Sepsis y shock séptico

Sepsis y shock séptico

Andrzej Kübler, Roman Jaeschke, Miłosz Jankowski

lat. sepsis, commotus septicus

ing. sepsis, septic shock

DefinicionesArriba

En 2016 se publicaron nuevas definiciones de sepsis y shock séptico. Debido al hecho de que los datos epidemiológicos, de pronóstico y de tratamiento existentes siguen haciendo referencia, sobre todo, a diagnósticos basados en las definiciones utilizadas previamente, y también al hecho de que lo que anteriormente se denominaba “sepsis grave” en la nueva nomenclatura se denomina “sepsis”, en esta edición del manual se utilizarán dichas definiciones de manera paralela (→tabla XI.L-1, tabla XI.L-2 y tabla XI.L-3). En las nuevas definiciones no se incluyó el término “infección”. A continuación se usará su definición tradicional.

Infección: proceso patológico caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos patógenos o potencialmente patógenos en los tejidos, fluidos o cavidades corporales que normalmente son estériles.

Infección confirmada microbiológicamente: aislamiento de microorganismos patógenos (o detección de sus antígenos o de su material genético) en fluidos corporales o tejidos que normalmente son estériles.

Sospecha clínica de infección: manifestación de síntomas clínicos que de manera clara sugieren una infección, p. ej.:

1) presencia de leucocitos en fluidos corporales fisiológicamente estériles (con excepción de la sangre)

2) perforación de un órgano interno

3) imagen de neumonía en la radiografía de tórax junto con secreción purulenta en las vías respiratorias

4) herida infectada.

Síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO): trastornos graves de funcionamiento de los órganos en el curso de una enfermedad aguda que indican la imposibilidad de mantener la homeostasia sistémica sin intervención terapéutica.

Bacteriemia: presencia de bacterias vivas en la sangre.

Viremia: presencia de virus capaces de replicarse en la sangre.

Fungemia: presencia de hongos vivos en la sangre (candidemia: hongos del género Candida en la sangre).

EpidemiologíaArriba

En los estudios americanos, la incidencia anual de sepsis grave (según la terminología anterior) es de 3/1000, en los estudios alemanes de 1/1000 y en los estudios polacos de 0,65/1000 (las diferencias pueden deberse al método de investigación, de la población examinada y del sistema de salud). La sepsis es la causa más frecuente de muerte en las unidades de cuidados intensivos (UCI). La prevalencia de sepsis grave en las UCI polacas fue del 16 % en los años 2004/2005 y del 27 % en los años 2012/2013.

Etiología y patogeniaArriba

Etiología

Los síntomas de sepsis y shock séptico se desarrollan con más frecuencia en el curso de infecciones por microorganismos que no producen toxinas particularmente peligrosas y son denominados “potencialmente patógenos”. El tipo de microorganismo no determina el curso de sepsis. La presencia de microorganismos en sangre no es condición necesaria para que se produzca sepsis. La bacteriemia fue detectada en el 41 % de los enfermos de sepsis grave en las UCI polacas.

En el estudio europeo EPIC se demostró que las bacterias gramnegativas fueron la principal causa de infecciones en las UCI (62 %). De la misma manera, la causa más frecuente de sepsis grave en las UCI polacas son las infecciones por bacterias gramnegativas como Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, y con menor frecuencia las infecciones por bacterias grampositivas (Staphylococcus aureus y otros estafilococos, y estreptococos). Las infecciones fúngicas, generalmente por Candida albicans, son la causa de >10 % de los casos de sepsis grave.

Las infecciones y los estados inflamatorios que causan sepsis pueden afectar originalmente a diferentes órganos, p. ej., la cavidad abdominal (p. ej., peritonitis, colangitis, pancreatitis aguda), el sistema respiratorio (neumonía), el aparato urinario (pielonefritis), el SNC (neuroinfecciones), el endocardio, los huesos y las articulaciones, la piel y el tejido subcutáneo (heridas debidas a traumas, lesiones por presión y heridas posoperatorias), el aparato reproductor (p. ej., infección del huevo en embarazadas). El foco de la infección a menudo permanece oculto (con mayor frecuencia en dientes y tejidos periodontales, senos paranasales, amígdalas, vesícula biliar, aparato reproductor y abscesos de órganos internos).

Factores de riesgo yatrogénicos de sepsis:

1) cánulas y catéteres intravasculares

2) sonda vesical

3) catéteres de drenaje

4) prótesis y dispositivos implantados

5) ventilación mecánica

6) nutrición parenteral

7) transfusión de líquidos y hemoderivados contaminados

8) heridas y lesiones por presión

9) otros →cap. XI.J.

Los factores que favorecen la infección y el desarrollo de sepsis son las enfermedades concomitantes y las inmunodeficiencias. Pueden ser tanto primarios, como secundarios, p. ej., relacionados con quimioterapia o radioterapia (→cap. X.E.6.2), edad avanzada, sexo masculino y factores genéticos.

Patogenia

La sepsis es un conjunto de manifestaciones clínicas que se presentan como reacción del organismo a la infección. Su desarrollo se explicaba por el efecto tóxico de los microorganismos o de las sustancias producidas por ellos que penetran en la sangre desde el sitio (el foco) de infección. La respuesta del organismo a la infección en el curso de una sepsis es, sin embargo, más compleja, puesto que:

1) los síntomas de sepsis también se presentan cuando no hay microorganismos en la sangre o ya han sido eliminados

2) los mediadores de la respuesta inflamatoria producidos por el organismo causan un conjunto de síntomas característicos de la sepsis y el shock séptico.

