Alcohol etílico

El alcohol etílico (etanol, CAS 64-17-5) puede obtenerse a través de la destilación en concentraciones de hasta el 100 %. Las bebidas alcohólicas contienen etanol en diferentes proporciones: cerveza, vino ≤13 %, licores 20-40 %, vodkas, ginebra, whisky ~40 %. Es utilizado como agente antiséptico (70 %), componente de cosméticos (aguas de tocador o de colonia: 70 %) y como disolvente de uso doméstico e industrial.

Cinética y metabolismo

Se absorbe muy rápidamente por el tracto digestivo, la piel y las vías respiratorias. Alcanza su máxima concentración en sangre entre las 0,5 y 3 h posteriores al consumo. Vd: 0,6 l/kg. Se metaboliza en el hígado a acetaldehído por el alcohol deshidrogenasa a una velocidad de 100-125 mg/kg/h. Se elimina parcialmente en su forma original por los riñones (2-10 %) y el aire espirado (un escaso porcentaje). Atraviesa la placenta y alcanza la leche.

Toxicidad

Actúa como depresor en todos los niveles del sistema nervioso central (SNC), probablemente a través del sistema GABA-érgico. Inhibe la gluconeogénesis en el hígado y, por lo tanto, puede causar hipoglucemia.

Los síntomas de intoxicación en una persona adulta pueden presentarse tras consumir 1-1,5 ml/kg (50-100 ml) de alcohol puro. La dosis letal en adultos es de 5-8 g/kg y en niños de 3 g/kg.

Cuadro clínico

Síntomas y signos de intoxicación: agitación, náuseas, vómitos, dolor abdominal, cefalea, vértigo, miosis o midriasis, nistagmo, visión doble, locuacidad, atención dispersa, trastornos del equilibrio, ataxia, excitación, confusión mental, torpeza expresiva (balbuceo), somnolencia, coma, convulsiones, trastornos respiratorios, hipotensión, bradicardia, hipotermia, hipoglucemia, cetoacidosis (en personas desnutridas y alcohólicos).

Diagnóstico

Exámenes recomendados: concentración de etanol en sangre (determinada directamente en suero o plasma o valorada a partir del contenido de etanol en el aire espirado):

1) hasta 20 mg/dl (0,2 ‰): estado en general asintomático, sin consecuencias legales para los conductores. 

2) 20-50 mg/dl (0,2-0,5 ‰; corresponde a 0,1-0,25 mg/l en el aire espirado): estado bajo la influencia de alcohol

3) >50 mg/dl (0,5 ‰): concentración tóxica (en algunos países se considera tóxica una concentración de 100 mg/dl [1,0 ‰]; ebriedad)

4) ≥300 mg/dl (3,0 ‰): normalmente coma profundo. En adictos al etanol puede preservarse un razonamiento lógico con concentraciones de etanol en sangre de un 4-5 ‰. Con el descenso de la concentración hasta un 2-3 ‰ puede aparecer el síndrome agudo de abstinencia alcohólica (especialmente después de un período de embriaguez prolongada).

En todos los enfermos es necesario determinar los niveles de glucosa (sobre todo en caso de alteraciones de la conciencia), y en intoxicaciones más graves también deben determinarse las concentraciones de electrólitos, urea y creatinina, la actividad de las aminotransferasas y de protrombina. También se recomienda realizar gasometría de sangre arterial y monitorizar el ECG.

Tratamiento

1. Descontaminación: no existen métodos eficaces de descontaminación.

2. Antídoto: no existe.

3. Medidas para acelerar la eliminación: hemodiálisis en casos especialmente graves (trastornos graves de la conciencia, trastornos cardiorrespiratorios resistentes al tratamiento conservador) con una gran concentración de etanol en sangre.

4. Tratamiento sintomático: se debe proteger a la persona ebria de la asfixia por vómitos colocándola en una posición segura. Mantener las funciones vitales básicas y corregir los trastornos existentes (trastornos respiratorios, electrolíticos y de la glucemia, deshidratación e hipovolemia, hipotensión, coma, convulsiones).

5. Actuación en el síndrome de abstinencia alcohólica →más adelante.

Complicaciones

Una persona gravemente intoxicada por alcohol puede morir a consecuencia de una lesión del SNC imposible de controlar y una atención médica tardía. La muerte también puede ser el resultado de la asfixia. Los incidentes ocasionales de intoxicación poco grave suelen resolverse sin consecuencias permanentes.

