Системний червоний вовчак (СЧВ)

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Аутоімунне захворювання, яке розвивається внаслідок комбінованих порушень імунної системи, які призводять до хронічного запального процесу в багатьох тканинах та органах. Етіологія невідома.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Жінки хворіють у 6–10 разів частіше, ніж чоловіки. Приблизно 2/3 захворювань у віці 16–55 р. На початку захворювання симптоматика може бути бідною. Часто домінують загальні симптоми або симптоми в межах однієї системи чи органу. Перебіг із періодами загострень і ремісій — у 10–40 % хворих спостерігаються тривалі (>1 року) ремісії або періоди без загострень, проте у ≈70 % хворих незважаючи на досягнення початкової ремісії або низької активності хвороби розвивається загострення. В осіб старшого віку перебіг дещо м’якший.

1. Загальні симтоми: слабкість і швидка втомлюваність, субфебрилітет або лихоманка, зниження маси тіла.

2. Зміни на шкірі та слизових оболонках:

1) гостра шкірна форма червоного вовчака — у 60–80 % хворих із СЧВ; обмежений червоний вовчак — еритема на обличчі у вигляді метелика (рис. 16.3-1), окрім щік та спинки носа зміни можуть локалізуватись на чолі, навколо очей, в ділянці шиї та зоні декольте, які підсилюються під впливом сонячного світла; фотосенсибілізація зазвичай маніфестується впродовж 24 год після експозиції, зміни довго зберігаються, можуть приймати форму генералізованих (які уражають інші відкриті ділянки тіла) еритематозних, плямисто-папульозних змін, пухирів або імітувати токсичний епідермальний некроліз; в активній фазі захворювання часто виникають ерозії слизової оболонки ротової порожнини або носа;

2) підгострий шкірний червоний вовчак — у ≈20 % хворих із СЧВ зміни підсилюються або виникають під впливом сонячного світла, у вигляді кільцевидних, часто випуклих висипань із депігментацією в центрі, або папульозних висипань із лусочками (псоріазоподібних), зазвичай на шиї, плечах, грудній клітці; не залишають рубців, однак можуть спостерігатись порушення пігментації та телеангіектазії;

3) хронічний шкірний червоний вовчак (дискоїдний вовчак) — найчастіше обмежується ураженням шкіри, хоча розвивається у ≈25 % хворих із СЧВ; дискоїдні зміни найчастіше на шкірі волосистої частини голови, обличчя, шиї та вушних раковин, залишають деформуючі рубці;

4) інші неспецифічні дерматологічні зміни — у т. ч. облисіння та стоншення волосся, папульозна мікседема, вогнищева атрофія шкіри, пустульозні висипання;

5) васкулярні зміни — найчастіше виникають у результаті васкулітів і/або мікротромбозів; синдром Рейно (у 15–40 % хворих), сітчасте ліведо, виразки, некроз, кропивниця, пальмарна еритема, телеангіектазії нігтьових валиків, еритромелалгія, «петехії», які нагадують скалку під нігтем (насправді мікротромбози), вузлики Ослера та плями Джейнуея.

3. Зміни опорно-рухового апарату: біль у суглобах і/або м'язах (мігруючий, змінного характеру, головним чином у суглобах кистей та колінних суглобах; у >2/3 хворих), артрит і/або міозит (рідко), тендиніт і тендовагініт; переважно хвороба не призводить до ушкодження суглобових структур та утворення деформацій (рідкісна форма з деформацією суглобів, але на противагу РА без ерозій — артропатія Жакку [Jaccoud]); остеопороз, асептичний остеонекроз.

4. Зміни в нирках (вовчакова нефропатія): розвивається у ≈50 % хворих, переважно внаслідок відкладення в нирках імунних комплексів; може перебігати у формі хронічного гломерулонефриту, швидкопрогресуючого гломерулонефриту, гострої ниркової недостатності, прогресуючого зниження ШКФ, нефротичного синдрому, інтерстиціального нефриту і/або (рідше) дистального тубулярного ацидозу, часто з гіперкаліємією.