La sepsis se desarrolla a consecuencia de una reacción del organismo del enfermo a varios componentes de un microorganismo, p. ej.:

1) lipopolisacárido (LPS) o endotoxina: componente de la membrana externa de la pared celular de las bacterias gramnegativas

2) ácido lipoteicoico: componente de la pared celular de las bacterias grampositivas

3) otros elementos estructurales de las bacterias: peptidoglucano (pared celular), flagelina (cilios), manoproteínas, lipoproteínas

4) fragmentos de ADN bacteriano y ARN bicatenario de algunos virus

5) exotoxinas de estafilococos y estreptococos.

Por ejemplo, el LPS crea en la sangre un complejo con la proteína fijadora de lipopolisacárido (LBP), que es capturado por los receptores CD14, asociados a la membrana celular de los monocitos/macrófagos y neutrófilos, y circulando libres en el plasma. Dicho complejo molecular envía una señal al interior de la célula a través de la activación de los receptores tipo Toll, iniciando una cascada bioquímica que lleva a la inducción de >150 genes, incluidos numerosos mediadores de la respuesta inflamatoria. La intensidad de la activación de los receptores y los genes puede estar condicionada por la genética, lo que explicaría la diferente susceptibilidad a la sepsis.

La consecuencia de la activación celular es la producción y secreción de numerosas citocinas y quimiocinas proinflamatorias, p. ej. interleucina (IL)-1, IL-6, IL-12, IL-15, IL-18 o factor de necrosis tumoral α (TNF-α). Estas llevan a la formación y estimulación de los siguientes mediadores de la respuesta inflamatoria, tales como leucotrienos, prostaglandinas, proteínas de fase aguda, moléculas de adhesión celular (MAC), factor activador de plaquetas (PAF), óxido nítrico sintasa inducible (iNOS), radicales libres de oxígeno, entre otros. Simultáneamente, se produce una activación de mediadores antinflamatorios (p. ej. IL-4, IL-10, IL-13).

Los trastornos de regulación de la respuesta inflamatoria pueden llevar a la alteración de la función de los órganos y de la homeostasia. La amplificación excesiva de la reacción inflamatoria causa alteración de la función endotelial y CID (→cap. VI.J.3.2.3). Si la ruta de síntesis de los mediadores proinflamatorios se agota, empiezan a tomar ventaja los factores antinflamatorios, que debilitan la inmunidad del organismo. Se produce entonces un aumento de la apoptosis y una alteración funcional de las células inmunitarias, así como un incremento de la disfunción endotelial.

El predominio de la reacción proinflamatoria o antinflamatoria depende de la situación individual y es difícil de pronosticar. La reacción séptica en personas jóvenes y sanas lleva a una reacción proinflamatoria rápida. En personas debilitadas y de edad avanzada, los procesos antinflamatorios inmunodepresores pueden predominar desde el principio.

El endotelio vascular desempeña un papel principal en la regulación de la reacción inflamatoria, y el cuadro clínico depende del grado de su deterioro funcional. Una creciente disfunción endotelial lleva a la alteración de la función e insuficiencia de los órganos, al shock y, finalmente, a la muerte.

El shock séptico (hipotensión e hipoperfusión tisular) es consecuencia de los mediadores de la respuesta inflamatoria. El mecanismo del shock puede ser complejo y comprender:

1) llenado insuficiente del lecho vascular: hipovolemia

a) relativa: a causa de vasodilatación

b) absoluta: aumento de la permeabilidad capilar

2) disminución de la contractilidad miocárdica (habitualmente en el curso tardío de la sepsis)

3) hipertensión pulmonar secundaria.

Los estudios hemodinámicos en el shock séptico demuestran el aumento del gasto cardíaco (gran volumen por minuto) y la disminución de la resistencia vascular sistémica; además del aumento de la resistencia vascular pulmonar, que a menudo persiste durante todo el shock séptico, siempre que el llenado del lecho vascular sea adecuado.

La hipotensión e hipoperfusión provocan una disminución del aporte de oxígeno a los tejidos y la consiguiente hipoxia tisular. Al principio, a pesar de la disminución del suministro de oxígeno a las células, el consumo del mismo no cambia o disminuye levemente (aumenta la tasa de extracción de oxígeno, es decir el cociente entre el suministro y el consumo). En consecuencia, se produce el aumento de la desoxigenación de la hemoglobina en la microcirculación y la disminución de la saturación de la hemoglobina por el oxígeno en la sangre venosa (SvO2; →Tratamiento). Posteriormente, el consumo de oxígeno disminuye en la misma medida que el suministro y la hipoxia tisular aumenta. El consumo de oxígeno por las células también se ve afectado por los mediadores citotóxicos de la respuesta inflamatoria. También contribuye a la hipoxia la disfunción endotelial que hace que algunas zonas de los capilares no participen en el suministro de oxígeno. La disminución final del suministro y consumo de oxígeno potencia el metabolismo anaeróbico de las células y lleva a la acidosis láctica (→cap. XII.G.4).

