Vitamina D

FisiologíaArriba

La vitamina D (nombre común del colecalciferol [vitamina D3] y el ergocalciferol [vitamina D2]) es en realidad una provitamina que experimenta una conversión a la forma activa por medio de una hidroxilación de los carbonos 1 y 25. El colecalciferol se produce principalmente en la piel bajo la influencia de la luz solar (en la mayoría de personas, este proceso es la fuente del 80-90 % de la vitamina D). Por su parte, el ergocalciferol se suministra al organismo por medio de alimentos de origen vegetal. En primer lugar, en el hígado tiene lugar una hidroxilación a la forma 25(OH)D (calcidiol), que a continuación vuelve a hidroxilarse para formar 1,25(OH)2D (calcitriol) en los riñones (pero también en otros órganos). El calcitriol es una hormona activa que estimula el receptor de la vitamina D. El calcitriol —pero también el 25(OH)D— se inactiva bajo la influencia de la 24-hidroxilasa hepática.

La actividad biológica del 1,25(OH)2D3 y del 1,25(OH)2D2 es muy similar, por eso se suele utilizar más el término "concentración de 1,25(OH)2D”, ya que engloba la suma de las concentraciones del 1,25(OH)2D3 y el 1,25(OH)D2.

La actividad clásica de la vitamina D está relacionada con el metabolismo de calcio y fósforo. La vitamina D incrementa la absorción de calcio y fósforo en el aparato digestivo. Inhibe la producción de PTH mediante una influencia directa sobre la glándula paratiroides, y de forma indirecta por medio de un aumento de las concentraciones de calcio y fósforo en plasma.

Sin embargo, la actividad de la vitamina D es multiorgánica (el 1,25(OH)D participa en la regulación de la expresión de >600 genes), y sus efectos extraóseos pueden ser significativos en algunas enfermedades (p. ej. influye en la inmunidad y en el sistema cardiovascular).

En unos estudios observacionales se constató la relación entre una baja concentración de vitamina D en plasma y una mayor incidencia de cardiopatía isquémica, neoplasias, diabetes mellitus, enfermedades autoinmunes, esquizofrenia y otras enfermedades crónicas. Sin embargo, no se confirmó que el déficit de vitamina D influyera en el desarrollo y curso de estas enfermedades, ni que una suplementación de vitamina D fuera capaz de prevenirlas. Por lo tanto, no sabemos si la suplementación de vitamina D puede reducir el riesgo de desarrollar dichas enfermedades, ni si cabe esperar esa actividad solo en las personas con déficit de vitamina D, o en todas. Debido a la ausencia de datos fiables, existen discrepancias entre los expertos en cuanto a las indicaciones de la vitamina D. Tampoco existe consenso sobre las concentraciones normales de vitamina D (→más adelante).

FisiopatologíaArriba

Déficit de vitamina D

La reducción de la concentración de 25(OH)D en suero suele estar generada por una ingesta insuficiente a largo plazo de vitamina D con los alimentos y una exposición insuficiente de la piel a los rayos ultravioleta.

Estas son otras causas de una actividad insuficiente de la vitamina D:

1) alteración de la absorción intestinal de la vitamina D: en los enfermos con ictericia colestásica, trastornos digestivos o trastornos de la absorción de alimentos

2) trastornos del metabolismo hepático

a) enfermedades hepáticas crónicas que desembocan en una alteración de la hidroxilación 25 de la vitamina D

b) metabolismo intenso de la vitamina D y el 25(OH)D como consecuencia del consumo de inductores de enzimas microsomales (fármacos antiepilépticos)

3) trastornos del metabolismo renal

a) enfermedad renal crónica que desemboca en una alteración de la hidroxilación 1 de la vitamina D

b) trastornos congénitos de la hidroxilación renal: raquitismo dependiente de la vitamina D tipo I, raquitismo hipofosfatémico familiar

4) síndrome nefrótico: pérdida de vitamina D y de la proteína que une la vitamina D a la orina.

Exceso de vitamina D

Una ingesta alta de vitamina D desemboca en una concentración elevada de 25(OH)D en suero. Las consecuencias de la sobredosis de vitamina D (hipercalcemia, hipercalciuria, calcificaciones, lesiones renales) suelen manifestarse después de una ingesta prolongada (varias semanas o más) que supere varias veces las dosis de suplementación recomendadas (p. ej. 10 000 UI/d).

DiagnósticoArriba

Pruebas de laboratorio

Para establecer el diagnóstico, se determina la concentración de 25(OH)D (suma de las concentraciones de 25(OH)D3 y 25(OH)D2) en suero, puesto que es el parámetro que mejor refleja el estado del metabolismo de la vitamina D. Las concentraciones del resto de metabolitos de la vitamina D se determinan con fines científicos. La determinación en suero o plasma de la vitamina D y sus metabolitos se realiza por medio de un radioinmunoensayo, un radioinmunoensayo competitivo o una cromatografía de gases de alta presión. Esto genera problemas importantes en la práctica, ya que en ocasiones existen grandes diferencias entre los ensayos patrocinados en cuanto a la afinidad al 25(OH)D3 y al 25(OH)D2. Una unión insuficiente de uno de estos compuestos puede reducir la concentración de 25(OH)D y conducir al diagnóstico de déficit de vitamina D. Esta es una de las razones por las que los resultados de la prueba de vitamina D varían según el laboratorio, y probablemente contribuye a sobreestimar la incidencia del déficit de vitamina D en las poblaciones analizadas.

