Calcioantagonistas

Mecanismo de acción, efectos adversos de los calcioantagonistas (ATC C08) →cap. I.F.3.

Cinética y metabolismo

Los derivados de la fenilalquilamina (verapamilo) se absorben en un 20-35 %, su Vd es de 4-6 l/kg, y la t0,5 es de 3-7 h. Los derivados de la dihidropiridina se absorben en un 45-70 %, el Vd de nifedipina es de 0,6-1,2 l/kg y de amlodipina de 21,4 l/kg, y su t0,5 es de 2-5 h y 30-35 h, respectivamente. En ambos grupos la unión a las proteínas es >90 %.

Todos los calcioantagonistas son metabolizados casi exclusivamente en el hígado, generalmente a metabolitos inactivos o con menor acción.

Toxicidad

Un incremento de la dosis terapéutica en varias veces (p. ej. 200 mg de nifedipina o 1 g de verapamilo), puede provocar síntomas de intoxicación y hasta muerte.

Cuadro clínico

Síntomas y signos: hipotensión, bradicardia, bloqueos de la conducción (sobre todo los derivados no dihidropiridínicos), taquicardia (derivados dihidropiridínicos), arritmias (sobre todo supraventriculares), ritmo de la unión auriculoventricular (derivados benzotiacepínico), enrojecimiento de la piel, náuseas, vómitos, hiperglucemia. También síntomas debidos a la disminución de la presión arterial y al descenso de la perfusión orgánica, como debilidad, vértigo, somnolencia, alteraciones de la conciencia, convulsiones, acidosis metabólica, trastornos electrolíticos, disfunción renal.

Diagnóstico

1) identificación del fármaco en suero y/o en orina

2) ECG (idealmente monitorización continua), generalmente prolongación del intervalo PR, bradiarritmias

3) otras exploraciones complementarias: concentración de electrólitos (especialmente de calcio total y potasio), lactato, creatinina, glucosa (cada 1-2 h, pues los calcioantagonistas, al contrario que los β-bloqueantes, provocan hipoglucemia por inhibición de la secreción de insulina), gasometría arterial, entre otros; radiografía de tórax por el riesgo de edema pulmonar

Tratamiento

1. Descontaminación: si desde la ingesta de una dosis excesiva no ha transcurrido 1 hora, se debe considerar el lavado gástrico y administración única de carbón activado en suspensión. Si desde la ingesta de una dosis tóxica (sobre todo de preparados de liberación prolongada) ha transcurrido >1 h, es necesario realizar lavado de todo el tracto digestivo.

2. Medidas para acelerar la eliminación: no existen.

3. Tratamiento inicial: todos los enfermos con sospecha de intoxicación por calcioantagonistas requieren monitorización intensiva durante ≥24 h desde la ingesta del fármaco. Se debe asegurar un acceso venoso central y la posibilidad de colocar un electrodo endocavitario. En caso de hipotensión: infusión intravenosa de cristaloides bajo control de presión venosa central. Si no hay respuesta, noradrenalina a dosis inicial de 2 µg/min, hasta un máximo de 10 µg/min. El objetivo es lograr una presión arterial media de ≥65 mm Hg. En caso de bradicardia: atropina iv. 0,5-1 mg cada 2-3, hasta un máx. 3 mg. En caso de ensanchamiento del QRS asociado a acidosis metabólica se administra NaHCO3 al 8,4 % iv. (inyección de 1-2 mEq/kg, repetida en caso de necesidad, véase intoxicación por antidepresivos tricíclicos [→cap. XIII.E.4]).

Si las opciones anteriormente mencionadas no son eficaces, se debe iniciar el tratamiento específico.

4. Tratamiento específico: en intoxicaciones de curso moderado y grave es necesario utilizar todos los métodos terapéuticos anteriormente mencionados, introduciéndolos uno por uno hasta lograr mejoría clínica. Se suele recomendar que el intervalo de administración entre fármaco sea de unos 15 min. Si transcurrido este tiempo no se produce mejoría, se debe administrar otro fármaco.

1) Insulina con glucosa: es el tratamiento específico más eficaz, pues mejora la contractibilidad del miocardio (insulina de acción rápida: inyección iv. de 1,0 ud./kg, seguido de infusión continua de 0,5-2,0 uds./kg/h, adicionalmente solución de glucosa al 10 %: dosis inicial iv. 1,0 g/kg, a continuación infusión de 0,5 g/kg/h; el objetivo es lograr hiperinsulinismo con normoglucemia). El efecto hemodinámico se produce a los 30-60 min desde el inicio de la administración de insulina con glucosa.

2) Sales de calcio: lentamente iv. 30-60 ml de gluconato cálcico al 10 % o 10-20 ml de solución de cloruro de calcio al 10 % cada 3-5 min. Es necesario monitorizar la concentración sérica de calcio: control cada 2 h para evitar hipercalcemia.

3) Glucagón: en caso de bradicardia se administra iv. (inyección de 1-5 mg repetida en caso de necesidad hasta una dosis máxima de 15 mg; a continuación infusión continua al ritmo necesario para administrar en 1 h la misma cantidad del fármaco que la dosis inicial eficaz).

4) Infusión rápida iv. de emulsiones lipídicas (ILE): la mayoría de los informes se refiere a la intoxicación por verapamilo. Se administra en caso de manifestaciones de inestabilidad hemodinámica, shock o tras un paro cardíaca. Dosificación: 1,5 ml/kg en inyección, luego infusión de 0,25-0,5 ml/kg/min (15 ml/kg/h) durante 30-60 min. Se puede repetir la dosis si persiste el riesgo vital inminente. La dosificación y velocidad de infusión deben modificarse en función del estado clínico.

En casos de intoxicación muy grave (p. ej. shock prolongado y refractario) se debe considerar el ECMO.