Ácido acetilsalicílico

En la actualidad, el ácido acetilsalicílico (AAS; ATC A 01 AD y N 02 BA) raramente es causa de intoxicación aguda, y menos aún por otros AINE.

Mecanismo de acción, efectos adversos sobre el tracto digestivo →cap. III.D.4.1. En la intoxicación por AAS pueden aparecer graves alteraciones del nivel de conciencia debidas a la acción directa del mismo fármaco, que atraviesa con facilidad la barrera hematoencefálica y puede alcanzar elevadas concentraciones en el SNC. Se produce neuroglucopenia y edema cerebral. En la fase inicial de la intoxicación, la estimulación directa del centro respiratorio por el AAS causa hipocapnia y alcalosis respiratoria debido a hiperventilación. La intoxicación en adultos a menudo viene acompañada de alcalosis respiratoria con acidosis metabólica (por la acumulación de ácidos orgánicos). La hiperventilación es característica de esta intoxicación y desempeña un mecanismo de defensa.

Cinética y metabolismo

Se absorbe rápidamente por el tracto digestivo, no así en caso de ingerir dosis tóxicas. Se absorben mucho más lentamente los comprimidos con recubrimiento entérico. Se une a las proteínas en un 60-80 %. Vd: 0,15-0,21 l/kg. Se metaboliza sobre todo en el hígado. Su metabolito principal es el ácido salicílico, cuya eliminación por la orina es mayor si se alcaliniza. t0,5: 15-29 h.

Toxicidad

La dosis tóxica es de 100-200 mg/kg, y es grave con dosis de 300-500 mg/kg. La dosis letal es de 10-30 g.

Cuadro clínico

La intoxicación por AAS puede ser aguda (sobredosis puntual) o crónica (ingesta prolongada de dosis más altas de las terapéuticas, especialmente en personas mayores). Los síntomas precoces de intoxicación aguda aparecen a las 1-2 h de la ingesta del fármaco y consisten en: acúfenos, pérdida auditiva transitoria, vértigo, náuseas y vómitos, diarrea. Se presentan taquipnea, taquicardia e hipotensión. La aparición de alteraciones de la conciencia (delirio, alucinaciones, agitación, rara vez coma) se asocia a un mayor riesgo de muerte y requiere intervención inmediata para acelerar la eliminación del fármaco. En intoxicaciones graves también pueden aparecer convulsiones, gastritis hemorrágica aguda, hipertermia, hipoglucemia, hipernatremia, hipercalcemia, coagulopatía y CID, rabdomiólisis, lesión renal y hepática. El edema pulmonar no cardiogénico y la lesión pulmonar aguda (ALI) aparecen más a menudo en intoxicaciones crónicas en personas mayores, aunque también pueden presentarse en intoxicaciones agudas.

En intoxicaciones crónicas, además de la hiperventilación, predominan las manifestaciones neurológicas como temblor, ansiedad, alucinaciones, trastornos de la memoria, ilusiones, convulsiones, coma, hiperreflexia tendinosa.

Diagnóstico

1) Una concentración sérica de salicilatos >40 mg/dl es tóxica. La primera determinación del fármaco no debe realizarse antes de 2 h de la sobredosis (en caso de comprimidos entéricos incluso después de 4 h). Posteriormente ha de repetirse cada 2 h hasta que la concentración empiece a disminuir y se observe una mejoría significativa del estado clínico.

2) Gasometría arterial: es necesario un control estricto del equilibrio ácido base, incluso cada 2 h hasta la normalización.

3) Otras exploraciones complementarias: p. ej. lactatos séricos, anion gap y osmolalidad, concentración sérica de electrólitos, creatinina y glucosa, ALT, AST, CK y protrombina.

Tratamiento

1. Descontaminación: si desde la ingesta de una dosis elevada no ha transcurrido 1 h, se debe valorar el lavado gástrico (después del consumo de comprimidos de absorción prolongada este tiempo puede ser de >1 h) y administrar carbón activado.

2. Antídoto: no existe.

3. Medidas para acelerar la eliminación

1) Alcalinización de la orina (→cap. XIII.A.4), incluso si aparece alcalosis respiratoria con pH de la sangre 7,50-7,55. El pH no debe exceder 7,6. Si durante la alcalinización se produce alcalosis yatrogénica (pH >7,6), no se debe utilizar acetazolamida, sino únicamente dejar de administrar bicarbonato sódico.

2) Se debe valorar la hemodiálisis en enfermos con alteraciones graves de la conciencia, edema cerebral, edema pulmonar, insuficiencia renal (altera la excreción de salicilatos), sobrehidratación que imposibilita la administración de NaHCO3, empeoramiento del estado clínico a pesar de tratamiento enérgico y adecuado o con concentración plasmática de salicilatos >100 mg/dl (7,2 mmol/l).

3) La hemoperfusión elimina eficazmente los salicilatos, pero no corrige acidosis respiratoria ni trastornos electrolíticos.

4) Dosis repetidas de carbón activado.

4. Tratamiento sintomático: monitorización en condiciones de vigilancia intensiva. Se deben mantener las funciones vitales básicas y corregir las alteraciones que vayan surgiendo. Es esencial el tratamiento del coma, convulsiones, taquicardia, arritmias, acidosis metabólica, hipernatremia, hipopotasemia, hipoglucemia y rabdomiólisis. La hiperventilación es un mecanismo de defensa importante en la intoxicación por salicilatos y no es indicación para la ventilación mecánica que puede llevar al desarrollo de acidosis respiratoria y muerte. La hipoxemia grave a pesar de oxigenoterapia intensa es la única indicación para la ventilación mecánica.