Fluidoterapia intravenosa

Fluidoterapia intravenosa

Miłosz Jankowski, Roman Jaeschke

La fluidoterapia intravenosa es una de las intervenciones utilizadas en hospitales con mayor frecuencia, aunque no todos están completamente conscientes de que es uno de los métodos de la farmacoterapia. Como los fluidos administrados iv. son fármacos, la recomendación de su uso debe guiarse por unas indicaciones y contraindicaciones y se debe determinar con precisión el tipo, la dosis, la velocidad y el tiempo (hora y rapidez) de administración y monitorizar los efectos de la terapia: tanto los deseados, como los adversos. No existen soluciones universales listas para usar que se puedan utilizar en todas las situaciones que requieran fluidoterapia intravenosa.

Líquidos administrados por vía intravenosaArriba

Los líquidos para la administración iv. (líquidos para infusiones) son soluciones acuosas. Según el tipo de las sustancias disueltas, se distinguen las soluciones cristaloides y coloides.

Cristaloides

Los cristaloides son soluciones acuosas de sales minerales (que constituyen la fuente de iones no orgánicos) y pequeñas partículas orgánicas: sales de ácidos orgánicos e hidratos de carbono de bajo peso molecular (→tabla XII.H-1). Los cristaloides son los líquidos de elección en la fluidoterapia intravenosa.

Según la comparación de la osmolalidad efectiva (tonicidad →cap. XII.A) in vivo con fluidos corporales (en práctica, con el plasma), se distinguen las soluciones:

1) isotónicas (de tonicidad igual a la del plasma): sobre todo NaCl al 0,9 %, también algunas soluciones de polielectrólitos

2) hipotónicas (de tonicidad menor a la del plasma): las más populares son las soluciones de glucosa (habitualmente al 5 %) y su mezcla con NaCl al 0,9 % (en ambos casos la tonicidad es mucho menor de la del plasma; existen fluidos equivocadamente considerados isotónicos, aunque de tonicidad ligeramente menor a la del plasma, son el suero Ringer lactato y acetato y algunas soluciones de polielectrólitos)

3) hipertónicas (de tonicidad mayor a la del plasma): p. ej. NaCl al 3 %.

Los fabricantes de líquidos para infusiones comparten información sobre su osmolalidad (→tabla XII.H-1; se utiliza con frecuencia el término de “osmolalidad teórica”, puesto que es un valor calculado [la suma de las concentraciones molares de las sustancias osmóticamente activas disueltas en una solución y no determinado de manera experimental]). No se debe identificar con osmolalidad efectiva (tonicidad) de una solución tras administración iv. (in vivo; →cap. XII.A). La osmolalidad efectiva es aproximadamente equivalente al producto de la osmolalidad teórica y el coeficiente osmótico, que para la mayoría de los líquidos de infusión es 0,926 (con excepción de las soluciones de glucosa →tabla XII.H-1).

Los cristaloides sirven para compensar el déficit del líquido extracelular. Las observaciones en personas sanas demuestran que solo 1/4-1/3 del volumen de cristaloide isotónico administrado iv. se mantiene en el compartimento intravascular, mientras que la mayoría pasa al compartimento de líquido extracelular extravascular. Sin embargo, los estudios realizados en estados de shock e hipovolemia significativa demuestran que en estos casos la mayoría del volumen del cristaloide isotónico administrado iv. puede mantenerse en el compartimiento intravascular (lo que constituiría una justificación fisiopatológica de la falta de ventajas clínicamente demostradas de los coloides sobre los cristaloides →más adelante).

El agua que constituye el disolvente en soluciones hipotónicas penetra parcialmente al interior de las células, por lo que los líquidos de una tonicidad menor, aunque ligeramente, a la del plasma (→más arriba) no deben usarse en enfermos con edema cerebral o en condiciones que aumenten el riesgo de aparición del mismo. Como en el compartimiento intravascular se mantiene una parte muy pequeña del volumen de las soluciones administradas iv. —de glucosa al 5 % y de otras soluciones de tonicidad mucho menor que la del plasma, tampoco se deben usar en hipovolemia, ni siquiera asociada con hipernatremia (→cap. XII.C.3).