Otros elementos del shock séptico pueden ser:

1) insuficiencia respiratoria aguda (→cap. II.O.2): síndrome de dificultad respiratoria agudo (SDRA)

2) lesión renal aguda (AKI) (→cap. V.C)

3) alteración de la conciencia (→cap. IX.A.2.3)

4) trastornos en el funcionamiento del tracto digestivo: íleo paralítico por la isquemia y daño en la membrana mucosa que provoca el paso de las bacterias desde el tubo digestivo hasta la sangre (translocación bacteriana) y hemorragias (gastropatía hemorrágica aguda y úlceras por estrés [→cap. III.D.3.1], colitis isquémica [→cap. III.F.7])

5) insuficiencia hepática aguda (→cap. III.J.15)

6) disminución de la reserva suprarrenal (insuficiencia suprarrenal relativa).

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

El cuadro clínico de la sepsis es heterogéneo e inespecífico. Si no se frena el desarrollo de la infección en la etapa temprana de la sepsis, empiezan a presentarse los síntomas de alteración de la función de los órganos: aparato respiratorio (síndrome de dificiltad respiratoria aguda: SDRA →cap. II.O.2), sistema circulatorio (hipotensión, shock) y aparato urinario (AKI →cap. V.C), además de trastornos de la homeostasia (CID →cap. VI.J.3.2.3; al principio normalmente con trombocitopenia) y trastornos metabólicos (acidosis láctica). Si el tratamiento no es eficaz se desarrolla shock séptico y disfunción (multi)orgánica y llega a la muerte.

DiagnósticoArriba

La sepsis se diagnostica (según la terminología anterior: sepsis grave) al detectar alteraciones de la función de uno o más órganos, causadas por la infección (→Definiciones). En la actualidad no se recomienda utilizar la definición de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) en el diagnóstico de sepsis. Se siguen utilizando los criterios ampliados del diagnóstico de sepsis, publicados en 2003 (→tabla XI.L-4). Los pacientes con sospecha de infección en estado grave deben ser evaluados sistemáticamente para iniciar lo antes posible el tratamiento correspondiente.

Ninguna prueba bioquímica es lo suficientemente sensible ni específica. El procedimiento diagnóstico está orientado a determinar la causa de la sepsis y evaluar sus consecuencias. Es fundamental realizar de inmediato las siguientes pruebas microbiológicas:

1) hemocultivos: se toman ≥2 muestras, entre ellas ≥1 muestra extraída de punciones venosas separadas y una muestra de cada uno de los catéteres vasculares insertados por un período >48 h (→cap. XI.B y cap. XI.J.3); deben realizarse hemocultivos en condiciones aerobias y anaerobias de todas las muestras de sangre

2) otras, según la etiología sospechada: muestras de las vías respiratorias (→cap. II.B.12), orina (→cap. V.B.6), otros fluidos corporales (p. ej. líquido cefalorraquídeo [→cap. IX.I.2.2], líquido pleural [→cap. II.B.10]), frotis o exudados de heridas.

Las pruebas de imagen, tales como radiografías (principalmente de tórax), ecografía y TC (principalmente de la cavidad abdominal), desempeñan un papel muy importante, sobre todo en la detección de los focos de infección. Las pruebas de laboratorio sirven para:

1) detectar y evaluar la intensidad de la disfunción orgánica: gasometría arterial y venosa, concentración de lactato en suero (se recomienda determinarla durante la primera hora desde la aparición de la sepsis [antes: sepsis grave]), pruebas de homeostasia y parámetros de las funciones renal y hepática

2) valorar la intensidad de la reacción inflamatoria: hemograma con fórmula leucocitaria, determinación de la proteína C reactiva (PCR), de la procalcitonina (PCT), de la VHS (en la actualidad con mucha menor frecuencia) y, con muy poca frecuencia, de IL-6; pero los beneficios de dichas pruebas para el diagnóstico no están determinados. La disminución de la concentración de la PCT puede llevar a reducir el tiempo de tratamiento con antibióticos en enfermos con una infección diagnosticada. El resultado negativo de la PCT puede también apoyar la decisión de interrumpir o acortar la antibioticoterapia empírica en enfermos cuya sospecha de sepsis no haya sido confirmada.

TRATAMIENTOArriba

Es necesario aplicar simultáneamente tratamiento causal y sintomático. El pronóstico depende sobre todo de la rapidez con la que se empieza a administrar antibióticos y líquidos. El manejo precoz en la sepsis (sepsis grave, según la nomenclatura anterior) se ha incluido en el denominado paquete de medidas (→tabla XI.L-5).