5. Зміни в дихальній системі: сухий або ексудативний плеврит (у ≈50 % хворих), рідко гострий лімфоцитарний інтерстиціальний пневмоніт (смертність до 50 %; у хворих, які вижили, розвивається тяжка вентиляційна недостатність рестрикційного типу), дифузна альвеолярна кровотеча, хронічний інтерстиціальний фіброз легень, легенева гіпертензія. Слід пам'ятати про легеневі ускладнення імуносупресивної терапії: інфекційну пневмонію, інтерстиціальні зміни, індуковані циклофосфамідом і метотрексатом.

6. Зміни в серцево-судинній системі: ексудативний перикардит (у ≈50 % хворих; рідко хронічний, рецидивуючий), зміни клапанів з помірною їх дисфункцією та неінфекційний ендокардит (Лібмана-Сакса), міокардит (рідко; зазвичай безсимптомний, переважно діагностується виявленням порушення загальної скоротливості під час ехокардіографічного дослідження у хворих із невиясненою тахікардією або неспецифічними змінами інтервалу ST і зубця T; наслідком можуть бути порушення провідності); артеріальна гіпертензія (внаслідок ураження нирок або як ускладнення кортикотерапії), підвищений ризик раннього розвитку атеросклерозу та коронарної хвороби.

7. Зміни у нервовій системі (нейропсихіатричний вовчак): у 30–40 % хворих

1) часто (5–15 %) – судинно-мозкові події (у т. ч. транзиторна ішемічна атака або ішемічний інсульт [>80 %], геморагічний інсульт, багатовогнищеві зміни, тромбоз вен твердої мозкової оболонки), епілептичні напади;

2) рідко (1–5 %) – тяжкі порушення когнітивних функцій, депресія, гострі порушення свідомості та зміни в периферичній нервовій системі (полі- і мононейропатії, міастенія, синдром Гійєна-Барре, плексопатії);

3) дуже рідко (<1 %) – психотичні симптоми, мієлопатії, хорея, нейропатії черепно-мозкових нервів, у т. ч. запалення та ішемічна нейропатія зорового нерву, асептичний менінгіт. Симптоми можуть бути зумовлені вторинними інфекціями, метаболічними порушеннями при СЧВ, супутнім антифосфоліпідним синдромом, небажаними ефектами застосованих ЛЗ (переважно ГК).

8. Гематологічні симптоми: лімфаденопатія (у ≈50 % хворих; зазвичай шийних, пахвових та пахвинних лімфовузлів; переважно м'які, неболючі, рухомі, до кількох сантиметрів), спленомегалія, вторинна тромботична тромбоцитопенічна пурпура (рідко).

9. Зміни в ШКТ: порушення ковтання (рідко, зазвичай внаслідок порушень моторики стравоходу), гепатомегалія (у ≈1/2 хворих; може бути проявом аутоімунного запалення), може розвинутись асептичний перитоніт, васкуліт/тромбоз мезентеріальних судин, судин підшлункової залози.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження

1) аналіз крові — прискорення ШОЕ, рівень СРБ часто у нормі або лише незначно підвищений; помірне підвищення СРБ спостерігається при загостреннях, що супроводжуються серозитом; у решті випадків підвищеного СРБ необхідно шукати інфекцію; нормохромна анемія (анемія хронічних захворювань), рідше гемолітична анемія з позитивним тестом Кумбса; лейкопенія (у 15–20 % хворих) і лімфопенія <1500/мл (лейкоцитоз є, зазвичай, результатом інфекції або прийому ГК у високих дозах); тромбоцитопенія (прояв імунологічних порушень при СЧВ і/або вторинному АФС, диференціювання часто складне); панцитопенія при синдромі активації макрофагів (рідко) — вторинна до інфекції, пухлини або активного СЧВ; порушення гемостазу — пов'язані з присутністю антитіл до факторів згортання або антифосфоліпідних антитіл; підвищені концентрації креатиніну та сечовини у сироватці (при вовчаковій нефропатії); гіпоальбумінемія і гіпергаммаглобулінемія; підвищена активність трансаміназ у сироватці;

2) аналіз сечі — протеїнурія (у 95 % хворих із вовчаковою нефропатією; може бути нефротичного характеру), в осаді сечі змінені еритроцити, лейкоцити, еритроцитарні, лейкоцитарні та зернисті циліндри (т. зв. активний осад), гематурія (рідко);