Las soluciones hipertónicas favorecen el paso de agua del compartimento extravascular al intravascular y del compartimiento intracelular al extracelular. Sin embargo, raras veces se emplean para la compensación del déficit de líquidos (resucitación a bajo volumen →más adelante y cap. I.C.2), y generalmente sirven para compensar trastornos electrolíticos (uso de NaCl al 3 % en hiponatremia →cap. XII.C.2). Las soluciones hipertónicas de NaCl (al ≥3 %) también se utilizan en el tratamiento de edema cerebral (para disminuir la presión intracraneal).

La semejanza de la composición electrolítica a la del plasma, la presencia de tampones y la concentración del ion cloruro (cloruros) constituyen un criterio práctico de división de cristaloides en

1) Equilibrados (balanceados): de composición electrolítica similar a la del plasma, aunque no idéntica. Habitualmente en vez del bicarbonato contienen un anión de otro ácido débil (p. ej. lactato, acetato, gluconato, malato), que desempeña un papel de tampón y precursor de bicarbonatos. La concentración del ion cloruro es similar a la fisiológica (habitualmente <128 mmol/l, así que es significativamente menor a la de NaCl al 0,9 % que contiene 154 mmol Cl–/l). En la composición catiónica, además de sodio y potasio contienen calcio y magnesio o uno de estos iones divalentes.

2) No equilibrados (no balanceados): de composición más simple, sin tampón, con mayor concentración del ion cloruro (habitualmente ≥128 mmol/l). Los más utilizados son NaCl al 0,9 % y solución de Ringer no modificada (sin lactato, acetato ni otro ácido débil adicional).

En la actualidad, si existe la necesidad de perfundir mayor volumen de líquidos, se recomienda utilizar cristaloides equilibrados (también →cap. I.C.2), aunque en los estudios clínicos no se ha demostrado su superioridad de manera inequívoca (p. ej. en sepsis, por lo que las guías relativas a la misma los tratan al igual que NaCl al 0,9 % →cap. XI.L). Para la perfusión de grandes volúmenes de líquidos (p. ej. >2000 ml) probablemente no se debe usar solo NaCl al 0,9 %, puesto que la administración de tal volumen de dicha solución (de composición electrolítica significativamente más escasa y diversa de la del plasma, por lo que indebidamente se denomina suero fisiológico) puede causar acidosis dilucional hiperclorémica e hipernatremia; un aporte excesivo de iones cloruro también puede aumentar el riesgo de lesiones renales (→Efectos adversos y complicaciones).

Coloides

Los coloides de administración iv. contienen macropartículas dispersas en soluciones cristaloides no equilibradas (habitualmente NaCl al 0,9 %) o equilibradas (→más arriba). Según el origen de estas partículas, se distinguen las soluciones coloides:

1) artificiales: (semi)sintéticos: soluciones de gelatina, almidón, dextrano

2) naturales: soluciones de albúmina.

Según las características de la solución coloide tras administración iv. se suele utilizar la división en soluciones:

1) sustitutos del plasma, que permanecen casi en su totalidad en el compartimiento intravascular: soluciones de gelatina, solución de albúmina al 4 % o al 5 %

2) que aumentan el volumen plasmático, permaneciendo en el compartimiento intracelular y favoreciendo el paso de agua del compartimiento extravascular al intravascular: la mayoría de las soluciones de almidón hidroxietilado (hidroxietilalmidón, HES), solución de albúmina al 20 %, soluciones del dextrano.