La concentración óptima de 25(OH)D en suero para conservar el metabolismo óseo adecuado sigue generando debate. Tampoco se ha establecido la concentración óptima de 25(OH)D para sus acciones extraesqueléticas, ya que los datos al respecto proceden principalmente de estudios observacionales. Aunque no se ha demostrado que administrar vitamina D reduzca el riesgo de desarrollar cáncer, enfermedades cardiovasculares o infecciones, sí que se ha constatado que el riesgo de sufrir estas enfermedades era mayor en las personas cuya concentración de 25(OH)D en suero era <50 nmol/l (20 ng/ml).

No obstante, algunos expertos y sociedades científicas (p. ej. The Endocrine Society, International Osteoporosis Foundation) consideran que la concentración adecuada de 25(OH)D en suero es >75 nmol/l (30 ng/ml), mientras que la American Geriatrics Society recomienda suplementar vitamina D a las personas de edad avanzada sin que sea necesario controlar su concentración en suero, siempre y cuando los pacientes no presenten un riesgo alto de hipercalcemia (enfermedad renal avanzada, algunas neoplasias, sarcoidosis). Las guías de suplementación de vitamina D para Europa Central publicadas en 2013 señalan que, a la hora de administrar vitamina D, la concentración de 25(OH)D objetivo debe ser de 75-125 nmol/l (30-50 ng/ml). Sin embargo, hay resultados de ensayos clínicos aleatorizados que señalan que una concentración >50 nmol/l (20 ng/ml) ya garantiza un metabolismo óseo adecuado, por lo que algunos expertos y asociaciones científicas (p. ej. Institute of Medicine [EE.UU.], National Institutes of Health [EE.UU.], National Osteoporosis Society [Reino Unido]) consideran el nivel de 50 nmol/l (20 ng/ml) como el límite entre el posible déficit de vitamina D y una concentración adecuada. Según estas organizaciones, una concentración de 25(OH)D en suero <30 nmol/l (12 ng/ml) se define como déficit (que puede originar raquitismo en niños y osteomalacia en adultos), una concentración de 30-50 nmol/l (12-20 ng/ml) es insuficiente en algunos adultos sanos y una concentración ≥50 nmol/l (20 ng/ml) es adecuada para casi toda la población. Además, consideran que una concentración >125 nmol/l (50 ng/ml), y sobre todo >150 nmol/l (60 ng/ml), está relacionada con un riesgo elevado de sufrir efectos adversos. Los datos disponibles respaldan en mayor medida la aceptación de una concentración de 30-75 nmol/l (12-30 ng/ml) de 25(OH)D como adecuada, teniendo en cuenta que los valores más cercanos al límite inferior pueden ser insuficientes para parte de la población. En el tratamiento del déficit de vitamina D en las personas con osteoporosis u osteomalacia, suelen fijarse concentraciones objetivo de 25(OH)D más altas: 75-125 nmol/l (30-50 ng/ml). Después de estas consideraciones, queda claro que la epidemiología del déficit de vitamina D se puede presentar de distintas maneras en función de los criterios diagnósticos adoptados.

Indicaciones para la prueba de vitamina D

La prueba de 25(OH)D en sangre está indicada cuando se sospecha un déficit o una intoxicación por vitamina D, así como en estados patológicos que provoquen un trastorno en el metabolismo de la vitamina D (→más arriba). En las guías de la Endocrine Society también se recomienda como prueba de detección en las personas con obesidad y de raza negra o en latinos.

Muchas sociedades científicas recomiendan determinar la concentración de la vitamina D en las mujeres de edad menopáusica. Asimismo, conviene determinarla en los enfermos que presenten valores anómalos en los biomarcadores del metabolismo de calcio y fósforo (concentración anómala de calcio, fósforo, PTH).

SUPLEMENTACIÓNArriba

Observaciones generales

Hasta ahora no se ha determinado unívocamente el límite inferior de la concentración de 25(OH)D por debajo del cual se deba recomendar una suplementación de vitamina D (los valores indicados son de <30, <20 y <10 ng/ml). No obstante, no hay debate alguno en cuanto a la necesidad de suplementarla cuando su concentración es <10 ng/ml, y la mayoría de los expertos coinciden en que también se debe suplementar cuando es de 10-20 ng/ml.

La suplementación puede consistir en la administración de una dosis continua (de mantenimiento) de 800-2000 UI/d de vitamina D, o en ocasiones de una dosis inicial mayor de 4000-5000 UI/d (1 × d), calculada de manera que se administren ~300 000 UI de vitamina D durante un período de 6-10 semanas (dosis de carga). La vitamina D también se puede administrar una vez a la semana en una dosis incrementada de manera proporcional (p. ej. 50 000 UI/semana durante 6 semanas). La vitamina D se suele administrar por vía oral; si los pacientes presentaran trastornos digestivos o de la absorción gastrointestinal, también se pueden administrar inyecciones intramusculares.

