Три найважливіші останні досягнення у лікуванні дихальної недостатності

Запис здійснено під час 6th McMaster International Review Course in Internal Medicine (MIRCIM).

Д-р Брем Рохверг (Bram Rochwerg) — доцент кафедри інтенсивної терапії Університету Макмастера, дослідник та медичний керівник у відділенні інтенсивної терапії лікарні Юравінського (Juravinski Hospital) у Канаді.

Які три найважливіші останні досягнення у лікуванні дихальної недостатності ви б назвали?

Брем Рохверг, MD, MSc: Привіт, мене звати доктор Брем Рохверг. Я лікар-інтенсивіст в Університеті Макмастера в Гамільтоні, Онтаріо, Канада, і мене запитали, що, на мою думку, є найбільшим розвитком чи змінами у менеджменті пацієнтів із дихальною недостатністю за останні 5 або 10 років.

Мені спадає на думку кілька речей. Однією з них, я б сказав, є — принаймні, у тих, кому ще не провели інтубацію, — збільшення використання високопоточних носових канюль та збільшення доказової бази, яка дозволяє нам припустити, що це зменшує ризик інтубації. Ми різко збільшили кількість ліжко-місць для високопоточної терапії, які є в моєму відділенні інтенсивної терапії (ВІТ), і зараз ми досить широко використовуємо їх [високопоточні носові канюлі] у відділенні екстреної медичної допомоги, у палатах та у пацієнтів ВІТ. І це дуже змінилося і дало нам хороший інструмент, який ми можемо використовувати для запобігання інтубації та поліпшення прогнозу пацієнтів.

Я думаю, що інші зміни, які я справді помітив, настають, коли пацієнти вже потребують інтубації в умовах гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС). Звичайно, титрування позитивного тиску в кінці видиху (ПТКВ) є однією з цих речей, яка дуже сильно змінилася за останній час і, можливо, рухається в загальному напрямку більшого використання ПТКВ у пацієнтів. Але навіть незважаючи на це, протягом останніх кількох років, я думаю, це зводиться до індивідуалізованого ПТКВ та різних способів індивідуалізації ПТКВ, включаючи використання досліджень “відкритих легенів” (англ. open lung approach — прим. перекл.), стравохідного датчика, електричної імпедансної томографії (EIT) та інших пристроїв. Я думаю, що за останній час воно дочекалось багатьох поколінь та змін.

Нервово-м’язова блокада — ще один допоміжний елемент, який зазнав багато еволюції та злетів і падінь. І все-таки, я думаю, [існує] певна невизначеність щодо найкращого використання нервово-м’язової блокади у пацієнтів із рефрактерною гіпоксією або навіть тяжким ГРДС, а також щодо того, якою є користь від інфузії на противагу болюсного введення. Я сам більше схиляюсь до того, щоб намагатися бути розсудливим при застосуванні нервово-м’язової блокади, особливо і все ще у тих, хто має серйозний або тяжкий ГРДС.

І в тій самій популяції [зміною], яка є драматичною та виділяється у зв’язку з тим, що відбувається з коронавірусною хворобою 2019 (COVID-19), є використання прон-позиції. І на початку своєї кар’єри ми, мабуть ... Я рідко застосовував прон-позицію. Я вважаю, що переведення у прон-позицію пацієнтів із тяжким ГРДС стало такою частиною моєї практики, і — безумовно під час роботи у відділеннях інтенсивної терапії для хворих із COVID-19 за останні кілька тижнів — ми часто проводимо серійні переведення у прон-позицію, коли навіть близько половини нашого відділення ми обертаємо туди і назад з ранку до вечора. І цьому, очевидно, багато в чому сприяли результати дослідження PROSEVA та подальші дані звідти, які показали переваги.

І є захоплюючі способи, які, на мою думку, у найближчі роки змінять нашу практику. Ми спостерігаємо збільшення доступності та використання екстракорпоральної мембранної оксигенації (ЕКМО) у цій популяції, не лише при рефрактерному ГРДС, але навіть при тяжкому ГРДС, для досягнення протективної вентиляції легенів. І я думаю, що використання ЕКМО стане більш широко розповсюдженим. Але не тільки це ... Можливості та здатність забезпечити ЕКМО стануть простішими та не вимагатимуть стільки ресурсів, щоб забезпечити [це], оскільки машини стають меншими, а також здатність надавати [ЕКМО збільшиться] ... І канюлі станьте меншими та простішими [у використанні] ...

Отже, я думаю, що змін безсумнівно було багато, але я передбачаю [що] наступні 5, 10, 15 років також їх принесуть.