De esta manera, resulta que para compensar la hipovolemia se requiere menor volumen de coloide que de cristaloide, aunque no está demostrado que en situaciones de riesgo vital las soluciones coloides reduzcan la mortalidad en comparación con los cristaloides. Los datos actuales de los exámenes científicos impulsan a la reducción de uso de coloides artificiales: p. ej. las partículas que constituyen la fase dispersa de dichas soluciones pueden filtrarse por fuera de los vasos (p. ej. HES al parénquima renal) donde presentan efectos adversos.

El HEA está permitido para el uso solo en hipovolemia causada por una pérdida de sangre súbita, cuando el tratamiento con cristaloides no es suficiente, bajo el control de monitorización hemodinámica a dosis <30 ml/kg. Se debe suspender el uso de HEA después de alcanzar el objetivo hemodinámico y, como tarde, en el plazo de 24 h e interrumpirlo inmediatamente al aparecer síntomas de lesión renal aguda o coagulopatía. Las contraindicaciones para el uso de HEA son: sepsis, estado crítico (no relacionado con la pérdida de sangre), lesión renal, terapia de sustitución renal, coagulopatía grave, deshidratación, hiperhidratación, hemorragia intracraneal e intracerebral, quemaduras, hiperpotasemia grave, hipernatremia, hipercloremia, insuficiencia cardíaca congestiva, estado postrasplante y alteración de la función hepática. Se ha recomendado a los fabricantes de HES que suministren el fármaco solo a los hospitales acreditados para su uso. En los hospitales polacos[ZK1]  se pueden encontrar soluciones de HES al 6 % y 10 %, marcados con 2 números separados con una barra, p. ej. 130/0,40 (el primero significa el peso molecular de HES en kilodaltones [kDa] y el segundo el grado de sustitución, es decir el cociente del número de residuos de glucosa sustituidos con grupo hidroxietilo y el número entero de residuos de glucosa) y HEA disperso en solución hipertónica (solución de HEA al 10 % con NaCl al 7,2 %, a dosis única de 250 ml utilizada a veces en hemorragias masivas, p. ej. tras lesiones penetrantes en el tronco).

Las soluciones de gelatina (más concretamente: gelatina fluida modificada [p. ej. parcialmente hidrolizada y succinilada], elaborada al 3 % en solución equilibrada y al 4 % en solución equilibrada y no equilibrada) están aprobadas en Polonia[ZK2]  para el uso en el tratamiento y prevención de casos de hipovolemia y shock, y también para compensar o evitar la hipotensión asociada a la anestesia. Los datos sobre los efectos adversos no son tan desfavorables como en caso de HES.

Las soluciones de dextranos (polímeros de glucosa) están disponibles en Polonia[ZK3] , pero en la actualidad se utilizan con poca frecuencia (los actuales datos científicos relativos a los beneficios de su uso son escasos). La solución de dextrano al 6 % de peso molecular 70 kDa (dextrano 70 000) en NaCl al 0,9 % está registrado para el tratamiento precoz de shock o del riesgo de shock causado por sangrado, quemaduras, intervenciones quirúrgicas u otros traumatismos en situaciones de emergencia, cuando los componentes sanguíneos o la sangre entera no están disponibles. La solución de dextrano al 10 % de peso molecular 40 kDa (dextrano 40 000) en NaCl al 0,9 %, además de la situación anteriormente mencionada, está admitido para el uso secundario en el tratamiento de hipovolemia y en la prevención de las complicaciones tromboembólicas tras intervenciones quirúrgicas (se suele utilizar para mejorar las propiedades reológicas de la sangre). También sirve para rellenar el circuito de circulación extracorpórea, utilizado durante las intervenciones quirúrgicas cardíacas. También existe una solución de dextrano 70 000 al 6 % en NaCl al 7,5 % que sirve para la resucitación a bajo volumen (250 ml →más arriba). Algunos tipos de dextrano de mayor peso molecular pueden provocar agregación de eritrocitos y afectar la determinación del grupo sanguíneo y la prueba cruzada, por lo que en los tiempos de uso más generalizado de soluciones de dextrano se aconsejaba administrarlo después de la toma de muestras de sangre para dichos exámenes.