Tratamiento causal

1. Tratamiento antimicrobiano

Siempre que sea posible, y no se retrase considerablemente el tratamiento antimicrobiano, su inicio debe ser precedido de la toma de una muestra adecuada para las pruebas microbiológicas (→Diagnóstico y cap. XI.B; se considera aceptable un retraso de <45 min). El tratamiento empírico inicial debe iniciarse cuanto antes, preferiblemente en el plazo de 1 h (cada hora de retraso aumenta la mortalidad). Los antibióticos se deben administrar iv. Al elegir ≥1 fármaco de amplio espectro se debe tener en cuenta su actividad contra los agentes etiológicos más probables (bacterias, virus y hongos) y su penetración en el foco de infección (→cap. XI.J.3 y cap. XI.C). En el shock séptico se sugiere utilizar inicialmente de manera empírica ≥2 antibióticos de grupos diferentes para cubrir todas las bacterias causantes más probables. De acuerdo con las guías de la Campaña para sobrevivir a la sepsis (SSC 2016), no se recomienda la administración rutinaria de ≥2 fármacos de diferentes grupos dirigidos hacia el mismo patógeno (sospechado o confirmado) en sepsis o bacteriemias que acompañan a neutropenia, ni en infecciones graves con bacteriemia y/o en sepsis sin shock. Esto no descarta el uso de terapia multifármaco en las situaciones descritas con el fin de extender el espectro de cobertura antimicrobiana (es decir, administración de ≥2 antibióticos de diferentes grupos activos frente a ≥2 bacterias con confirmación o sospecha diagnóstica →más arriba). Sin embargo, se suele utilizar el tratamiento combinado (entendido como el anteriormente expuesto, es decir, dirigido hacia un patógeno) en caso de sospecha o diagnóstico de infección por Pseudomonas o Acinetobacter (actuación recomendada sobre todo en caso de cepas farmacorresistentes) y en el shock con bacteriemia por S. pneumoniae (en la segunda situación se administra un antibiótico β-lactámico con un macrólido). Se recomienda valorar a diario el estado del paciente para evaluar la posibilidad de cambio a un tratamiento antibiótico de espectro más estrecho o a monoterapia. En el shock séptico se recomienda hacer tal modificación a lo largo de varios días, en consonancia con la mejoría clínica y la aparición de rasgos del cese de la infección. Esto concierne al tratamiento combinado (dirigido hacia el mismo patógeno), tanto empírico como dirigido. Se debe administrar lo antes posible un tratamiento dirigido (en la mayoría de los casos monoterapia), basado en los resultados del antibiograma. Los resultados satisfactorios del tratamiento antimicrobiano en la sepsis y en el shock séptico dependen de la velocidad de administración del tratamiento y de una adecuada selección empírica de los fármacos y sus dosis. En la selección del tratamiento se debe tener en cuenta la susceptibilidad local de los microorganismos, mientras que en la dosificación hay que considerar las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los medicamentos, p. ej.:

1) administración de altas dosis de carga iniciales: p. ej. vancomicina

2) ajuste de dosis de algunos fármacos al peso corporal o a los resultados de concentración sérica: aminoglucósidos y vancomicina

3) valoración de infusiones iv. continuas o prolongadas de fármacos de acción dependiente del momento en el que su concentración es mayor que la concentración mínima inhibitoria, sobre todo con antibióticos β-lactámicos

4) administración 1 × d de fármacos de actividad dependiente de su concentración máxima y de un efecto posantibiótico considerable: aminoglucósidos

5) características en enfermos con sepsis y shock séptico, p. ej., el aumento del volumen de distribución de antibióticos hidrofílicos y de la filtración glomerular (aclaramiento renal) que ocurre sobre todo en enfermos sometidos a reanimación con fluidos, implican la administración de dosis mayores.

La duración del tratamiento depende del estado clínico del enfermo, los resultados del tratamiento, la incidencia de reacciones adversas y de la etiología de la infección. Habitualmente debe durar 7-10 días, o más si la respuesta al tratamiento es lenta, si no se consigue eliminar por completo el foco de infección, o se presenta bacteriemia por S. aureus, algunas infecciones virales y fúngicas, neutropenia (→cap. X.E.6.2) u otras inmunodeficiencias (→cap. VI.I). Una terapia más corta puede ser adecuada en algunos enfermos, sobre todo los que presentan una rápida mejoría clínica tras la eliminación del foco de infección ubicado en la cavidad abdominal o relacionado con urosepsis, y también en el caso de pielonefritis no complicada (de origen no anatómico). Valor de la determinación de la PCT para la reducción del tiempo de antibioticoterapia →más arriba.

2. Eliminación del foco de infección

Es esencial si existe una posibilidad de intervención: desbridamiento de los tejidos u órganos infectados (p. ej. vesícula biliar, segmentos necróticos del intestino), drenaje de abscesos, empiemas y otros focos infectados, retirada de catéteres infectados (→cap. XI.J.2 y cap. XI.J.3) y de prótesis y dispositivos implantados. Se debe retirar el catéter vascular que pueda ser una fuente de infección inmediatamente después de conseguir un nuevo acceso vascular. Es mejor escoger el procedimiento menos invasivo que asegure una eliminación eficaz del foco de la infección (p. ej., si es posible, el drenaje percutáneo de abscesos en vez del quirúrgico). En caso de la necrosis pancreática infecciosa se sugiere posponer la intervención quirúrgica hasta la demarcación.

Tratamiento sintomático

Consiste en mantener la función de los órganos, lo que es necesario en la sepsis (sepsis grave, según la denominación anterior) y el shock séptico.

