Fiebres hemorrágicas virales: información general

DefiniciónArriba

Las fiebres hemorrágicas virales (FHV, viral hemorrhagic fevers) engloban un grupo de enfermedades causadas por virus ARN, que se caracterizan por originar en los seres humanos daño multiorgánico con trasudación vascular y alteraciones de la coagulación.

Etiología y patogeniaArriba

1. Agente etiológico: los virus ARN pertenecientes a 4 familias: Flaviviridae, Bunyaviridae, Arenaviridae y Filoviridae (→tabla XI.D.15-1). Las zonas donde aparecen las FHV suelen corresponderse con los límites geográficos de sus vectores. Con menor frecuencia, los casos de FHV afectan a personas que viajan a regiones endémicas de la enfermedad, cuyas manifestaciones pueden presentarse después del regreso al lugar de residencia (casos importados).

2. Patomecanismo: el principal mecanismo fisiopatológico, común en todas las FHV, es el aumento de la permeabilidad capilar. Los macrófagos desempeñan el papel principal en la patogenia de la FHV, puesto que bajo la influencia del virus secretan citocinas proinflamatorias, quimiocinas y sustancias vasoactivas, p. ej. óxido de nitrógeno. Simultáneamente, el virus inhibe la respuesta inmunitaria del huésped (“parálisis inmunológica” en casos graves y mortales), lo que conduce al aumento de la concentración de los factores proinflamatorios en la sangre. Además, la mayoría de los virus causantes de FHV lesiona directamente las células del huésped, sobre todo los hepatocitos. Las complicaciones hemorrágicas se deben a la afectación hepática, la coagulopatía de consumo y la insuficiencia medular. La insuficiencia multiorgánica se asocia a un aumento de la permeabilidad vascular y afecta principalmente a los sistemas hematopoyético, nervioso y respiratorio.

3. Reservorio y vías de transmisión: el reservorio natural de los virus causantes de las FHV son animales salvajes, y sus vectores son principalmente mosquitos, garrapatas y roedores (→tabla XI.D.15-1). La infección del ser humano se produce a través del contacto con las secreciones y excrementos de los roedores, por las picaduras de los mosquitos o al aplastar (machacar) las garrapatas. En algunas FHV el vector transmite la infección al ganado y el ser humano se infecta trabajando con animales enfermos o al sacrificarlos. La transmisión de la infección de persona a persona es posible en caso de las fiebres hemorrágicas del Ébola, de Marburgo, de Lassa y de Crimea-Congo: a través del contacto con fluidos y secreciones del enfermo, así como con los objetos contaminados por los mismos.

4. Factores de riesgo de infección: el riesgo dependerá del vector infectado y el tipo de transmisión, de la estancia en una región endémica de la enfermedad, del contacto con animales infectados y con sus excrementos, y de la exposición a las picaduras de insectos y garrapatas que transmiten el virus. En las FHV trasmitidas de persona a persona, el riesgo aumenta con el contacto estrecho con enfermos y con objetos contaminados por sus fluidos corporales, así como al mantener relaciones sexuales con los convalecientes (en la fiebre del Ébola el virus se encuentra en el semen >90 días).

5. Período de incubación y de transmisión: el período de incubación dependerá de la especie del virus (2-35 días →tabla XI.D.15-1). El período de transmisión suele coincidir con la aparición de las manifestaciones. Después de la convalecencia algunos líquidos corporales pueden continuar siendo infecciosos a pesar de la ausencia de material genético del virus en la sangre. Durante la epidemia del Ébola en África Occidental (2013-2016) se observaron infecciones adquiridas a través de contactos sexuales con convalecientes incluso varios meses después de la recuperación; por lo que la OMS recomendó realizar exámenes de semen con RT-PCR hasta 3 meses después de la recuperación y utilizar preservativos hasta obtener 2 veces un resultado negativo o durante un año desde el inicio de los síntomas. Se ha demostrado también la replicación del virus en el globo ocular varias semanas después de la recuperación.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

Inicialmente aparecen síntomas inespecíficos: fiebre, debilidad, mialgias, artralgias, vértigos, a veces náuseas, vómitos, dolores abdominales y diarrea. Dichos síntomas aparecen en muchas otras enfermedades.