Síndrome de abstinencia alcohólica

Diagnóstico: en la actualidad, en Europa se utilizan los criterios de la CIE-10

1) suspensión o limitación actual del hábito alcohólico tras un período de consumo frecuente, por un tiempo prolongado y/o en grandes cantidades

2) presencia de 3 de los siguientes síntomas:

a) temblor de la lengua, párpados y las manos extendidas

b) sudoración, náuseas o vómitos

c) taquicardia y/o aumento de la presión arterial

d) agitación psicomotora

e) cefalea

f) insomnio

g) malestar o debilidad

h) alucinaciones transitorias o ilusiones ópticas, táctiles o auditivas

i) convulsiones tónico-clónicas (grand mal)

3) los síntomas no pueden explicarse por la aparición de trastornos somáticos, no asociados al hábito alcohólico o al uso de otras sustancias psicoactivas, a otros trastornos mentales o a trastornos del comportamiento

4) si se presentan síntomas de delirium, se diagnostica síndrome de abstinencia alcohólica con delirium (delirium tremens).

Tal como se desprende del primer criterio, el período de consumo de alcohol que precede al síndrome de abstinencia no tiene que ser largo. En las personas no adictas el síndrome de abstinencia leve puede desarrollarse incluso tras varios días de consumo sistemático. El diagnóstico del síndrome de abstinencia alcohólica no implica diagnóstico del síndrome de dependencia al alcohol. En las personas adictas incluso un consumo puntual de grandes cantidades de alcohol tras un largo período de abstinencia puede resultar en el desarrollo de los síntomas de abstinencia, que se agudizan a medida de recuperar la sobriedad. También es posible que los síntomas de abstinencia se presenten a pesar de la presencia de alcohol en el sistema.

Atención: hay que tener en cuenta que una persona con síndrome de abstinencia alcohólica puede ser adicta a otras sustancias psicoactivas, p. ej. a los fármacos somníferos y ansiolíticos. En este grupo de pacientes a menudo se observa una adicción cruzada a alcohol y benzodiacepinas y puede presentarse en ellos el síndrome de abstinencia a benzodiazepinas.

Formas

1) Síndrome de abstinencia no complicado: reúne los síntomas anteriormente enumerados, pero sin crisis convulsivas, ni alteraciones de la conciencia. Pueden presentarse ilusiones transitorias o alucinaciones ópticas, auditivas o táctiles.

2) Crisis convulsivas por abstinencia: habitualmente generalizadas, tónico-clónicas (grand mal), con poca frecuencia estatus epiléptico, habitualmente un episodio de corta duración que cede sin tratamiento, suele aparecer a las 6-48 h (a veces 2 h) tras dejar de beber. Pueden preceder a la aparición de delirium, así como presentarse en su curso.

3) Delirium alcohólico (síndrome de abstinencia con delirium, delirium tremens): además de los criterios del síndrome de abstinencia, se cumplen los criterios A-E de delirium según la CIE-10 (→tabla XV.B.10-1), y la anamnesis, la exploración física y las exploraciones complementarias excluyen una enfermedad sistémica, enfermedad del SNC e intoxicación por sustancias psicoactivas como causa del delirium. El cuadro completo de delirium en el síndrome de abstinencia alcohólica se desarrolla en un corto período de tiempo, generalmente a las 48-96 h tras abandonar o limitar el consumo. Entre los síntomas típicos del delirium establecido se encuentran: estado crepuscular, alucinaciones vívidas e ilusiones procedentes de varios sentidos, así como activación del sistema simpático. En un 25 % de los enfermos el delirium se complica con convulsiones de tipo grand mal (antes o durante su curso). Los factores de riesgo del síndrome de abstinencia con convulsiones y/o delirium son: edad avanzada, enfermedad somática coexistente, período posoperatorio, antecedentes de delirium por alcohol o convulsiones por abstinencia, síndrome de abstinencia grave a pesar de la presencia de alcohol en el sistema, deshidratación, episodio convulsivo en el síndrome de abstinencia actual (anterior a la evaluación en cuestión), hiponatremia, hipopotasemia, aumento de la actividad sérica de AST y/o GGT, trombocitopenia, lesión del SNC.

4) Alucinosis alcohólica aguda: psicosis alcohólica, que con muy poca frecuencia (0,7 % de los enfermos) constituye el equivalente del delirium alcohólico. Puede aparecer durante la intoxicación por alcohol, así como tras limitar la intensidad o abandonar el consumo de alcohol. Con mayor frecuencia empieza en las primeras 24 h desde el momento de reducir o suspender el consumo de alcohol. En general se presentan síntomas de abstinencia poco pronunciados, alucinaciones auditivas (con mayor frecuencia amenazas o insultos dirigidos al enfermo), ilusiones persecutorias secundarias a las alucinaciones, miedo y  disminución del estado de ánimo, con bastante frecuencia agresión y/o autoagresión. No se presentan alteraciones de la conciencia. La alucinosis alcohólica aguda suele durar ~48 h (máx. 2 semanas), puede convertirse en la forma permanente que puede persistir durante años, agudizarse al interrumpir la abstinencia o al presentarse otras enfermedades somáticas o psíquicas.

