilépticos y antipiréticos, antibioticoterapia si coexiste una infección bacteriana.

Dosificación de los fármacos antipalúdicos →tabla XI.G.1-2.

En el tratamiento del paludismo causado por los demás géneros de plasmodios se recomienda la cloroquina. En caso de resistencia a este fármaco ACT. En invasiones por P. vivax y P. ovale se emplea también la primaquina y la tafenoquina (fármaco disponible en EE. UU., no recomendado por la OMS), que son activas contra los hipnozoítos. Debido a la escasa disponibilidad de los fármacos, el tratamiento se realiza habitualmente en centros especializados en medicina tropical y en algunos servicios de enfermedades infecciosas. 

Situaciones especialesArriba

Embarazo

La infección por P. falciparum durante el embarazo se asocia al riesgo elevado de curso grave de paludismo y de la muerte de la madre, del aborto espontáneo o parto prematuro, de la muerte fetal intrauterina, del bajo peso al nacer y de la muerte del neonato en el período perinatal. El fármaco de elección en el tratamiento causal de paludismo grave en embarazadas es el artesunato iv. o IM. Para el tratamiento de paludismo no complicado en el 1.er trimestre la OMS recomienda utilizar quinina con clindamicina VO (dosificación →tabla XI.G.1-2), o de manera alternativa —si los fármacos de elección no están disponibles— artesunato con clindamicina VO o ACT. En el 2.o y 3.er trimestre se utiliza ACT.

En las regiones de alta transmisión de P. falciparum la OMS recomienda que las embarazadas se sometan al denominado tratamiento preventivo intermitente (intermittent preventive treatment in pregnancy, IPTp) que consiste en la administración intermitente de sulfadoxina pirimetamina desde el 2.o trimestre del embarazo.

Debido al riesgo asociado al paludismo durante el embarazo, se desaconsejan firmemente los viajes de embarazadas no inmunes que viven en las regiones libres de paludismo a las zonas endémicas de esta enfermedad. Prevención de paludismo ante la necesidad de viajar durante el embarazo →cap. XIV.B.2.

PronósticoArriba

En los últimos años, la mortalidad debida al paludismo importado en Polonia es de ~2,6 %. En invasiones de curso grave la mortalidad en enfermos tratados adecuadamente llega al 20 %. Las secuelas orgánicas permanentes del paludismo con mayor frecuencia son las neuropsiquiátricas (alteraciones de la memoria, trastornos del estado de ánimo, psicosis, entre otras) y aparecen en <5 % de los adultos infectados por P. falciparum. Ocasionalmente también pueden ocurrir complicaciones que amenazan la vida con la invasión por los demás géneros de plasmodios, p. ej. ruptura del bazo en el curso de la invasión por P. vivax.

PrevenciónArriba

En regiones endémicas: eliminación de los lugares de cría de los mosquitos y promoción de medidas de protección colectiva contra las picaduras (p. ej. fumigación de las viviendas con insecticidas). Para las personas que viajan al trópico: evitar contacto con el vector y utilizar profilaxis específica, es decir la quimioprofilaxis antipalúdica →cap. XIV.B.2. La vacuna RTS,S/AS01 ha obtenido una opinión positiva de la EMA en cuanto a la inmunización de los niños que viven en zonas endémicas. No obstante, según la posición de la OMS se necesitan más ensayos antes de introducirla para el uso común. Desde 2017, en Ghana, Kenia y Malaui se está llevando a cabo un programa piloto de vacunación.