Hipertermia

DEFINICIONESArriba

La hipertermia se define como un estado en el cual la temperatura interna (profunda) está elevada a consecuencia de una mayor producción del calor, o de una reducción de la pérdida del mismo, sin que se produzca un ajuste del centro termorregulador a un nivel superior.

La fiebre es un aumento de la temperatura corporal, condicionado por un ajuste del centro termorregulador a un nivel superior, conservando los mecanismos fisiológicos de regulación de la temperatura (de producción y reducción del calor).

ETIOLOGÍA Y PATOGENIAArriba

1. Causas de la hipertermia

1) Intoxicaciones

a) por sustancias con actividad anticolinérgica (síndrome anticolinérgico agudo →cap. XIII.B.2)

b) por sustancias con actividad simpaticomimética (→cap. XIII.B.5)

c) por sustancias con actividad serotoninérgica (→cap. XIII.B.6)

d) otras (síndrome neuroléptico maligno, hipertermia maligna →más adelante).

2) Deshidratación: la vasoconstricción y la disminución de la producción de sudor deterioran la pérdida de calor.

3) Síndrome de abstinencia alcohólica (→cap. XIII.C.1.1).

4) Reacciones farmacológicas indeseables (hipertermia medicamentosa)

a) hipertermia maligna: es causada con más frecuencia por la administración de gases anestésicos fluorados (principalmente halotano) o relajantes musculares despolarizantes (succinilcolina); está condicionada genéticamente (heredada de forma autosómica dominante), y se desarrolla a consecuencia de una liberación excesiva de calcio por el retículo endoplasmático y el aumento asociado del metabolismo muscular

b) síndrome neuroléptico maligno: se desarrolla en ~0,2 % de los pacientes que reciben neurolépticos (con mayor frecuencia haloperidol), habitualmente durante los primeros 30 días de tratamiento; probablemente se debe al bloqueo de los receptores dopaminérgicos en el cuerpo estriado, lo que provoca espasticidad muscular y aumento de la producción de calor por los músculos, trastornos del sistema central de termorregulación y trastornos vegetativos que disminuyen la pérdida de calor.

5) Aumento de la temperatura ambiental o imposibilidad de eliminar el exceso de calor, producto del trabajo muscular (las causas más frecuentes): calambres por calor, agotamiento por calor, golpe de calor

a) forma clásica: a consecuencia de una exposición prolongada a las temperaturas ambientales (>35 °C), sin relación con el esfuerzo físico; el riesgo es particularmente alto en los niños y personas de edad avanzada, con insuficiencia cardíaca, deshidratación, obesidad, enfermedades concomitantes (del sistema cardiovascular; del SNC, alteraciones de la conciencia), que reciben diuréticos y anticolinérgicos o β-bloqueantes

b) hipertermia por esfuerzo: debido a la realización de un esfuerzo físico muy grande, generalmente en un ambiente caluroso y húmedo y sin reposición adecuada de líquidos; habitualmente afecta a las personas jóvenes y sanas (reclutas, deportistas).

6) Daño hipotalámico (con mayor frecuencia a consecuencia de accidentes cerebrovasculares).

7) Alteraciones hormonales (→cap. IV): el hipertiroidismo y el feocromocitoma suprarrenal pueden causar una hipertermia grave, mientras que la insuficiencia suprarrenal, hipoglucemia e hiperparatiroidismo causan su forma leve.

2. Fiebre →cap. XI.K.

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICOArriba

El golpe de calor constituye un importante peligro para la vida, pudiendo presentarse de repente, casi sin síntomas de aviso: en pacientes expuestos a la acción del calor se debe diagnosticar en caso de aumento de la temperatura >40 °C con la presencia de cualquier síntoma concomitante de disfunción del SNC.

Síntomas y signos

1. Síntomas

En el contexto de un gran esfuerzo físico en un ambiente con alta temperatura y sudoración profusa pueden presentarse contracciones dolorosas de los músculos abdominales y de las extremidades (calambres por calor) y, a continuación, dolor y mareo, náuseas y sensación de cansancio. En pacientes que no realizan esfuerzo físico los síntomas incluyen sensación de cansancio (agotamiento por calor), náuseas y vómitos, cefalea, mialgia y cambios en el estado de ánimo.