1. Procedimiento inicial anti-shock

El inicio temprano del procedimiento anti-shock, es decir, sobre todo de la infusión de fluidos iv. (→más adelante), así como una frecuente monitorización de la eficacia, son por lo menos tan importantes como la actuación de acuerdo con los algoritmos específicos y la obtención de parámetros objetivo fijados al inicio. De acuerdo con las guías de la Campaña para sobrevivir a la sepsis (2016) se considera lo más importante, además de una mejoría del estado clínico general (y parámetros simples, tales como la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la saturación de oxígeno arterial, la frecuencia respiratoria, la temperatura corporal, la diuresis), la reducción (regreso a valores correctos) de los niveles elevados de lactato en enfermos con hipoperfusión, así como la obtención de una presión arterial media ≥65 mm Hg en el shock séptico (cuando se administran fármacos vasoconstrictores →más adelante). En las anteriores guías de la Campaña para sobrevivir a la sepsis se recomendaba alcanzar en las primeras 6 h desde el inicio del tratamiento una presión venosa central “correcta” (PVC; ≥8-12 mm Hg [12-15 mm Hg en enfermos con ventilación mecánica]), una presión arterial media ≥65 mm Hg, una diuresis espontánea ≥0,5 ml/kg/h y una saturación venosa central de oxígeno (en la vena cava superior) ≥70 % o una saturación venosa mixta de oxígeno ≥65 %. Las guías actuales no enumeran directamente todos los objetivos, aunque las mediciones de los parámetros enumerados pueden servir para evaluar la situación clínica. No obstante, se recomienda una posterior evaluación hemodinámica (como la evaluación cardíaca, p. ej., mediante ecocardiografía), en caso de dudas en cuanto al tipo de shock (p. ej., junto con el shock séptico puede presentarse un shock cardiogénico) y es preferible utilizar parámetros hemodinámicos dinámicos (y no estáticos) para predecir la respuesta a la perfusión de líquidos (→cap. I.C.2 y cap. I.B.8.2).

Si, una vez alcanzado el nivel deseado de presión arterial media (tras la infusión de líquidos y la administración de vasoconstrictores), no se obtiene una reducción de lactato sérico (o el objetivo de la saturación de la sangre venosa) en las primeras horas, hay que considerar, dependiendo de las circunstancias (frecuencia cardíaca, función del ventrículo izquierdo, respuesta anterior a los líquidos, concentración de hemoglobina) ≥1 de las siguientes medidas: continuar la infusión de fluidos, transfundir concentrados de hematíes hasta alcanzar un hematócrito >30 % y administrar dobutamina hasta una dosis máxima de 20 µg/kg/min.

2. Tratamiento de la disfunción del sistema cardiovascular

1) Conseguir un adecuado relleno del lecho vascular con líquidos: es primordial en el tratamiento del shock. En pacientes con hipoperfusión tisular se comienza perfundiendo cristaloides a un ritmo >30 ml/kg en las primeras 3 h (vigilando que no aparezcan signos de hipervolemia). Algunos enfermos pueden requerir una administración rápida (o posterior) de dosis adicionales de líquidos. Dosis mayores de líquidos (p. ej. >30 ml/kg) deben infundirse en dosis individuales (p. ej. de 200-500 ml), y después de la administración de cada dosis valorar la respuesta al tratamiento (→cap. I.C.2). Las guías de la Campaña para sobrevivir a la sepsis (2016), basándose en los datos disponibles, consideran equivalentes los cristaloides balanceados y el NaCl al 0,9 % en la terapia de los enfermos con sepsis (aunque en la actualidad se prefieren soluciones balanceadas, sobre todo ante la necesidad de perfundir grandes volúmenes iv. →cap. XII.H) e indican la preferencia de los cristaloides sobre las soluciones de gelatina. No obstante, las últimas no se consideran tan estrictamente desaconsejadas como las soluciones de hidroxietilalmidón (HES). Se sugiere, sin embargo, infundir soluciones de albúmina (habitualmente al 4 % o 5 %) de manera complementaria al uso de cristaloides durante el procedimiento inicial y en la fluidoterapia posterior en enfermos que requieren grandes volúmenes de cristaloides.

2) Utilizar fármacos vasopresores: indicado en hipotensión persistente a pesar de la perfusión de un volumen adecuado de líquidos. En la actualidad, el fármaco de elección en caso de shock séptico es la noradrenalina. Si no es eficaz, se añade vasopresina (en Polonia también está disponible su análogo: terlipresina, no registrada para la terapia del shock) o adrenalina. También se puede utilizar vasopresina para reducir la dosis de noradrenalina (la adición de vasopresina a una dosis moderada de noradrenalina puede resultar más beneficiosa que el aumento de la dosis de noradrenalina; dosificación →cap. I.C.2 y cap. I.Ł.2). Se sugiere limitar el uso de dopamina a unos pocos enfermos, sobre todo con bradicardia y gasto cardíaco disminuido, y con bajo riesgo de alteraciones del ritmo cardíaco. Estos fármacos deben administrarse, si es posible, a través de un catéter situado en la vena cava, y es necesario monitorizar la presión arterial de forma invasiva (si es posible, usando un catéter arterial).

3) Emplear un tratamiento que aumenta la contractilidad miocárdica: se debe considerar la administración de dobutamina en enfermos con hipoperfusión persistente a pesar del tratamiento con una cantidad adecuada de líquidos y la administración de un vasopresor. En la dosificación (→cap. I.Ł.2) se debe tener en cuenta que el objetivo es cesar la hipoperfusión. La dobutamina se debe dejar de administrar en caso de agravamiento de la hipotensión y/o si se presentan alteraciones del ritmo cardíaco.