Actuación en el síndrome de abstinencia leve y no complicado (<10 ptos. en la escala del Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol-revised Scale [CIWA-Ar; →tabla XIII.C.1-1]):

1) en la mayoría de los casos es suficiente colocar al paciente en un entorno tranquilo, con luz tenue; el tratamiento farmacológico no suele ser necesario

2) corregir los eventuales trastornos hidroelectrolíticos (de preferencia VO)

3) asegurar el apoyo psicológico.

Actuación en el síndrome de abstinencia moderado y no complicado (CIWA-Ar 10-18 ptos.): como más arriba; el tratamiento en el hospital está recomendado en embarazadas, en pacientes con riesgo somático, de edad avanzada, con alto riesgo de convulsiones (p. ej. pacientes epilépticos o con fiebre), con riesgo de intensificación de los síntomas del síndrome de abstinencia (alcohol en sangre o en el aire espirado), en pacientes con trastornos mentales.

Actuación en el síndrome de abstinencia grave y no complicado (CIWA-Ar >18 ptos.) o síndrome de abstinencia complicado con convulsiones y/o delirium:

1) tratamiento hospitalario en la unidad de desintoxicación o de salud mental; es posible el tratamiento en otra unidad siempre que sea posible realizar allí consultas psiquiátricas

2) aplicar medidas directas de coerción si es necesario

3) aplicar manejo no farmacológico →más arriba

4) vigilar frecuentemente el estado clínico, sobre todo en caso de enfermedades concomitantes

5) emplear tratamiento farmacológico →más adelante; no reduce la duración de delirium, pero previene su aparición y mitiga su curso

6) asegurar el apoyo psicológico.

Tratamiento farmacológico de los síndromes de abstinencia alcohólica

1) Para reducir los síntomas de abstinencia, se debe utilizar una  benzodiazepina, con mayor frecuencia diazepam VO o iv. En personas con daño hepático (o su sospecha) o de edad avanzada se recomienda administrar lorazepam VO o en infusión iv. No se deben administrar benzodiazepinas IM.

a) Impregnación rápida bajo el control de la escala CIWA-Ar: cada 1-2 h 10-20 mg de diazepam (2-4 mg de lorazepam) iv. o VO hasta obtener una somnolencia leve y un valor del índice CIWA-Ar (evaluación cada 1 h) <8-10 ptos. (método de elección). No utilizar durante el embarazo. En diabetes mellitus, cardiopatía isquémica inestable u otros estados somáticos agudos se requiere especial precaución y hay que administrar benzodiazepina iv. (posibilidad de interrumpir la infusión).

b) Dosificación rígida: p. ej. en las primeras 24 h diazepam 10 mg cada 6 h, a continuación 5 mg cada 6 h durante 2 días (lorazepam el 1.er día 2 mg cada 6 h, a continuación 1 mg cada 6 h). En caso de necesidad, administrar dosis adicionales (método alternativo, recomendado p. ej. en el embarazo, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica inestable).

c) Actuación en caso de intolerancia a las benzodiazepinas: en síndrome de abstinencia moderado y no complicado en vez de benzodiazepinas se administran fármacos antiepilépticos (→más adelante), baclofeno VO (p. ej. 10 mg 3 x d, se suspende gradualmente a lo largo de 5-7 días) o un barbitúrico: fenobarbital VO o iv.; como alternativa clometiazol VO. En el síndrome de abstinencia grave y/o complicado con convulsiones o delirium está indicado utilizar barbitúricos.

d) Síndrome de abstinencia grave o delirium, sin respuesta a las benzodiazepinas: fenobarbital iv. o tiopental iv. Terapia de uso exclusivo en la unidad de cuidados intensivos.

e) Síndrome de abstinencia en embarazadas: se recomienda una dosificación estricta, utilizando las dosis efectivas más bajas de benzodiazepinas, o administración según necesidad (se administra la benzodiazepina a demanda, dependiendo de la intensidad de los síntomas, la cual será evaluada por personal cualificado, y de los síntomas que describa la paciente). Entre los fármacos utilizados en el tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica no hay medicamentos seguros en el embarazo (categoría A o B), por lo que para emplear esta terapia es necesario obtener el consentimiento por escrito de la paciente. Los fármacos básicos son las benzodiazepinas, y en caso de cualquier fármaco adicional se debe estudiar cuidadosamente la relación beneficio-riesgo. Siempre hay que evaluar la presencia de factores de riesgo de aparición del síndrome de abstinencia con convulsiones o delirium (→más arriba) y el desarrollo de síndromes de abstinencia en el pasado. También se deben recoger datos acerca de un eventual consumo o adicción a otras sustancias psicoactivas, distintas del alcohol.