2. Signos

1) aumento de la temperatura corporal (en el golpe de calor >40 °C, en la hipertermia maligna y el síndrome neuroléptico maligno, a menudo >41 °C)

2) alteraciones de la conciencia: delirio, estupor, coma

3) taquicardia

4) hiperventilación

5) hipotensión

6) la piel en el agotamiento por calor suele ser pálida, fría y sudada, mientras que en el golpe de calor es por lo general roja y caliente

7) rigidez muscular: en la hipertermia maligna y el síndrome neuroléptico maligno

8) síntomas extrapiramidales: en el síndrome neuroléptico maligno

9) trastornos vegetativos (sudoración, incontinencia urinaria, fluctuación de la presión arterial, taquiarritmias): en el síndrome neuroléptico maligno

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

1. Análisis de sangre

1) hemograma de sangre periférica: aumento del hematócrito, de la concentración de hemoglobina, número de eritrocitos y leucocitos; trombocitopenia en el desarrollo del síndrome de coagulación intravascular diseminada (CID)

2) exámenes bioquímicos de sangre: hipernatremia, hiperpotasemia (hipopotasemia al inicio del golpe de calor), aumento de la actividad de CK (a causa de rabdomiólisis), características de la insuficiencia renal y hepática

3) análisis del sistema de coagulación y fibrinólisis: características de CID (→cap. VI.J.3.2.3) en el golpe de calor y en la hipertermia maligna

4) gasometría de la sangre arterial: inicialmente alcalosis respiratoria, luego acidosis metabólica (láctica) o mixta; hipoxemia e hipercapnia en la hipertermia maligna.

2. Examen de orina

Proteinuria, hematuria microscópica (golpe de calor), mioglobinuria.

TRATAMIENTOArriba

El tratamiento se emplea en función de las manifestaciones presentes. El manejo de rescate en los calambres de calor y el agotamiento por calor consiste en detener la actividad física, transportar al enfermo a un sitio fresco, retirar la ropa y ofrecerle bebidas frías. Si no se observa mejoría, el paciente requiere tratamiento hospitalario. En caso de golpe de calor y otras formas de hipertermia que causan manifestaciones graves (alteraciones de la conciencia, hipotensión) se debe bajar enérgicamente la temperatura corporal (pero no <38 °C).

1. Enfriamiento por métodos físicos

1) En el sitio del suceso rociar con abundante cantidad de agua tibia y enérgicamente abanicar o encender un ventilador, luego aplicar compresas húmedas y frías (p. ej. envolver en una manta húmeda; posible ya durante el transporte al hospital, con las ventanas abiertas y el ventilador encendido), compresas con hielo (sobre todo debajo de las axilas y en las ingles), sumergir en agua fría (sin embargo, el uso de hielo y compresas muy frías supone un riesgo de vasoconstricción cutánea que limita la expulsión de calor).

2) Bolos iv. de líquidos a temperatura ambiente: una simultánea corrección de la deshidratación.

3) Raras veces los métodos invasivos: en casos seleccionados a través del método de oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC).

2. Fármacos

1) En la hipertermia maligna: dantroleno iv. 2,5 (1-3) mg/kg iv. (se puede repetir hasta 10 mg/kg/d).

2) En el síndrome neuroléptico maligno: dantroleno (→más arriba), bromocriptina VO 2,5 mg cada 8 h (aumentando gradualmente la dosis [en 2,5 mg por dosis], generalmente hasta 10 mg cada 8 h, máx. 40 mg/d) o amantadina 100 mg VO cada 12 h.

3) Los medicamentos antipiréticos (paracetamol, AINE) no son eficaces en caso de un aumento de la temperatura corporal no provocada por la fiebre.

PRONÓSTICOArriba

Un considerable y prolongado aumento de la temperatura profunda del cuerpo conduce al daño de los fosfolípidos de las membranas celulares, muerte celular, reacción inflamatoria sistémica (SRIS), fallo multiorgánico y muerte.