Acidosis metabólica

DefiniciónArriba

La acidosis metabólica es una disminución del pH  sanguíneo <7,35 (aumento de la concentración de H+ >45 nmol/l), causada por una disminución primaria de la concentración de HCO3−.

Etiología y patogeniaArriba

Causas:

1) aporte excesivo o producción endógena excesiva de ácidos no volátiles

a) cetoacidosis diabética (→cap. IV.L.3)

b) acidosis láctica (→cap. II.O.1, cap. IV.L.3 y cap. XI.L)

c) acidosis producida por el aporte de precursores de ácidos: p. ej. intoxicación por etanol, metanol, etilenglicol, salicilatos (→cap. XIII)

2) alteración de la regeneración de bicarbonatos por el riñón (acidosis en insuficiencia renal aguda o crónica →cap. V.C y cap. V.D) o alteración de la excreción de H+ en los túbulos distales (acidosis tubulares distales →cap. V.G.2.2)

3) pérdida de bases

a) renal: acidosis tubular proximal y distal (→cap. V.G.2.1)

b) en el tracto digestivo: diarrea, fístulas externas biliares, pancreáticas o intestinales (la bilis, el jugo pancreático y el jugo intestinal contienen una alta concentración de HCO3−).

En la ecuación HH se ve que la disminución de la concentración de  HCO3– es la causa de la reducción del valor del cociente [HCO3–]/(0,03 × pCO2) y de pH, es decir: de acidosis. La acidosis se puede compensar por vía respiratoria, es decir a través de la hiperventilación, gracias a la cual la pCO2 disminuye, y el pH sanguíneo se normaliza totalmente (compensación completa) o casi completamente (compensación parcial).

Cuadro clínico y diagnósticoArriba

El cuadro clínico depende de la causa de las alteraciones. En acidosis metabólicas graves de curso agudo, además de pH reducido se observa hipocapnia, que es signo de la compensación de la hiperventilación. Las acidosis causadas por la pérdida de bases a nivel renal o en el tracto digestivo cursan con hipercloremia y una brecha aniónica normal. Las acidosis causadas por la presencia de ácidos exo- y endógenos, además de las desarrolladas por regeneración disminuida de bicarbonatos y excreción reducida de H+, se caracterizan por brecha aniónica elevada y una cloremia generalmente normal.

En muchos casos la acidosis metabólica puede tener un origen en más de un mecanismo, p. ej. en insuficiencia renal crónica causada por nefritis intersticial, la acidosis puede resultar de la pérdida de bicarbonatos (defecto tubular proximal) y de la alteración de la regeneración de bicarbonatos y excreción de H+ (pérdida de nefronas activas), mientras que en intoxicación por etilenglicol la acidosis causada por el aporte de ácidos se ve acompañada de la acidosis causada por una insuficiencia renal aguda.

TratamientoArriba

La actuación en las distintas formas etiológicas de acidosis metabólicas está explicada en los respectivos capítulos.

Para combatir la acidosis metabólica, se debe calcular en primer lugar el volumen de distribución de bicarbonatos (VDB) según la fórmula:

Al conocer el VDB , se debe calcular el déficit de HCO3− según la fórmula:

VDB × ([HCO3–]obj – [HCO3–]act)

[HCO3–]obj — objetivo de la concentración de HCO3–, [HCO3–]act — concentración actual de HCO3–

El objetivo de la concentración de NaHCO3– debe ser 15-18 mmol/l y no 20-24 mmol/l. La velocidad de administración de la solución de HCO3− dependerá de la intensidad de la acidosis, de la velocidad de su aparición y del estado del sistema circulatorio. Una administración no controlada de NaHCO3 puede ser causa de hipernatremia y de la aparición de una insuficiencia cardíaca izquierda aguda.