Sales de litio

El carbonato de litio es un normotímico utilizado en el tratamiento del trastorno afectivo bipolar. El mecanismo de acción no se conoce plenamente. Tiene como efecto la estabilización del estado de ánimo y la disminución de la excitabilidad neuronal. La toxicidad del litio se asocia generalmente con la terapia crónica, acumulándose en los riñones y afectando su función.

Cinética y metabolismo

Se absorbe rápidamente por el tracto digestivo y alcanza la concentración sanguínea máxima en 1-2 h (preparados de liberación rápida), o 4-6 h (preparados de liberación prolongada). No se une a las proteínas. Vd: 0,6-0,9 l/kg. Como penetra lentamente en los tejidos, incluido el cerebro, las manifestaciones de toxicidad neurológica son posteriores respecto a la concentración máxima en sangre. No se metaboliza y se elimina por los riñones, donde junto con el sodio se somete parcialmente a reabsorción tubular. La excreción de litio disminuye bruscamente en caso de deshidratación importante. El aclaramiento renal es de 30 ml/min. t0,5: 14-30 h, pero 1/3-2/3 de la dosis puede eliminarse ya en las primeras 6-12 h.

Toxicidad

El litio se caracteriza por un bajo índice terapéutico, lo que favorece su toxicidad también durante la terapia. La deshidratación y la hiponatremia (p. ej. debido a diarrea, fiebre o uso de diuréticos) pueden causar síntomas de intoxicación en pacientes en tratamiento crónico, incluso si no se ha superado la dosis indicada. Cualquier cambio en el tratamiento o dosificación del litio puede precipitar complicaciones peligrosas. Se distinguen 3 tipos de intoxicación por litio: aguda (en personas no tratadas previamente con el litio), aguda durante la administración crónica (sobredosis puntual durante la terapia crónica), y crónica. En personas no tratadas con sales de litio, la ingesta de incluso 20 comprimidos de 200 mg puede no causar síntomas de intoxicación. Por el contrario, en personas bajo tratamiento crónico se produce un riesgo vital con solo sobrepasar ligeramente la dosis terapéutica.

Cuadro clínico

1. Intoxicación aguda

Predominan los síntomas digestivos: náuseas, vómitos, diarrea. En intoxicaciones más graves aparecen convulsiones, coma, trastornos electrolíticos, deshidratación y disminución de la presión arterial importantes, hipertermia, insuficiencia renal y diabetes insípida renal. Las manifestaciones neurológicas aparecen tardíamente y son resultado de una redistribución lenta del litio en el SNC. Se produce debilidad, vértigo, disartria y temblores musculares. En intoxicaciones graves se presentan convulsiones (incluso estatus convulsivo) y coma. Se produce hipotensión, hipertermia e insuficiencia renal. El hallazgo más frecuente en el ECG es una onda T aplanada o invertida. También prolongación del intervalo QTc.

2. Intoxicación crónica

El efecto más frecuente del uso crónico de litio es el temblor muscular. Con el aumento de la toxicidad del litio aparecen otros trastornos neurológicos. Uno de los más graves es el denominado síndrome SILENT (ing.: syndrome of irreversible lithium-effectuated neurotoxicity). El diagnóstico se basa en la identificación de las manifestaciones neurológicas, sobre todo cerebelosas, en una persona sin antecedentes neurológicos, que no se resuelven a los ≥2 meses de la suspensión del medicamento. También aparecen manifestaciones extrapiramidales, demencia, ceguera y síndromes tronco encefálicos. Se deben a desmielinización multifocal y pueden mantenerse durante meses e incluso años.

Puede presentarse también diabetes insípida renal, glomerulonefritis, disfunción tiroidea (sobre todo hipotiroidismo, pero también hipertiroidismo), e hipercalcemia por hiperparatiroidismo.

3. Intoxicación aguda durante la administración crónica

Es una combinación de manifestaciones de intoxicación aguda y crónica. Suele ser de difícil diagnóstico. A pesar del aclaramiento del litio mediante hemodiálisis, puede aparecer el SILENT.

Diagnóstico

1) Concentración sérica de litio. Las mediciones deben repetirse cada 2 h hasta la mejoría clínica (posteriormente cada 6-12 h). Los niveles séricos guardan relación con el estado clínico principalmente en la intoxicación crónica. Niveles >2,0 mmol/l suponen un riesgo vital grave.

2) Otras exploraciones complementarias: p. ej. control de la concentración de electrólitos, principalmente de sodio (cada 6-12 h durante los 2 primeros días).

Tratamiento

1. Descontaminación: lavado gástrico en caso de ingesta oral única de una dosis elevada de litio, si no transcurrieron más de 1 h. No se utiliza carbón activado. En caso de intoxicación con un preparado de liberación prolongada se debe realizar la limpieza intestinal completa (→cap. XIII.A.3).

2. Antídoto: no existe.

3. Medidas para acelerar la eliminación: en intoxicaciones graves no se debe demorar la hemodiálisis. Indicaciones: concentración sérica de litio >4,0 mmol/l incluso sin síntomas de intoxicación; concentración de litio 2,5 mmol/l sintomática (convulsiones, alteraciones de la conciencia, disfunción renal); otros estados que alteran la secreción de litio o dificultan el tratamiento conservador (p. ej. insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática). Se debe mantener la hemodiálisis hasta la mejoría clínica y disminución de la concentración sérica de litio <1 mmol/l.

4. Tratamiento sintomático: hidratación adecuada y control del metabolismo hidroelectrolítico; 2-3 l de NaCl al 0,9 % al día controlando el balance hídrico y la presión venosa central. En intoxicaciones crónicas se debe interrumpir inmediatamente la administración de litio y tratar enérgicamente los trastornos particulares.