Las soluciones de albúmina son el coloide de preferencia en enfermos con sepsis (→cap. XI.L). También se utilizan en otras formas de shock con reducción de la volemia efectiva en caso de ineficacia de los cristaloides o si se necesita administrarlos en grandes volúmenes. Las soluciones al 4 % y al 5 %, de presión oncótica próxima al suero, también se utilizan como líquido de sustitución durante la plasmaféresis (→cap. VI.K.4). Se suelen utilizar las soluciones de albúmina al 20 % y al 25 % sobre todo para compensar una hipoalbuminemia significativa y, en algunos casos, también para restablecer la distribución correcta de líquidos (sobre todo en hipovolemia con el aumento del volumen total de los fluidos corporales para “atraer” el líquido al lecho vascular →más adelante). En Polonia[ZK4]  están disponibles las soluciones de albúmina al 5 % y al 20 %.

Las soluciones coloides pueden causar anafilaxia (→cap. VIII.C).

Los coloides no se deben usar en enfermos tras un traumatismo craneal, puesto que los estudios clínicos han demostrado el incremento del riesgo de muerte. Se desconoce el mecanismo de este efecto. No existen datos concluyentes relativos a la influencia de las soluciones coloides en edema cerebral, aunque la tonicidad in vivo de algunas es menor a la del plasma (y con frecuencia erróneamente se las consideran isotónicas).

Indicaciones y principios de usoArriba

Indicaciones y principios generales

La fluidoterapia intravenosa se aplica solamente en enfermos en cuyo caso no es posible satisfacer el requerimiento de líquidos y electrólitos por vía oral o enteral (compensación oral de pérdidas en enfermos con diarrea →cap. III.G.1) y solo por el tiempo necesario. Durante cada visita (ronda médica) hay que valorar el requerimiento de fluidos y electrólitos de los enfermos y sobre esta base tomar decisiones terapéuticas. El plan de actuación debe incluir la dosis de fluidos y electrólitos a administrar durante las siguientes 24 h, así como la valoración y monitorización del estado del enfermo. Las guías de NICE 2013 recomiendan que, durante la decisión sobre la administración iv. de fluidos, se debe tener en cuenta la regla de las 5R, donde los primeros 4 componentes contienen indicaciones para la fluidoterapia intravenosa:

1) fluidoterapia preliminar intensiva (reanimación con fluidos, Resuscitation)

2) respuesta a la demanda habitual (actuación rutinaria de mantenimiento, Routine maintenance)

3) reposición de las pérdidas excesivas o eliminación del exceso (Replacement)

4) corrección de la distribución errónea de fluidos en el sistema (Redistribution)

5) revaluación (repetida) del estado de paciente (Reassessment).

Se debe determinar detalladamente en la prescripción de fluidos iv. el tipo de líquido, la dosis (volumen) y tiempo (hora y velocidad) de administración. Es necesario tener en cuenta la administración de líquidos y electrólitos intravenosa y enteral concomitante con los líquidos y electrólitos recibidos con fármacos, alimentación parenteral y enteral, así como los componentes sanguíneos y los derivados sanguíneos. Se debe explicar a los enfermos y sus cuidadores la necesidad de emplear fluidoterapia intravenosa; también conviene sensibilizarlos acerca de los síntomas de hiperhidratación y deshidratación.

Durante la fluidoterapia iv. se deben tener en cuenta las enfermedades concomitantes, ya que pueden tener una influencia significativa en el tipo de fluidos administrados, su dosis y el método de infusión (→cap. XII.H-2).