Luego, debido al aumento de la permeabilidad capilar aparece eritema en la piel y edema en los tejidos blandos, y también se produce hipotensión. Los trastornos de la coagulación se manifiestan por una erupción maculopapular, sangrado intenso en las zonas de punción y hemorragias subconjuntivales y mucosas. En algunos pacientes se produce shock y afectación del sistema nervioso, que se manifiesta en forma de coma o crisis convulsivas.

El daño hepático es típico de las fiebres hemorrágicas del Ébola, de Marburgo, del Valle del Rift, de Crimea-Congo y de la fiebre amarilla. La insuficiencia renal se produce en el curso de la fiebre hemorrágica con síndrome renal (FHSR), y en otras FHV, coexistiendo con hipovolemia y shock. Los sangrados se observan sobre todo en las fiebres del Ébola, de Marburgo, de Crimea-Congo y en infecciones causadas por arenavirus en América del Sur. La muerte se produce con mayor frecuencia en la 2.ª semana de la enfermedad como efecto del shock provocado por la pérdida de volumen del lecho vascular, a consecuencia de una alta concentración de mediadores de inflamación.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico: las pruebas diagnósticas rápidas detectan el antígeno del virus en la sangre u otros líquidos corporales mediante el método ELISA o RT-PCR. Los estudios serológicos (demostración de anticuerpos de la clase IgM, seroconversión) tienen importancia sobre todo en el diagnóstico de la fiebre amarilla, el dengue, la fiebre de Lassa y las fiebres por hantavirus. La posibilidad de reacciones cruzadas a menudo no permite determinar el diagnóstico definitivo con una sola determinación.

La confirmación definitiva del agente etiológico se realiza mediante el cultivo del virus o su aislamiento, exclusivamente en los laboratorios BSL-4.

 2. Otras: el análisis de sangre puede mostrar signos de afectación hepática y renal, así como de una fibrinólisis intensa (concentración elevada de dímero D en plasma) y trombocitopenia.

Diagnóstico diferencial

En función del agente etiológico de la FHV y del inicio de síntomas de la enfermedad: paludismo (malaria), fiebre tifoidea, cólera, gripe, fiebre recurrente, meningitis, hepatitis, leptospirosis, peste, neumonía, rickettsiosis y enfermedades no infecciosas.

TratamientoArriba

No existe ningún tratamiento causal reconocido que demuestre eficacia. La ribavirina, que es eficaz contra algunos virus ARN, no ha sido registrada para el tratamiento de las FHV, aunque se han observado efectos beneficiosos tras su administración en la fiebre de Lassa y en la fiebre de Crimea-Congo. En la fiebre hemorrágica argentina es eficaz el tratamiento con el suero convaleciente. Se realizan intentos de tales terapias en algunos casos de otras FHV. En la fiebre hemorrágica por Ébola se han usado anticuerpos monoclonales contra las glicoproteínas de la superficie del virus, pero la eficacia de este tratamiento no ha sido comprobada.

El tratamiento de mantenimiento desempeña un papel fundamental. A menudo es necesaria la antibioticoterapia cuando se demuestra una infección bacteriana concomitante.

ComplicacionesArriba

Retinitis, coroiditis, orquitis, hepatitis, mielitis transversa. Durante la mayor epidemia de fiebre hemorrágica del Ébola (2013 en África Occidental) se han descrito en las personas que padecieron la enfermedad: infertilidad, trastornos de la menstruación, disfunción eréctil, síndromes de dolor crónico, pérdida de cabello, enfermedades de la piel y abortos espontáneos. En enfermos con FHSR puede producirse insuficiencia renal crónica.

PRONÓSTICOArriba

El pronóstico depende del agente etiológico, en muchos casos es incierto o malo. La mortalidad es del 1-90 %.

PrevenciónArriba

Métodos específicos

La vacuna contra la fiebre amarilla (→cap. XIV.B.1.1.1) es la única vacuna obligatoria en viajeros (según el Reglamento Sanitario Internacional de la OMS). En algunos países de América y Asia está disponible la vacuna contra el dengue. Localmente, se aplican vacunas contra algunas de las demás FHV, p. ej., contra la fiebre hemorrágica argentina y la enfermedad de la selva de Kyasanur.

Métodos no específicos

1. Métodos de protección no farmacológica contra la infección. Evitar el contacto con los vectores: roedores, murciélagos frugívoros, insectos y garrapatas.

2. Aislamiento de los enfermos y aplicación de medidas de precaución de contacto para el personal médico.

3. Notificación obligatoria: sí.