Paragonimiasis

lat. paragonimosis

ing. paragonimiasis

EPIDEMIOLOGÍAArriba

La paragonimiasis aparece en países de las zonas intertropicales y subtropicales. La enfermedad está muy extendida en el Lejano Oriente, la India, América Central, América del Sur y África. Entre los países en los que esta invasión parasitaria tiene una incidencia hiperendémica se encuentran: Japón, Corea, Tailandia, China, Taiwán, Nigeria, Camerún, Perú, Guatemala y Ecuador.

Etiología y patogeniaArriba

1. Factores etiológicos: trematodos pulmonares del género Paragonimus, en Asia los más comunes P. westermani, P. heterotremus y P. philippinensis, en África P. africanus y P. uterobilateralis, en América Latina P. mexicanus y P. peruvianus. Los trematodos adultos hermafroditas son de forma ovalada, de 7,5-12 mm de largo y de 4-6 mm de ancho. Los huevos del parásito, presentes en el esputo y excretados por vía fecal, tienen una tapa característica en uno de sus polos.

2. Reservorio y vía de transmisión: el parásito se desarrolla en el organismo de los gatos domésticos y salvajes, perros, monos y otros mamíferos e, incidentalmente, en humanos. Cangrejos, cangrejos de río, camarones y caracoles acuáticos son reservorios en el medio natural. La infección se produce por la ingesta de mariscos infectados o agua contaminada. Los huevos del parásito expectorados al toser y tragados con el esputo, ingresan al tracto digestivo y luego se excretan al exterior con las heces del huésped. Una vez llegan al agua (durante el baño o la defecación), los miracidios liberados de los huevos migran activamente al cuerpo del caracol acuático de los géneros Thiaridae o Pleuroceridae y dan lugar a nuevas formas de desarrollo: cercarias. La siguiente etapa del ciclo vital tiene lugar en el cuerpo de otros huéspedes intermedios: cangrejos, cangrejos de río o camarones que comen caracoles. Después de 2-3 meses, las cercarias se enquistan en el tejido muscular y el hígado de cangrejos y cangrejos de río, transformándose en metacercarias invasoras. Una vez ingeridas por el huésped final, se liberan en el intestino delgado, viajan a través de la pared intestinal hacia la cavidad peritoneal, atraviesan el diafragma y migran a la cavidad pleural y luego al tejido pulmonar. En el parénquima pulmonar se forman numerosos quistes de 1,5-5,0 cm de diámetro, que se adhieren a los bronquiolos y, a menudo, provocan una infección bacteriana secundaria. El parásito alcanza la madurez sexual en 2 meses. Las ubicaciones ectópicas más raras del parásito son el encéfalo, la médula espinal, el músculo cardíaco, la cavidad peritoneal, la piel y el tejido subcutáneo.

3. Factores de riesgo de infección: comer cangrejos, camarones o cangrejos de río crudos que contengan metacercarias, o carne cruda de animales infectados (carne de cerdo, jabalí y otros mamíferos) con formas larvarias del parásito. Las metacercarias invasoras para los humanos también pueden estar presentes en objetos y utensilios de cocina utilizados para separar y procesar mariscos.

4. Período de incubación e infección: una persona infectada excreta huevos del parásito 5-6 semanas después de la infección. Un trematodo pulmonar adulto puede sobrevivir en el cuerpo humano hasta 20 años.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

La migración de los trematodos a los pulmones se asocia con síntomas generales inespecíficos: fiebre y dolor torácico. Durante el período de paragonimiasis crónica aparece tos persistente, hemoptisis con esputo purulento de color marrón mezclado con sangre fresca, sudores nocturnos y características de insuficiencia respiratoria, a menudo con cianosis, derrame pleural o pleuritis purulenta. El cuadro clínico se asemeja a una neumonía crónica, bronquiectasia o tuberculosis.

La forma extrapulmonar más común de paragonimiasis es la encefalitis eosinofílica con síntomas de daño focal del SNC, cefalea intensa, convulsiones y alteraciones visuales. La localización de los trematodos dentro de la médula espinal provoca hemiparesia o parálisis espástica de las extremidades. Las formas pulmonar y cerebral pueden coexistir.

Menos típica es la localización del trematodo en la cavidad abdominal, que cursa en forma de numerosos nódulos diseminados que se asemejan a una neoplasia maligna. Los síntomas clínicos siempre van acompañados de una elevada eosinofilia en la sangre periférica.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del factor etiológico

1) demostración de la presencia de huevos de parásitos en el esputo, derrame pleural, heces o biopsias de tejidos (la tinción del esputo para detectar la presencia de Mycobacterium tuberculosis acidorresistente utilizando el método de Ziehl-Neelsen provoca la destrucción irreversible de los huevos del trematodo pulmonar, lo que imposibilita el diagnóstico microscópico de la infección)

2) pruebas serológicas: la determinación de anticuerpos específicos mediante la técnica ELISA se utiliza en el diagnóstico, tanto de la fase aguda como crónica de la infección, así como en la evaluación de la efectividad del tratamiento (los anticuerpos IgG desaparecen 1-2 meses después de finalizar el tratamiento antiparasitario).