Seguimiento

Inicialmente se debe valorar ≥1 × d la hidratación y el equilibrio hídrico, así como la concentración sérica de creatinina (las guías de NICE de 2013 también recomiendan determinar la concentración de urea) y electrólitos (sodio y potasio, con menor frecuencia magnesio y fosfatos; determinación sérica de la concentración de cloruros →más adelante). También resulta útil pesar al enfermo (las guías de NICE recomiendan hacerlo 2 x semana). Una valoración más frecuente es necesaria durante la reanimación con fluidos (incluso cada 1 h) y puede ser necesaria en enfermos que reciben fluidos con el fin de equilibrar las pérdidas excesivas y corregir una distribución incorrecta de líquidos en el sistema. Las exploraciones complementarias se realizan con menos frecuencia en enfermos tratados con fluidos durante un tiempo prolongado después de estabilizar el estado clínico.

Si se perfunden líquidos que contienen el ion cloruro en una concentración muy diferente de la plasmática (p. ej. >120 mmol/l, como en NaCl al 0,9 %), hay que determinar la concentración sérica de cloruros diariamente. Si aparece una hipercloremia o acidosis, hay que verificar las prescripciones de líquidos iv. y valorar la situación del equilibrio ácido-base (gasometría).

La valoración de la excreción de sodio en la orina (natriuria) suele ser útil en enfermos que pierden grandes volúmenes de fluidos por el tracto digestivo. La excreción reducida de sodio en la orina (<30 mmol/l) puede indicar un déficit total de sodio en el sistema, aunque la concentración sérica de sodio sea normal. También puede ayudar a determinar la causa de la hiponatremia y actuar como índice de balance negativo de sodio en enfermos con edemas. Sin embargo, los resultados de la determinación de sodio en orina pueden resultar erróneos si se han producido alteraciones en la función renal o durante el tratamiento con un diurético. Puede que una determinación única de la natriuria diaria no refleje el aporte diario de sodio.

Monitorización de la reanimación con fluidos →más adelante y cap. I.C.2.

Reanimación con fluidos

El objetivo principal es restaurar un correcto volumen intravascular. Si un enfermo recibe fluidos iv. en el marco de fluidoterapia preliminar intensiva (reanimación con fluidos), se realiza la evaluación de su estado según el esquema ABCDE: vías respiratorias (Airway), respiración (Breathing), circulación (Circulation), disminución del nivel de conciencia (Disabilities), exposición a factores externos y exploración física (Exposure). También se monitoriza la frecuencia respiratoria, el pulso, la presión arterial, el llenado de venas yugulares y los signos de perfusión periférica (apariencia y temperatura de la piel, llenado capilar, estado de conciencia y diuresis). Se determina, asimismo, la concentración de lactatos en sangre venosa, el pH y el exceso de bases. Es posible determinar los lactatos en sangre arterial (en vez de la venosa), p. ej. simultáneamente con la gasometría (y la determinación de sodio, potasio, cloruros, hematócrito y creatinina) usando analizadores de parámetros críticos en urgencias hospitalarias y unidades de cuidados intensivos.

El mencionado esquema de valoración del estado clínico también es útil para determinar las indicaciones para la reanimación con fluidos. Las indicaciones para realizarla pueden ser: presión sistólica <100 mm Hg, hipotensión ortostática, frecuencia cardíaca >90/min, tiempo de relleno capilar >2 s, enfriamiento de la piel y livedo reticular (habitualmente de los miembros y partes acras), frecuencia respiratoria >20/min, resultado en la escala de alerta temprana NEWS ≥5 ptos. (→tabla XII.H-3) prueba de elevación de piernas pasiva hasta 45° (p. ej. durante ≥4 min) que sugiere una respuesta positiva a líquidos (criterios →cap. I.C.2 y cap. I.B.8.2) o tales resultados de otros parámetros del llenado del lecho vascular de carácter dinámico (p. ej. variación del volumen de eyección, variación de la presión diferencial, colapsabilidad o dilatación de la vena cava inferior, cuando su fiabilidad no está limitada) o estático (p. ej. presión venosa central significativamente baja: <8 mm Hg [11 cm H2O]; se prefieren más bien los índices dinámicos →cap. I.C.2 y cap. I.B.8.2). Las situaciones clínicas en los que están presentes estos signos y resultados en la práctica de la medicina interna incluyen: shock, sepsis, anafilaxia, complicaciones agudas de diabetes mellitus (→cap. IV.L.5) y otros estados de deshidratación grave (→cap. XII.B.1).

