Síndrome colinérgico (agudo)

DEFINICIÓNArriba

El síndrome colinérgico es un conjunto de síntomas provocados por un exceso de acetilcolina o sustancias exógenas que estimulan al sistema nervioso parasimpático.

ETIOPATOGENIAArriba

La acetilcolina es el principal neurotransmisor de todas las terminaciones preganglionares del sistema vegetativo y de las fibras nerviosas posganglionares, de las placas motoras y de algunas sinapsis del sistema nervioso central (SNC). Actúa a través de los receptores colinérgicos: nicotínicos (en los ganglios autonómicos, la placa motora, la médula suprarrenal y en el SNC) y muscarínicos (en el SNC y los órganos diana). Sufre una inactivación continua por las acetilcolinesterasas. La inhibición de la actividad de esta enzima o la acumulación en el sistema de compuestos exógenos estimuladores del sistema parasimpático —que no se descomponen suficientemente por la acetilcolinesterasa— causan el síndrome colinérgico: el exceso de acetilcolina provoca un estado de despolarización prolongada de las membranas postsinápticas, lo que impide la conducción de estímulos.

Causas:

1) intoxicación por compuestos organofosforados (pesticidas o gases tóxicos constituyentes de armas químicas [tabún, sarín, somán]) y por carbamatos (→cap. XIII.C.7.2 y cap. XIII.C.7.3)

2) sobredosis de fármacos colinérgicos (p. ej. de pilocarpina).

CUADRO CLÍNICOArriba

Se objetiva inquietud, agitación y síntomas de:

1) estimulación de receptores muscarínicos: miosis, visión borrosa, sialorrea y broncorrea peligrosa (que puede aparentar un edema pulmonar), broncoconstricción, tos, dificultad respiratoria, lagrimeo, diaforesis, cólico intestinal, diarrea, bradicardia, incontinencia urinaria y fecal

2) estimulación de receptores nicotínicos (habitualmente por parasimpaticomiméticos “directos”, tales como carbacol, metacolina, etc.): temblor, debilidad muscular hasta parálisis completa (también del diafragma), taquicardia, hipertensión arterial.

En el diagnóstico de la intoxicación por pesticidas o gases tóxicos organofosforados o por carbamatos, la determinación de la actividad de acetilcolinesterasa en los glóbulos rojos (o en el suero) tiene una importancia fundamental. Sin embargo, el grado de disminución de la actividad de la acetilcolinesterasa no es proporcional a la gravedad de la intoxicación. Su actividad puede mantenerse reducida durante varias semanas a pesar del cese de los síntomas de la intoxicación.

DIAGNÓSTICOArriba

El diagnóstico de un síndrome plenamente establecido no origina dificultades. La hipervagotonía puede parecerse al síndrome colinérgico, pero dura poco y sus síntomas son poco pronunciados. A veces el predominio de los síntomas nicotínicos puede despertar dudas.

Una disnea pronunciada y asociada a la broncorrea y broncoconstricción puede sugerir la sospecha de edema pulmonar cardiogénico, lesión tóxica del sistema respiratorio por gases irritantes o estado asmático. La debilidad muscular puede parecerse a los síntomas de miastenia o de crisis pseudomiasténica. El cólico y la diarrea pueden provocar sospecha de una enfermedad aguda del tracto digestivo.

TRATAMIENTOArriba

1. El tratamiento debe realizarse en la unidad de cuidados intensivos. Es necesario monitorizar la función cardíaca y la respiración.

2. Fármacos

1) Atropina: fármaco de elección. Se debe inyectar 1-5 mg iv. (o IM, si la ayuda es proporcionada por una persona inexperta) y repetir la dosis cada pocos minutos hasta reducir la cantidad de secreciones bronquiales y disnea. Por lo general, basta con administrar unos pocos mg en la fase inicial; raras veces se supera la dosis de 20-30 mg/d. La dosificación tiene que establecerse de modo que no sea necesario aspirar el exceso de secreciones bronquiales con mayor frecuencia que una vez por hora. La frecuencia cardíaca debería ser de >80/min. Otros signos de atropinización, tales como sequedad de la piel y dilatación de las pupilas no constituyen el objetivo ni la medida de dosificación de la atropina. Una excesiva sequedad de las membranas mucosas y de la piel y una frecuencia cardíaca >120/min indican que la dosis de atropina es demasiado elevada. En caso de presencia de síntomas clínicos de acción de la atropina, se debe mantener la dosificación en 1-2 mg/h.

2) Reactivadores de la acetilcolinesterasa (oximas): se utilizan si el síndrome colinérgico es causado por los compuestos organofosforados (pesticidas o gases tóxicos). Siempre se administran después de una dosis inicial de atropina, en la fase temprana de la intoxicación (idealmente durante las primeras horas tras la exposición). Dosificación: obidoxima iv. 250 mg cada 4-6 h; como alternativa, pralidoxima iv. 30 mg/kg cada 4-6 h. Se toma la decisión sobre continuar el tratamiento sobre la base de la actividad de la acetilcolinesterasa en sangre.

3) Otros fármacos: en caso de agitación o convulsiones se utiliza diazepam.

3. En caso de trastornos respiratorios graves es necesaria la intubación, que facilita la aspiración del exceso de secreciones del árbol bronquial; y, en caso de necesidad, el tratamiento con respirador. No se debe administrar succinilcolina, morfina, aminofilina, teofilina, glucocorticoides ni furosemida.

PRONÓSTICOArriba

El curso del síndrome colinérgico debido a una sobredosis de fármacos colinérgicos (p. ej. pilocarpina) es más corto y benigno que en caso de intoxicación por compuestos organofosforados o carbamatos. La agudización de los síntomas depende de la clase de toxicidad del compuesto y de la cantidad de la sustancia ingerida. Las intoxicaciones por carbamatos son más cortas que aquellas por compuestos organofosforados. Sin embargo, a veces tienen un desarrollo muy dramático y requieren el mismo manejo, con la excepción de la administración de oximas. La muerte en la etapa temprana de la intoxicación suele ser el resultado de una insuficiencia respiratoria o cardíaca en el transcurso de la bradicardia.