2. Otros

1) pruebas de imagen

a) la radiografía torácica revela numerosas lesiones nodulares diseminadas, sombras anulares, infiltrados inflamatorios moteados o cavidades similares a las que se encuentran en la tuberculosis

b) en el tejido cerebral se observan múltiples lesiones focales hipodensas con una pared reforzada, gruesa, en forma de anillo o lesiones quísticas calcificadas

2) elevada eosinofilia en sangre periférica (típicamente >3000/ml y 20-25 % en porcentaje), aumento de la concentración total de IgE

3) examen histológico de biopsias de tejidos: necrosis, infiltrados inflamatorios, calcificaciones y fibrosis.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se facilita por: antecedentes epidemiológicos que indiquen el consumo de cangrejos, cangrejos de río o camarones crudos en una zona endémica, presencia de enfermedad pulmonar crónica que no responda a antibioticoterapia y elevada eosinofilia en sangre periférica. La confirmación del diagnóstico es la identificación de huevos característicos del parásito en las heces o el esputo.

Diagnóstico diferencial

1) enfermedades tropicales infecciosas que cursan con afectación del parénquima pulmonar, principalmente:

a) enfermedades bacterianas: tuberculosis, actinomicosis, abscesos pulmonares bacterianos, melioidosis

b) micosis de órganos

c) síndrome de eosinofilia pulmonar tropical asociado con la migración de parásitos a través de los pulmones: filariasis, esquistosomiasis, ascariasis larval, toxocariasis, estrongiloidosis, anquilostomiasis, necatoriasis

d) invasiones parasitarias que se desarrollan principalmente en los pulmones (equinococosis) o crean metástasis en los pulmones por continuidad o a través del torrente sanguíneo (alveococosis)

2) enfermedades no infecciosas: enfermedades pulmonares fibróticas asociadas a riesgos laborales (p. ej. neumoconiosis), sarcoidosis, neoplasias primarias y metastásicas, forma pulmonar del sarcoma de Kaposi (en enfermos inmunodeprimidos)

TratamientoArriba

Tratamiento causal

1. Tratamiento de elección: prazicuantel 25 mg/kg 3 x d durante 3 días.

2. Tratamiento alternativo: bitionol 30-50 mg/kg, 10-15 dosis cada 2 días.

3. Tratamiento de la forma cerebral: únicamente en hospitales. Los fármacos antiparasitarios se utilizan en dosis más bajas y siempre con la administración simultánea de glucocorticoides debido al riesgo significativo de edema cerebral durante la desintegración de las numerosas formas de desarrollo del parásito.

Tratamiento sintomático

Antipiréticos, antitusivos, antihistamínicos, glucocorticoides, oxigenoterapia

SEGUIMIENTOArriba

Al evaluar la efectividad del tratamiento, es útil controlar periódicamente el número de eosinófilos en sangre periférica, el examen microscópico de las heces y el esputo para detectar la presencia de huevos de parásitos, la observación de cambios en la concentración de anticuerpos IgG específicos en la sangre periférica y la evaluación de la regresión de las lesiones focales en los pulmones y el encéfalo.

ComplicacionesArriba

1) fibrosis del tejido pulmonar con insuficiencia respiratoria y cor pulmonale

2) edema del tejido cerebral y expansión del sistema ventricular con aumento de la presión intracraneal

3) abscesos múltiples, calcificados, localizados en el miocardio y en la cavidad abdominal en la paragonimiasis ectópica

PronósticoArriba

La paragonimiasis es una enfermedad parasitaria crónica de curso grave con un pronóstico serio. Las muertes ocurren en el caso de infecciones de carácter fulminante con presencia de múltiples lesiones en el miocardio y en la cavidad peritoneal, así como consecuencia de una encefalitis eosinofílica.

PrevenciónArriba

1. Evitar comer cangrejos, cangrejos de río y camarones crudos (p. ej. sushi, ceviche) en regiones endémicas. Si por motivos culturales no es posible eliminar los mariscos de la dieta diaria, se recomienda ahumarlos a altas temperaturas o remojarlos en solución salina, o agregar salsa de soja o alcohol para matar el parásito.

2. Al evitar la defecación fuera de las instalaciones sanitarias, especialmente dentro y alrededor de masas de agua dulce, se protege el medio ambiente de la contaminación masiva con huevos de trematodos.