3. Tratamiento de la insuficiencia respiratoria

→cap. II.O.2. Suele ser necesario realizar ventilación mecánica (→cap. II.O.5). Tratamiento de la neumonía →cap. II.D.

4. Tratamiento de la insuficiencia renal

La estabilización funcional del sistema cardiovascular (normalización de la presión arterial) es primordial. En caso de necesidad, se inicia un tratamiento renal sustitutivo (indicaciones →cap. V.C). Si no se presenta inestabilidad hemodinámica, las hemodiálisis intermitentes y las técnicas continuas de reemplazo renal se consideran métodos equivalentes. En caso de inestabilidad hemodinámica, las técnicas continuas de reemplazo renal pueden proporcionar un mejor equilibrio hídrico y estabilidad hemodinámica. No se han determinado de manera clara las consecuencias de iniciar el tratamiento de reemplazo renal de manera temprana, aunque no se suele recomendar que la oliguria o el aumento de creatininemia sean las únicas indicaciones para este tratamiento.

5. Tratamiento de la acidosis

Debe estar dirigido a la eliminación de la causa. Se sugiere no utilizar NaHCO3 únicamente para conseguir un pH en la sangre  ≥7,15 (→cap. XII.G.4). El uso de NaHCO3 sigue suscitando controversias, pero existen datos que indican su eficacia en acidosis metabólica con un pH en sangre arterial <7,2, sobre todo con una lesión renal concomitante.

6. Corticoterapia

Si el shock séptico se mantiene a pesar de una hidratación adecuada y el uso de fármacos vasopresores a dosis medias o altas (noradrenalina >0,1 µg/kg/min o una dosis equivalente de otro fármaco vasoconstrictor), se puede considerar la administración de hidrocortisona iv., <400 mg/d durante ≥3 días (habitualmente 200 mg/d, por lo menos hasta la resolución del shock).

El uso de altas dosis de glucocorticoides en la terapia del shock séptico es ineficaz y puede ser nocivo.

7. Control glucémico

En caso de hiperglucemia causada por sepsis grave (>10 mmol/l [180 mg/dl] en dos mediciones consecutivas) se debe administrar insulina, habitualmente en infusión iv.; el objetivo del tratamiento es conseguir más bien una glucemia ≤10 mmol/l (180 mg/dl), en vez de ≤6,1 mmol/l (110 mg/dl). En la fase temprana de la insulinoterapia intravenosa se recomienda controlar la glucemia cada 1-2 h y, una vez estabilizada, cada 4-6 h. Se debe hacer todo lo posible para reducir el riesgo de hipoglucemia. Las mediciones de la sangre capilar pueden presentar resultados erróneos (→cap. I.C.2). En enfermos con catéter arterial se sugiere extraer sangre a través del catéter (y no de la sangre capilar) para las mediciones de la glucemia a pie de cama.

8. Manejo complementario

1) Transfusión de elementos sanguíneos

a) concentrado de hematíes, si el nivel de hemoglobina es <7 g/dl, para alcanzar un nivel de 7,0-9,0 g/dl; excepciones: procedimiento inicial anti-shock (→más arriba) o hemorragia activa, hipoxemia grave o enfermedad coronaria importante

b) concentrado de plaquetas: se sugiere un umbral de ≤10 000/µl, independientemente de otros factores; la transfusión puede ser beneficiosa cuando el recuento de plaquetas es de 10 000-20 000/µl y existe un riesgo elevado de hemorragia (sepsis o shock séptico incluidos); la realización de procedimientos invasivos puede requerir un recuento de plaquetas más alto (≥50 000/µl)

c) PFC y crioprecipitado (→cap. VI.J.3.2.3): cuando existe hemorragia activa o se están planeando intervenciones invasivas.

2) Nutrición (→cap. XVI.D): enteral, en la medida de lo posible, en cantidades toleradas por el paciente (en la etapa inicial del tratamiento no es obligatorio satisfacer la demanda calórica completa).

3) Prevención de las úlceras por estrés: administración de un inhibidor de la bomba de protones o un antagonista del receptor H2 (→cap. III.D.4) en pacientes con factores de riesgo de hemorragia (en enfermos graves, los factores más importantes son la coagulopatía y la ventilación pulmonar mecánica de >48 h).

4) Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa (→cap. I.R.3): se debe administrar una profilaxis farmacológica si no existen contraindicaciones debidas a hemorragia o un alto riesgo de aparición: se sugiere el uso de heparina de bajo peso molecular sobre la heparina no fraccionada, y el inicio de profilaxis mecánica en todos los casos que sea posible (y no solamente cuando la profilaxis farmacológica está contraindicada).

5) Manejo durante la ventilación mecánica, p. ej., emplear fármacos sedantes en las dosis más bajas posibles que puedan asegurar el nivel de sedación deseado (el menor tolerado). Evitar fármacos bloqueantes neuromusculares excepto en el SDRA (en SDRA con PaO2/FiO2 <150 mm Hg se sugiere considerar la administración hasta 48 h). Elevar la posición de la cabecera de la cama unos 30°-45° para prevenir la neumonía asociada a la ventilación mecánica (→cap. II.O.2 y cap. II.O.5)

6) Tratamiento de la CID (→cap. VI.J.3.2.3): el tratamiento causal de la sepsis tiene importancia fundamental.

