Клінічний випадок: атипова картина шкірної форми червоного вовчака у молодого чоловіка після COVID-19 — диференційна діагностика ковідних пальців

Скорочення: COVID-19 (англ. coronavirus disease) — захворювання, спричинене SARS-CoV-2, ЗТ-ПЛР — полімеразна ланцюгова реакція зі зворотною транскрипцією

Червоний вовчак обмороження, вперше описаний у 1888 році, є специфічною хронічною шкірною формою червоного вовчака. Фіолетово-червоні еритематозні ураження шкіри з'являються симетрично, переважно на дистальних відділах кінцівок і нагадують обмороження.1 Диференційна діагностика таких уражень особливо важлива під час пандемії COVID-19. На червоний вовчак обмороження вказують наступні фактори: загострення симптомів після впливу холоду, локалізація на шкірі кистей рук1,2 та відкладення імуноглобулінів і компонентів системи комплементу на дермо-епідермальній межі при гістологічному дослідженні зразка шкіри.1 Ковідні пальці на ногах вважаються найбільш характерним дерматологічним симптомом SARS-CoV-2-інфекції. Діагноз ковідних пальців (якщо не можна виключити хибно-негативний результат ЗТ-ПЛР на COVID-19) більш вірогідний, якщо симптоми тривають менше тижня і у разі сероконверсії антитіл класу IgM.1

Рисунок 1. Еритематозні зміни над міжфаланговим суглобом V пальця.

До дерматологічної поліклініки у серпні 2020 р. звернувся 24-річний студент без хронічних захворювань в анамнезі з приводу шкірних змін на кистях та стопах. Спочатку підозрювали ковідні пальці (у червні 2020 він переніс інфекцію, викликану SARS-CoV-2). При фізикальному обстеженні виявлені поодинокі еритематозні висипання, розташовані симетрично в області проксимальних міжфалангових суглобів (рис. 1), і синьо-червоні, чітко відмежовані еритематозні висипання на стопах, які були болючі та посилювались при дії холоду (рис. 2).

Рисунок 2. Чітко відмежовані синьо-червоні ураження шкіри на пальцях ніг.

Не було болю в суглобах ані феномену Рейно. Дерматоскопія виявила пунктирні судини з лінійним розташуванням та білі розеткові структури (рис. 3), а при капіляроскопії патології не виявлено. Аналізи крові також були в нормі: клінічний аналіз крові, активність аспартатамінотрансферази, аланінамінотрансферази та лужної фосфатази, концентрація креатиніну, розрахована швидкість клубочкової фільтрації, концентрація С-реактивного білка та показники коагуляції. Крім того, 2 рази, з інтервалом у 3 місяці, було визначено: антинуклеарні антитіла, антитіла до дволанцюгової ДНК, антитіла до цитоплазми нейтрофілів, вовчаковий антикоагулянт, антикардіоліпінові IgG/IgM антитіла та антитіла до β2-глікопротеїну І; підвищена була лише концентрація антикардіоліпінових антитіл класу IgM (21,98 ОД антифосфоліпідних антитіл IgM; норма <12). Кріоглобуліновий тест негативний. Результат визначення антитіл класу IgG до SARS-CoV-2 був виражено позитивним, тоді як результати двічі повторюваного тесту ЗТ-ПЛР мазка з носоглотки були негативними. У біоптаті уражень на стопах (зміни на кистях рук зникли самостійно) виявлено: вакуолярну дегенерацію базального шару кератиноцитів, лімфоцитарні інфільтрати (рис. 4А), підвищену кількість глікозаміногліканів у дермі та відкладення антитіл IgM на дермо-епідермальній межі (рис. 4Б). Під час контрольного візиту пацієнт згадав, що зміни на стопах з'явилися у грудні 2019 р. або в січні 2020 р., а на кистях — у червні 2020 р.

Рисунок 3. Пунктирні кровоносні судини у вигляді лінійного візерунка, оточені білими розетковими структурами під час дерматоскопічного дослідження.

Рисунок 4. Гістологічне дослідження біоптату шкірної зміни на стопі. А — злегка акантозний епідерміс з екзоцитозом лімфоцитів; видно також кровоносні судини поверхневого сосочкового сплетення зі звуженим просвітом, набряк ендотелію та відкладення фібрину в стінках судин; крім того, є помірно виражена периваскулярна інфільтрація лімфоцитів (забарвлення гематоксилін-еозином, збільшення 200×). В — зернисті відкладення антитіл IgM вздовж дермо-епідермальної межі (пряма імунофлюоресценція, збільшення 200×)

На основі результатів проведених досліджень у хворого діагностовано червоний вовчак обмороження (згідно з критеріями клініки Мейо). Після консультації офтальмолога було розпочато лікування гідроксихлорохіном (400 мг на добу) та клобетазолу пропіонатом місцево, що призвело до значного клінічного поліпшення.3,4
Описаний випадок показує важливість диференційної діагностики уражень шкіри, що майже ідеально відповідали картині ковідних пальців. Слід зазначити, що у пацієнта було негайно розпочато лікування і він перебуває під дерматологічним наглядом у зв'язку з підвищеним ризиком розвитку системного червоного вовчака.5

Комплексний аналіз даних анамнезу разом з результатами дерматологічного дослідження (лабораторні показники, гістологічне та імуногістохімічне дослідження) дозволив відрізнити червоний вовчак обмороження від ковідних пальців у пацієнта, який недавно переніс інфекцію, спричинену SARS-CoV-2.