La misma dosis de vitamina D puede generar cambios bastante distintos en la concentración de 25(OH)D, lo cual justifica la necesidad de controlar tanto la concentración de 25(OH)D como la calcemia y la fosfatemia. En los siguientes casos, es necesario tratar el déficit con una dosis mayor de vitamina D de lo que indica el análisis de la concentración de 25(OH)D:

1) pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas (normalmente reducen la concentración de 25(OH)D)

2) enfermos que toman fármacos para acelerar la inactivación de la vitamina D (glucocorticoides, antiepilépticos)

3) enfermos con una neoplasia avanzada

4) enfermos con caquexia u obesidad

5) reclusos u otras personas con una exposición insuficiente a la luz solar

6) enfermos inmovilizados de forma permanente.

La vitamina D suele administrarse en combinación con calcio. Sin embargo, en la mayoría de los países del mundo, el contenido de calcio en los alimentos consumidos por los adultos sanos es de ~1000 mg/d, lo cual ya cubre la demanda diaria de este elemento. En Polonia[ZK1] , la dosis diaria de calcio puede ser inferior (400 mg), pero en las situaciones de déficit de calcio e ingesta adecuada de vitamina D, la cantidad de calcio absorbida en el intestino puede aumentar (de 1/3 a 1/2). Esto coincide con los análisis que apuntan al escaso efecto terapéutico de la suplementación de calcio. Además, algunos estudios señalan que los productos de calcio son potencialmente perjudiciales, ya que su consumo está ligado a una mayor incidencia de eventos cardiovasculares o litiasis renal.

Parece ser que la suplementación amplia de calcio no está indicada, y que administrarlo en combinación con la vitamina D requiere controlar periódicamente la calcemia y la calciuria. La hipercalcemia es una contraindicación para la administración de vitamina D.

Enfermos con osteoporosis

También →cap. VII.I.2.

Teniendo en cuenta la diversidad de causas de esta enfermedad, es necesario determinar la concentración de 25(OH)D en suero de cada enfermo con osteoporosis. Algunos expertos cuestionan que suplementar vitamina D a los enfermos con osteoporosis y concentración adecuada de 25(OH)D esté justificado. Sin embargo, el riesgo de sufrir fracturas osteoporóticas es el más bajo en las mujeres con osteoporosis cuya concentración de 25(OH)D es ≥30 ng/ml (~75 nmol/l) y que reciben una suplementación de vitamina D en dosis >800 UI/d. Quizás esto esté ligado a la acción extracalcémica de la vitamina D. Por consiguiente, se recomienda compensar el déficit de vitamina D de los enfermos con osteoporosis y prescribir suplementación a los enfermos sin déficit (o a los que ya lo hayan compensado) en función de la concentración de 25(OH)D, la época del año y la exposición al sol.

También se recomienda suplementar calcio en dosis de ~1000 mg/d a los enfermos con osteoporosis, pero junto con vitamina D. Se ha demostrado que los efectos positivos de la suplementación única de calcio sobre la DMO y el riesgo de sufrir fracturas óseas son escasos.

Enfermos con osteomalacia

→cap. VII.I.2.

Embarazadas

Durante el embarazo, la concentración de la proteína de unión a la vitamina D aumenta, por lo que es necesario establecer el intervalo de valores adecuados por cada trimestre. El déficit de vitamina D se diagnostica sobre la base de un intervalo determinado de valores "correctos" de concentración de 25(OH)D. Las embarazadas con déficit de vitamina D requieren suplementación.

Personas tras cirugía bariátrica

La suplementación de calcio y vitamina D está indicada para las personas que se hayan sometido a cirugía bariátrica. Las complicaciones metabólicas ligadas a los trastornos de absorción después de estas operaciones son muy variadas y dependen del tipo de operación (→cap. XVI.F) y de los hábitos alimenticios del paciente. Una baja concentración de 25(OH)D apunta principalmente a la necesidad de suplementar vitamina D para estimular la reabsorción de calcio a la sangre en la luz del intestino. La suplementación de calcio está indicada en caso de déficit.

Enfermos con insuficiencia renal o hepática

En los enfermos con insuficiencia renal crónica, cabe esperar una alteración de la hidroxilación del colecalciferol en los riñones. Por lo tanto, conviene administrar una forma hidroxilada de vitamina D (alfacalcidol). En los pacientes con insuficiencia renal y hepática graves se debe administrar una forma activa de vitamina D (calcitriol). En los enfermos que presenten una ligera reducción de la TFG se puede administrar colecalciferol. El calcitriol iv. se puede administrar a los enfermos dializados, así como a los enfermos no dializados cuya insuficiencia renal requiera formas activas de vitamina D y que presenten trastornos digestivos y/o de absorción gastrointestinal.