Hipernatremia

DefiniciónArriba

La hipernatremia es un aumento de la concentración sérica de sodio >145 mmol/l.

Etiología y patogeniaArriba

Causas →tabla XII.C.3-1.

La hipernatremia espontánea que cursa clínicamente asintomática (sensación de sed disminuida o normal, correcta respuesta de los riñones al suministro de vasopresina exógena) es causada por una alteración de la función de osmostato (centro de vigilancia de isoosmia) en el SNC.

La característica común de todas las formas etiológicas de hipernatremia es un aumento uniforme de la concentración de osmolitos en el líquido intra- y extracelular.

La hipernatremia puede presentarse en enfermos con una carga de sodio normal en el organismo (en este caso se ha producido pérdida solo de agua), disminuida (pérdida de líquidos hipotónicos) o incrementada (aporte excesivo de sodio). Por esta razón, el compartimento acuoso extracelular puede estar reducido, normal o aumentado.

A modo de mecanismo de prevención de hipertonía del líquido intracelular, sobre todo los somas, en enfermos con hipernatremia, las células en cuestión generan osmolitos inorgánicos y se produce un aumento de iones Na+, K+, Cl– en las células, lo que disminuye el gradiente osmótico entre el líquido intra- y extracelular, y las células inicialmente deshidratadas restablecen el tamaño correcto. En esta fase de hipernatremia pueden no presentarse síntomas de deshidratación a nivel del SNC. La respuesta renal correcta a la hipernatremia (aumento de la osmolalidad plasmática efectiva) consiste en producir una orina concentrada al máximo.

Cuadro clínico y diagnósticoArriba

Los síntomas dependen de la intensidad de la hipernatremia, de la velocidad de aumento de la concentración de sodio y de las alteraciones concomitantes de la volemia.

1) En la hipernatremia aguda con isovolemia pueden dominar los síntomas de la excitabilidad nerviosa aumentada y el incremento de la tensión de los músculos esqueléticos, alucinaciones, desorientación y fiebre alta, que pueden ir acompañados de hipercloremia, hiperpotasemia, hiperglucemia y acidosis metabólica.

2) La hipernatremia condicionada por la pérdida de líquidos hipotónicos puede asociarse a síntomas de hipovolemia (disminución de la presión arterial, oliguria).

3) En la hipernatremia causada por la pérdida de agua, se observa un aumento de la concentración de los componentes químicos y morfológicos de sangre. La concentración de la orina puede ser muy baja (en enfermos con diabetes insípida) o muy alta (en enfermos con diabetes mellitus).

4) En la hipernatremia crónica a menudo no se observan síntomas clínicos.

En cada caso se debe estimar el volumen de agua corporal para establecer la causa de la hipernatremia. La hipernatremia con hipovolemia indica pérdida extrarrenal o renal de líquidos o su aporte inadecuado. La hipernatremia con hipervolemia indica un aporte excesivo de sodio (en dieta, en forma de infusiones de soluciones de sodio durante la corrección de la hiponatremia o de la acidosis). La hipernatremia con isovolemia aparece en caso de pérdida de líquidos de intensidad moderada por vía renal o extrarrenal. En caso de pérdida renal de agua y tras excluir la diuresis osmótica, determinar el tipo y la causa de la diabetes insípida.

TratamientoArriba

El tratamiento consiste principalmente en la administración de líquidos sin osmolitos efectivos. Cuanto menor haya sido el tiempo de instauración de la hipernatremia, más rápida debería ser su corrección. En la hipernatremia aguda, la velocidad de disminución de la natremia en las primeras 24 h no debería ser mayor de 1 mmol/l/h, y en la hipernatremia crónica, 0,5 mmol/l/h.

El tipo de líquido de perfusión debe elegirse según el estado de hidratación:

1) en hipovolemia se utiliza la solución de NaCl al 0,9 % hasta conseguir cifras de presión arterial normal y, posteriormente, una mezcla de solución de NaCl al 0,45 % y solución de glucosa al 5 % en una proporción 1:1

2) en isovolemia e hipervolemia se utiliza la solución de glucosa al 5 %. En caso de hipervolemia se debe administrar simultáneamente la furosemida (20-40 mg iv. o 40-80 mg VO, repitiendo según la necesidad cada 6-8 h).

Después de una infusión de 1 l de solución se debe calcular el cambio de concentración de Na+ en suero, utilizando la misma fórmula que en el caso de hiponatremia. El resultado obtenido tendrá un valor negativo (la concentración de sodio disminuye).  Según la fórmula, se calcula el volumen de solución para administrar durante 1 h para obtener la reducción planeada de la natremia. La concentración de sodio sérico debe controlarse frecuentemente (inicialmente cada 1-2 h) y reajustar el tratamiento según los resultados.

Otro modo de plantear el tratamiento consiste en calcular el déficit de agua mediante la fórmula:

[Na]act — concentración actual de Na, [Na]obj — objetivo de concentración de Na, mc. — masa corporal en kg, mc. × 0,6 — contenido de agua corporal en litros.

El déficit de agua corporal calculado debe corregirse a lo largo de 72 h (1/2 durante las primeras 24 h). Simultáneamente, es necesario suplementar continuamente el volumen de agua perdida por los riñones y calcular la depuración estimada de agua libre perdida de otra manera (vómitos, diarrea, transpiración, etc.). En este período se debe controlar con frecuencia la natremia.

En enfermos conscientes con hipernatremia leve, se puede suplementar el déficit de agua por vía oral. En casos extremos puede resultar necesario eliminar el exceso de sodio y de agua mediante diálisis. En caso de una corrección rápida de déficit de agua, puede presentarse intoxicación acuosa isotónica (→cap. XII.B.2.1).