Derivados de la metilxantina

Derivados de la metilxantina (aminofilina, diprofilina, teofilina; ATC R03DA): uso, niveles terapéuticos en suero, interacciones medicamentosas →cap. II.C.8.

Los suplementos dietéticos con cafeína son cada vez más populares. La cafeína se usa como aditivo en bebidas energéticas, y se promocionada para la práctica de deportes de alta intensidad, ya que aumenta la fuerza de contracción muscular y alarga la duración del esfuerzo físico.

Cinética y metabolismo

La teofilina se absorbe rápidamente por el tracto digestivo y alcanza la concentración máxima en plasma después de 0,5-2 h, o en 6-10 h en intoxicaciones por preparados de liberación prolongada. Las manifestaciones de la intoxicación por preparados de liberación prolongada pueden mantenerse durante 24 h. Rara vez se observan intoxicaciones por administración iv. La teofilina se une a las proteínas plasmáticas en un 55-60 %. Se metaboliza en el hígado con la participación del citocromo P450 y se elimina por la orina, solo en una pequeña fracción en su forma original. El Vd de 0,5 l/kg permite la eliminación extracorpórea.

La cafeína se metaboliza a teofilina. El Vd es de 0,6 l/kg, y la unión a las proteínas es del 36 %. El t0,5 de la teofilina y de la cafeína depende de la edad y del hábito tabáquico. En un adulto fumador es de 7-9 h, en un no fumador de 4-5 h, y en una persona mayor no fumadora de 10 h.

Toxicidad

La dosis tóxica de teofilina es de >7,5 mg/kg (o >4,5 g).

La dosis letal de cafeína es de 150-200 mg/kg, con un riesgo elevado de muerte para concentraciones séricas >200 µg/ml (o tras consumir 5-10 g).

Cuadro clínico

Síntomas:

1) neurológicos: agitación psicomotora intensa, confusión, delirio, alucinaciones, convulsiones

2) cardiovasculares: con mayor frecuencia taquicardia e hipertensión, en intoxicaciones graves crisis hipertensiva o hipotensión y shock; arritmias supraventriculares y ventriculares

3) digestivas: vómitos intensos

4) características del síndrome simpaticomimético

5) rabdomiólisis.

Se distinguen 3 tipos de intoxicación por teofilina:

1) intoxicación aguda (en personas no tratadas previamente con teofilina): la manifestación principal son los vómitos

2) intoxicación aguda durante la administración crónica: la intoxicación puede producirse tras exceder levemente la dosis diaria

3) intoxicación crónica: generalmente se manifiesta con convulsiones y arritmias. La aparición de convulsiones se asocia a un mal pronóstico, con una mortalidad de hasta un 50 %, especialmente en adultos mayores.

Diagnóstico

1) concentración de teofilina en suero

2) concentración de electrólitos en suero: es característica la hipopotasemia, a menudo ≤3 mmol/l

Tratamiento

1. Descontaminación: solo en intoxicaciones agudas, lavado gástrico y administración de carbón activado. En caso de intoxicación por un preparado de liberación prolongada: limpieza intestinal completa y administración de carbón activado.

2. Antídoto: no existe.

3. Medidas para acelerar la eliminación:

1) dosis repetidas de carbón activado (→cap. XIII.A.4)

2) hemoperfusión: es el método de eliminación más eficaz, aunque generalmente se utiliza la hemodiálisis, puesto que tiene mayor disponibilidad y es solo ligeramente menos eficaz.

Indicaciones en intoxicaciones agudas:

1) inestabilidad clínica, convulsiones persistentes, disminución de la presión arterial o arritmias de riesgo vital

2) concentración sérica de teofilina >80 µg/ml

3) concentración sérica de teofilina o cafeína >40 µg/ml con alteraciones que impiden la administración de dosis repetidas de carbón activado (es decir, vómitos, íleo), hepatopatía crónica que enlentece el metabolismo de la teofilina, insuficiencia cardíaca, riesgo elevado de convulsiones o antecedentes de epilepsia, mayor susceptibilidad a la acción tóxica de las metilxantinas (enfermedad cardíaca, enfermedad pulmonar crónica, edad >65 años).

Indicaciones en intoxicaciones crónicas:

1) aparición de arritmias peligrosas o convulsiones

2) concentración sérica de teofilina 30-40 µg/ml (168-224 µmol/l) en personas >65 años.

4. Tratamiento sintomático: monitorización intensiva hasta 24 h en caso de intoxicación por preparados de liberación prolongada. Se deben mantener las funciones vitales básicas y corregir las alteraciones que vayan surgiendo:

1) taquicardia y arritmias supraventriculares: infusión rápida iv. de adenosina (0,1 mg/kg, máx. 6 mg), de forma alternativa esmolol o propranolol (especialmente en pacientes con hipotensión); son fármacos de segunda elección verapamilo (2,5-5 mg) y diltiazem (0,25 mg/kg, máx. 20 mg), con precaución en caso de riesgo de hipotensión

2) convulsiones: benzodiazepinas (diazepam)

3) vómitos (especialmente en intoxicaciones agudas): metoclopramida iv. 0,1-1,0 mg/kg u ondansetrón 0,15 mg/kg (máx. 12 mg)

4) secreción gástrica aumentada de ácido clorhídrico: antagonistas del receptor de histamina H2 —ranitidina 4 mg/kg por dosis (máx. 150 mg)— o IBP a dosis de 40 mg iv.