Los fluidos de elección son los cristaloides; se suelen preferir los cristaloides equilibrados (→más arriba). Elección y dosificación de los fluidos y línea intravenosa →cap. I.C.2.

Cobertura de requerimientos de líquidos y electrólitos

La fluidoterapia intravenosa debe aplicarse con este fin cuando no es posible usar la vía oral (enteral), habitualmente en los posoperatorios. El requerimiento inicial habitual (para 24 h) se limita a:

1) agua: 25-30 ml/kg

2) potasio, sodio y cloruros: ~1 mmol/kg cada uno

3) glucosa: 50-100 g, para limitar el desarrollo de cetosis por inanición (esta cantidad de glucosa no cubre el requerimiento nutricional).

En personas obesas la prescripción de fluidoterapia intravenosa se ajusta a la masa corporal ideal y se administran cantidades más pequeñas al rango recomendado expresado por 1 kg de masa corporal (raramente hay que perfundir >3 l/d).

Los volúmenes menores (p. ej. de 20-25 ml/kg/24 h) se consideran en enfermos:

1) de edad avanzada o frágiles

2) con insuficiencia renal o cardíaca

3) desnutridos y con riesgo de desarrollar síndrome de realimentación (→cap. XVI.D, Complicaciones).

Con el fin de cubrir los requerimientos habituales se usan frecuentemente por separado líquidos isotónicos (con mayor frecuencia NaCl al 0,9 %) e hipotónicos (glucosa al 5 %), asociando habitualmente el cloruro de potasio (se debe actuar con precaución, porque el más común KCl al 15 % contiene 2 mmol de K+ y 2 mmol de Cl– en 1 ml; las guías de NICE desaconsejan tal actuación debido al riesgo de error asociado, en cambio recomiendan usar soluciones preparadas con potasio diluido, y redondear la dosis de potasio estimada, sobre la base de su requerimiento y de la pérdida de su contenido, en los envases disponibles con estas soluciones →más adelante). Están también disponibles (registradas en Polonia[ZK5] ) las mezclas de glucosa al 5 % y de NaCl al 0,9 % en proporción 1:1 y 2:1 (la segunda es comúnmente utilizada en los países occidentales), además de la solución de glucosa al 5 % enriquecida con electrólitos (concentraciones en mmol/l: Na+ y Cl– 49,1 cada uno, K+ 24,9, Mg2+ 2,5, fosfatos 9,9, lactatos 20) y soluciones preparadas de NaCl al 0,9% y glucosa al 5 % con adición de KCl al 0,15 % (20 mmol/l) y al 0,3 % (40 mmol/l). La administración de grandes volúmenes (p. ej. >2,5 l/24 h) de solución hipotónica aumenta el riesgo de hiponatremia. La administración de líquidos iv. durante el día facilita un buen sueño y mayor comodidad del enfermo.

Los controles clínicos deben valorar que no se produzca una pérdida excesiva de agua y electrólitos (→más adelante), y en caso de necesidad hay que modificar la actuación. Se debe interrumpir la administración de líquidos iv. cuando dejen de ser imprescindibles. Si el tratamiento de apoyo va a durar >3 días, es preferible administrar los líquidos a través de una sonda gástrica y alimentación enteral. Una alternativa para la fluidoterapia intravenosa en enfermos sujetos a cuidados intensivos son las perfusiones subcutáneas de líquidos (hypodermoclysis; hasta 3 l/24 h en porciones de máx. 500 ml durante 1h, 6 x d, más cómodo mediante 2 inyecciones). En enfermos con gastrostomía alimentaria se debe recordar utilizarla no solo para la nutrición, sino también para la administración de líquidos.