2) Administrar neurolépticos: solo si la agitación o los síntomas de delirium persisten y no se controlan de manera satisfactoria con benzodiazepinas. Estos fármacos se administran siempre junto a las benzodiazepinas (en monoterapia no disminuyen los síntomas de abstinencia y aumentan el riesgo de crisis convulsivas y muerte por trastornos del ritmo: prolongación del intervalo QT). Se debe evitar administrar fármacos de fuerte acción antidopaminérgica en los enfermos que simultáneamente presentan una dependencia a opioides (riesgo de distonías agudas).

3) No se recomienda la administración rutinaria de fármacos antiepilépticos. Pueden ser una alternativa para los enfermos con alergia a benzodiazepinas. Fármacos: carbamazepina 600-1200 mg/d (con cuidado debido al riesgo de hiponatremia), ácido valproico 1,0-1,5 g/d, gabapentina 1,2 g/d o topiramato 100 mg/d (las dosis mencionadas se refieren a 1.er día de la terapia, el fármaco debe suspenderse en el plazo de varios días).

4) Los antagonistas adrenérgicos deben utilizarse solo en caso de taquicardia persistente y/o hipertensión arterial que no responde al tratamiento con benzodiazepinas. Fármacos: clonidina VO 75-150 μg 2-3 × d (reduce el requerimiento de benzodiazepinas: indicada en el tratamiento ambulatorio), propranolol VO 10-40 mg 3 × d (puede agravar el delirium) o pindolol VO 2,5-5 mg 2-3 × d. Hay que tener en cuenta que estos fármacos enmascaran los síntomas de abstinencia.

5) Se administra tiamina (primera dosis antes de una eventual infusión de glucosa) como prevención de la encefalopatía de Wernicke y de la esclerosis laminar de Morel (rigidez muscular, reflejos de estiramiento muscular disminuidos, disartria, trastornos del equilibrio, apraxia ideomotora; manifestaciones psiquiátricas como las descritas en el síndrome de Korsakoff con delirium de grandeza y aumento del estado de ánimo, con frecuencia disfórico): en enfermos con síndrome de abstinencia leve 100 mg/d VO, en los demás 250 mg/d iv. (después de realizar pruebas intradérmicas, por el riesgo de shock) o IM, y en caso del síndrome amnésico de Korsakoff 500 mg iv. o IM durante 3-5 días: en caso de mejoría clínica se extiende el tratamiento hasta 2 semanas. Se puede reemplazar la administración de tiamina iv./IM con benfotiamina VO en las mismas dosis. Durante los primeros 3-5 días del tratamiento está indicada también la suplementación de la cianocobalamina IM 1 mg/d y piridoxina VO 100 mg/d, nicotinamida VO 200 mg/d, riboflavina VO 10 mg/d, ácido fólico VO 15 mg/d y ácido ascórbico VO 1 g/d, debido a frecuentes trastornos de absorción y desnutrición en este grupo de enfermos.

6) En todos los enfermos con síndrome de abstinencia alcohólica moderado, grave y complicado es necesario monitorizar los niveles séricos de sodio, potasio y magnesio. Se debe tener precaución al corregir la hiponatremia por riesgo de síndrome de desmielinización osmótica (→cap. XII.C.2).

Después de la resolución de los síntomas del síndrome de abstinencia alcohólica el tratamiento de dependencia alcohólica se basa en la psicoterapia.

Consumo de alcohol en pacientes tratados con disulfiram

En la actualidad, el disulfiram se utiliza en la terapia de alcoholismo como elemento disuasorio para el consumo de alcohol únicamente en pacientes bien seleccionados y monitorizados. Se administra VO en dosis decrecientes desde 500 mg/d inicial, hasta 250 mg/d. El consumo de etanol durante el tratamiento provoca náuseas, vómitos, ansiedad y hasta temor, enrojecimiento de la piel, temblores, taquicardia, aumento de la presión arterial, y en casos más graves hipotensión y arritmias. Esto se debe a que disulfiram bloquea el metabolismo del etanol a nivel de acetaldehído, que al acumularse provoca los mencionados síntomas tóxicos. El tratamiento del síndrome tóxico asociado al consumo de etanol en una persona que recibe disulfiram es sintomático. Una inyección lenta iv. de preparado de hierro (Fe+3) a dosis de 50 mg suprime los síntomas de la reacción disulfiram-alcohol.

El disulfiram en forma de comprimidos de implantación subcutánea (producido únicamente en Polonia ha resultado ineficaz debido a, entre otros, un tiempo de acción mucho más corto del esperado.