PronósticoArriba

La forma clínica de la infección sistémica es muy importante. La mortalidad en las UCI es del 16 % en casos de sepsis, del 36 % en sepsis grave y del 58 % en el shock séptico (datos provenientes de los estudios europeos). La mortalidad de los enfermos con sepsis grave en las UCI polacas en los años 2003-2009 fue del 49 % en promedio (el 54 % en 2003 y el 46 % en 2009). La mejora del pronóstico de los enfermos con sepsis requiere un esfuerzo sistemático, coordinado y multidisciplinario de los equipos que participan en el cuidado de dichos enfermos. El tratamiento de los sobrevivientes de sepsis es prolongado y muy costoso.

Tabla XI.L-1. Definiciones y criterios diagnósticos de sepsis y shock séptico

Definiciones y criterios	Anteriores (1991, 2001)	Actuales (2016)
Sepsis	SRIS secundario a una infección	Disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta anómala del organismo a la infección. Dicha respuesta origina un daño tisular y orgánico (corresponde al concepto anterior de “sepsis grave”)
Sepsis grave	Sepsis causante de insuficiencia o disfunción grave de órganos (o de sistemas →más adelante); corresponde a la “sepsis” en la nueva nomenclatura	Su equivalente es “sepsis” según se define más arriba
Criterios diagnósticos de alteraciones de la función sistémica u orgánica	Utilizados para el diagnóstico de sepsis grave (→tabla XI.L-2)	Utilizados para el diagnóstico de sepsis: aumento súbito del resultado en la escala SOFA en ≥2 ptos. (→tabla XI.L-3)a, en presencia o sospecha de infección
Shock séptico	Forma grave de sepsis con insuficiencia circulatoria aguda, que se caracteriza por hipotensión persistente (presión sistólica <90 mm Hg, presión media <65 mm Hg o reducción de la presión sistólica en >40 mm Hg), a pesar de una apropiada reanimación con fluidos (y que, por lo tanto, requiere la administración de fármacos vasoconstrictores)	Sepsis, en la que los trastornos de los sistemas cardiovascular, metabólico y a nivel celular son tan profundos que la mortalidad aumenta de manera significativa; se diagnostica cuando, a pesar de una reanimación con fluidos adecuada se mantiene: 1) una hipotensión que requiera la administración de fármacos vasoconstrictores con el fin de conseguir una presión arterial media de ≥65 mm Hg y 2) una concentración de lactato sérico >2 mmol/l (18 mg/dl)
Escala propuesta para la identificación temprana de enfermos con riesgo de muerte elevado	No se ha precisado; se han utilizado tanto los criterios SRIS, como los de las alteraciones de la función orgánica y los criterios ampliados de diagnóstico de sepsis (→tabla XI.L-4)	Resultado en la escala Quick SOFA (qSOFA): ≥2 de las siguientes manifestaciones: 1) alteraciones de la concienciab 2) presión sistólica ≤100 mm Hg 3) frecuencia respiratoria ≥22/min
Estimación de la intensidad de la reacción inflamatoria	Usada en la definición de sepsis: SRIS, es decir, ≥2 de los siguientes: 1) temperatura corporal >38 °C o <36 °C 2) frecuencia cardíaca >90/min 3) frecuencia respiratoria >20/min o PaCO2 <32 mm Hg 4) leucocitosis >12 000/μl o <4000 /μl o >10 % de formas inmaduras de neutrófilos	No se menciona (se asume que la reacción inflamatoria es solo uno y no el más importante de los aspectos de la reacción sistémica a la infección; se subrayan las alteraciones de la función orgánica, con la suposición de que aumentan la mortalidad de manera significativa)
a En enfermos sin alteraciones agudas de la función orgánica la puntuación de SOFA suele ser 0. b Resultado de la valoración de la escala de coma de Glasgow (→tabla IX.A.2-7) <15 ptos. c Puede no aparecer en enfermos que reciben β-bloqueantes. PaCO2 — presión parcial de dióxido de carbono, SRIS — síndrome de respuesta inflamatoria sistémica A partir de: Intensive Care Med., 2003; 29: 530-538 y JAMA, 2016; 315: 801-810. doi: 10.1001/jama.2016.0287

Tabla XI.L-2. Criterios diagnósticos tradicionales de disfunción orgánica asociada a sepsisa

1) hipoperfusión tisular asociada a sepsis, o 2) alteraciones de la función orgánica o sistémica asociadas a una infección, es decir ≥1 de las siguientes disfunciones: a) hipotensión causada por sepsis b) concentración de lactato >LSN c) diuresis <0,5 ml/kg/h durante >2 h, a pesar de una reposición apropiada con fluidos d) PaO2/FiO2<250 mm Hg, si los pulmones no son el foco de la infección, o <200 mm Hg, si los pulmones son el foco de la infección e) creatininemia >176,8 μmol/l (2 mg/dl) f) bilirrubinemia >34,2 μmol/l (2 mg/dl) g) recuento de plaquetas <100 000/μl h) coagulopatía (INR >1,5)

a Son los criterios previamente utilizados para el diagnóstico de sepsis grave. FiO2 — fracción inspirada de oxígeno, LSN — límite superior de la normalidad, PaO2 — presión parcial de oxígeno en la sangre arterial A partir de las recomendaciones de la Campaña para sobrevivir a la sepsis (2012)