Suplementación de deficiencias de líquidos y electrólitos

La reposición de pérdidas excesivas de líquidos y electrólitos requiere determinar la causa (vía) y la cuantificación de las mismas (→tabla XII.H-4), además del requerimiento normal (→más arriba). Se debe monitorizar estrictamente el equilibrio hídrico (incluyendo todas las fuentes de ingreso y de pérdida), y repetir la valoración clínica con regularidad (→más arriba) y de laboratorio: verificación de la concentración sérica de electrólitos (a veces también en la orina; valoración de la natriuria →más arriba), hematócrito, parámetros de función renal, y en casos de riesgo de equilibrio ácido-base, también gasometría. No existen criterios inequívocos para elegir el tipo (contenido) y el volumen de líquidos a administrar, además del principio general de ajustarlos a las alteraciones presentes. Se usan soluciones iso- e hipotónicas (con poca frecuencia hipertónicas), frecuentemente con suplementos de electrólitos (sobre todo de iones de potasio y de cloruros, y —en función de los requerimientos— también de magnesio, calcio y de fosfatos; también →cap. XII.D.2, cap. XII.E.2, cap. XII.F.2 y cap. XII.F.4). Simultáneamente, siempre que sea posible, se realiza el tratamiento causal.

Redistribución de los líquidos sistémicos

La distribución incorrecta de los líquidos sistémicos puede darse en enfermos con:

1) edemas extensos

2) sepsis

3) hipernatremia o hiponatremia

4) insuficiencia renal, hepática o cardíaca

5) retención y redistribución posquirúrgica de líquidos

6) desnutrición y síndrome de realimentación.

Con bastante frecuencia se desarrolla hipovolemia con aumento del contenido total de agua, p. ej. durante el tratamiento de la sepsis o en el síndrome nefrótico. El volumen de líquidos corporales extravasculares puede aumentar durante la reanimación con fluidos, aunque la hipovolemia no se compensa por completo, ya que conlleva el escape de líquidos del compartimiento intravascular. Entonces, a veces, se administra una solución de albúmina al 20 % o de soluciones hipertónicas, para atraer el agua al lecho vascular, y a continuación se administran diuréticos. Hay que tener precaución al utilizar diuréticos en enfermos con riesgo de hipovolemia y las consecuencias clínicamente relevantes para los pacientes de dicho tratamiento no son evidentes. En pacientes desnutridos (p. ej. con edemas posoperatorios) hay que centrarse en el tratamiento nutricional (→cap. XVI.D), y la perfusión de solución de albúmina puede constituir solamente actuación ad hoc. Perfusión de albúmina en el síndrome nefrótico →cap. V.E.4.

Efectos adversos y complicacionesArriba

Los efectos adversos de la fluidoterapia intravenosa son

1) Hiperhidratación (→cap. XII.B.2): hipervolemia, edemas periféricos, trasudados a las cavidades serosas, edema pulmonar, agudización de la insuficiencia cardíaca, anemia por dilución, aumento de la presión intracraneal e intraabdominal; además, existe una cicatrización ineficiente (incluso de heridas posoperatorias y de anastomosis quirúrgicas; causadas por edemas), incrementos de los síntomas del síndrome compartimental después de traumatismos y trastornos del peristaltismo intestinal (en casos extremos íleo) después de intervenciones abdominales.

2) Distribución incorrecta de líquidos corporales →más arriba.

3) Trastornos electrolíticos y del equilibrio ácido-base

a) hiponatremia tras la perfusión de grandes (p. ej. >2,5 l/24 h) cantidades de líquidos hipotónicos (porque no contienen sodio, o la concentración de sodio es mucho menor que en el plasma)

b) hipernatremia, hipercloremia y acidosis hiperclorémica dilucional tras la perfusión de grandes cantidades de NaCl al 0,9 % o de otras soluciones no balanceadas de concentración de sodio y cloruros significativamente mayores que las del plasma. La acidosis hiperclorémica dilucional se relaciona con la disminución de la concentración de bicarbonatos en plasma a causa de dilución y aumento de la concentración de cloruros (las concentraciones de HCO3– y Cl– en plasma cambian en direcciones contrarias →cap. XII.A).

4) Anafilaxia: tras la administración de soluciones de coloides.

5) AKI: tras la administración de HEA y de dextranos; es posible también a consecuencia de la excesiva administración de cloruros en respuesta al uso de soluciones no balanceadas (sobre todo de NaCl al 0,9 %, aunque los datos de estudios clínicos no son concluyentes).

6) Edema cerebral: como resultado de la administración de soluciones hipotónicas en enfermos con TEC, con neuroinfecciones o ACV (→Casos especiales).

7) Disminución de la temperatura corporal: tras la administración iv. de grandes cantidades de fluidos no calentados.

8) Coagulopatía: tras la administración de coloides (el riesgo no es alto y disminuye hasta muy bajo en función del coloide usado, en el siguiente orden: dextrano, HES, gelatinas, albúmina) o después de una fluidoterapia masiva que origina hemodilución (reducción de la concentración de factores de coagulación y trombocitopenia) y que puede causar hipocalcemia (tras la perfusión de líquidos que no contienen calcio o cuando su concentración es menor que en el plasma, o que contienen citrato que liga iones de calcio) e hipotermia (si los líquidos no se calentaron previo a su administración), que deterioran la coagulación de la sangre.

9) Complicaciones relacionadas con el acceso vascular (catéter venoso): infecciones asociadas al catéter vascular (→cap. XI.J.2), trombosis venosa, administración extravascular del líquido.

Casos especialesArriba

1. Sepsis y shock séptico

→cap. XI.L.

2. Complicaciones agudas de la diabetes

Actuación en acidosis y coma cetónico y en el síndrome hiperglucémico hiperosmolar →cap. IV.L.5.

3. Lesiones encefálicas

Debido al riesgo de desarrollo de edema cerebral y aumento de la presión intracraneal no se recomienda el uso de soluciones hipotónicas (ni siquiera de tonicidad ligeramente menor a la del plasma) durante el tratamiento de los traumatismos craneoencefálicos, neuroinfecciones y ACV. En estos casos, se utiliza NaCl al 0,9 % (u otras soluciones de tonicidad igual a la del plasma; algunas soluciones disponibles son indebidamente consideradas isotónicas →más arriba [Cristaloides y Coloides]). Después de un traumatismo craneal tampoco se deben usar los coloides (→Coloides). Sin embargo, la fluidoterapia es a menudo necesaria en casos de shock, hipotensión e hipovolemia concomitantes a las lesiones encefálicas (presión arterial objetivo →cap. I.C.2.1.1). En el tratamiento del edema cerebral (presión intracraneal aumentada), además de manitol (al 20 %, normalmente la primera dosis de 1 g/kg, luego 0,25-0,5 g/kg cada 4-8 h) se utilizan soluciones hipertónicas de NaCl (al ≥3 % [habitualmente ~7,5 %]; natremia objetivo hasta 155 mmol/l).

4. Fluidoterapia perioperatoria

Cada vez más datos sugieren la adopción de una estrategia de fluidoterapia restrictiva (u orientada a objetivos hemodinámicos): se hace hincapié en evitar la hiperhidratación y el aporte excesivo de sodio. De acuerdo con el protocolo ERAS (enhanced recovery after surgery, recuperación acelerada después de cirugía), las reglas de fluidoterapia perioperatoria racional son: suministro de líquidos preferiblemente VO, normovolemia en el período preoperatorio, suministro de ≤2500 ml de líquidos y restricción del suministro de sodio hasta 70 mmol en el período perioperatorio (preferiblemente el día de la intervención).