Tabla XI.L-3. Escala de disfunción orgánica asociada a sepsis (SOFA)a

Órgano o sistema	Puntuación
	0	1	2	3	4
Sistema respiratorio
PaO2/FiO2, mm Hg (kPa)	≥400 (53,3)	<400 (53,3)	<300 (40)	<200 (26,7)b	<100 (13,3)b
Coagulación
Recuento de plaquetas, x 103/μl	≥150	<150	<100	<50	<20
Hígado
Concentración de bilirrubina, μmol/l (mg/dl)	<20 (1,2)	20-32 (1,2-1,9)	33-101 (2,0-5,9)	102-204 (6,0-11,9)	>204 (12)
Sistema cardiovascular
	MAP ≥70 mm Hg	MAP <70 mm Hg	Dobutamina (cualquier dosis) o dopamina <5c	Noradrenalina ≤0,1 o adrenalina ≤0,1, o dopamina 5,1-15c	Noradrenalina >0,1 o adrenalina >0,1, o dopamina >15c
Sistema nervioso
Escala de coma de Glasgowd	15	13-14	10-12	6-9	<6
Riñones
Concentración de creatinina, μmol/l (mg/dl) o diuresis, ml/d	<110 (1,2)	110-170 (1,2-1,9)	171-299 (2,0-3,4)	300-440 (3,5-4,9) <500	>440 (5,0) <200
a Calculadora en español: https://empendium.com/manualmibe/calculadoras/show.html?id=267373 b Durante la ventilación mecánica. c Dosis de catecolaminas expresadas en μg/kg/min y administradas durante ≥1 h. d →cap. IX.A.2.3 (tabla IX.A.2-7) FiO2 — concentración de oxígeno en la mezcla gaseosa, expresada en decimales; MAP — presión arterial media; PaO2 — presión parcial de oxígeno en sangre arterial A partir de: Intensive Care Med., 1996; 22: 707-710.

 

Tabla XI.L-4. Criterios ampliados para el diagnóstico de sepsis

Infección (confirmada o sospechada) y algunos de los siguientes criterios

Parámetros generales – temperatura corporal >38 °C o <36 °C – taquicardia >90/min – taquipnea >30/min (o ventilación mecánica) – alteración brusca del nivel de conciencia – edemas significativos o balance hídrico positivo (>20 ml/kg/d) – hiperglucemia (>7,7 mmol/l [140 mg/dl]) en ausencia de diabetes

Parámetros inflamatorios – leucocitosis >12 000/µl o leucopenia (recuento de leucocitos <4000/µl) – presencia de >10 % de formas inmaduras de neutrófilos – proteína-C reactiva >2 desviaciones estándar del nivel medio – procalcitonina >2 desviaciones estándar del nivel medio

Parámetros hemodinámicos y de perfusión tisular – hipotensión (presión arterial sistólica <90 mm Hg, media <70 mm Hg, o reducción de la presión sistólica >40 mm Hg en personas con hipertensión arterial) – concentración de lactato sérico >LSN – llenado capilar retardado

Aparición o empeoramiento de signos de disfunción de órganos – hipoxemia (PaO2/FiO2 <300 mm Hg; en caso de enfermedades primarias del aparato respiratorio <200) – oliguria aguda (diuresis <0,5 ml/kg/h durante >2 h a pesar de hidratación adecuada) – aumento de la concentración de creatinina >44,2 µmol/l (0,5 mg/dl) en 48 h – trastornos de la hemostasia (recuento de plaquetas <100 000/µl, INR >1,5, TTPa >60 s) – concentración de la bilirrubina total en el plasma >70 µmol/l (4 mg/dl) – íleo paralítico (ausencia de ruidos intestinales)

FiO2 — fracción inspirada de oxígeno, LSN — límite superior de la normalidad, PaO2 — presión parcial de oxígeno en la sangre arterial A partir de las recomendaciones de la Campaña para sobrevivir a la sepsis (2012), modificadas

Tabla XI.L-5. Paquete de medidas según la Campaña para sobrevivir a la sepsis

En 1 ha se debe: 1) determinar la concentración de lactato en sangreb 2) tomar muestras de sangre para hemocultivos antes de administrar antibióticos 3) administrar antibióticos de amplio espectro 4) iniciar la administración rápida de una solución de cristaloides, 30 ml/kg, si hay hipotensión o lactatos ≥4 mmol/lc 5) administrar vasoconstrictores en caso de una hipotensión que no responde a la fluidoterapia inicial intensiva, para mantener una presión arterial media (MAP) ≥65 mm Hg

a Se considera “tiempo cero” al momento en el cual se realiza una evaluación del estado del enfermo en la unidad de emergencias o en el cual se anotan síntomas indicadores de sepsis (anteriormente: sepsis grave) en la documentación médica (p. ej. en la ficha de observación) de otro lugar en el que el enfermo obtiene cuidados. b Si la concentración inicial de lactatos es >2 mmol/l, en 2-4 h se debe volver a determinar. El objetivo es su normalización. c El volumen indicado tiene que infundirse en 1-3 h. A partir de la actualización realizada en 2018: Levy M.M., Evans L.E., Rhodes A., The Surviving Sepsis Campaign bundle: 2018 update, Intensive Care Med., 2018: https://doi.org/10.1007/s00134-018-5085-0; http://www.survivingsepsis.org/Bundles/Pages/default.aspx