3) імунологічне дослідження — аутоантитіла ANA і аФЛ (специфічність антитіл анти-нДНК і анти-Sm для СЧВ 95–97 %); деякі асоціюються з частішою присутністю певних змін в органах, напр., анти-нДНК — вовчакова нефропатія, анти-РНП (SS-A) — міозит, анти-Sm — ураження ЦНС і вовчакова нефропатія, анти-Ro — лімфопенія, лімфаденопатія, підгострий шкірний червоний вовчак, синдром Шегрена; інші антитіла, напр., до нуклеосом, антирибосомальні (анти-Rib-P), анти-Ku-антитіла або анти-PCNA; позитивні неспецифічні реакції для сифілісу (в 1/3 хворих; вказують на можливу наявність аФЛ); знижена концентрація компонента С3 або С4 комплементу. При медикаментозному червоному вовчаку антигістонові антитіла (>95 %) і (рідше) анти-дДНК (часто без жодних клінічних симптомів).

2. Дослідження біоптату: при імунофлюоресцентному дослідженні біоптату шкіри з еритематозних змін і навіть шкіри без видимих патологічних змін, виявляють скупчення імуноглобулінів і компонентів системи комплементу у вигляді смужки на межі дерми та епідермісу, хоча вони також можуть виявлятись при інших захворюваннях шкіри та у 20 % здорових осіб. Бioпсія нирки показана у більшості хворих із симптомами вовчакової нефропатії; дозволяє визначити тип гломерулопатії та ознаки активності і тривалості патологічного процесу в нирці, що відіграє роль у виборі лікування та оцінці прогнозу.

3. Інші: візуалізаційні дослідження з метою виявлення змін в органах (залежно від клінічної картини), дослідження ліквору, EEГ, дослідження нервової та м'язевої провідності, нейропсихологічне обстеження (в окремих хворих із нейропсихіатричним вовчаком).

Діагностичні критерії

Постановка діагнозу здійснюється на основі типових клінічних симптомів та результатів додаткових обстежень. Відсутність ANA свідчить проти діагнозу СЧВ (позитивні у >90 % хворих), натомість присутність антитіл анти-нДНК або анти-Sm загалом підтверджує діагноз. У клінічній практиці часто застосовують класифікаційні критерії ACR →табл. 16.3-1.

Таблиця 16.3-2. Класифікаційні критерії системного червоного вовчака, за ACR i EULAR (2018)

клінічні області (домени)	бали
системна лихоманка (>38,3 °C)	2
шкірна – нерубцева алопеція – виразки в ротовій порожнині – підгострий або дискоїдний шкірний вовчак – гострий шкірний вовчак	2 2 4 6
артрит синовіт або пальпаторна болючість в ≥2-х суглобах і ранкова скутість ≥30 хв	6
неврологічна – марення (делірій) – психоз – судоми	2 3 5
запалення серозних оболонок – плевральний або перикардіальний випіт – гострий перикардит	5 6
гематологічна – лейкопенія (<4000/мкл) – тромбоцитопенія (<100 000/мкл) – аутоімунний гемоліз	3 4 4
ниркова – протеїнурія >0,5 г/24 год – біопсія нирки: вовчаковий нефрит II або V класу – біопсія нирки: вовчаковий нефрит III або IV класу	4 8 10
імунологічні домени
антифосфоліпідні антитіла антикардіоліпінові (IgA, IgG або IgM) в середньому або високому титрі (>40 ОД APL/GPL/MPL або >99 процентиля) або проти β2-глікопротеїну I (β2GPI у класі IgA, IgG або IgM), або вовчаковий антикоагулянт	2
система комплементу – низька концентрація C3 або C4 – низька концентрація C3 i C4	3 4
високоспецифічні аутоантитіла – анти-нДНК – анти-Sm	6 6
Примітка: 1) щоб відповідати критеріям, необхідно отримати >10 балів (включаючи відповідність >1-му клінічному критерію) і титр антинуклеарних антитіл >1:80 в тесті на епітеліальних клітинах людини або позитивний результат еквівалентного тесту 2) у кожній області враховується лише критерій із найбільшою кількістю балів 3) критерії не розглядаються, якщо інше захворювання краще пояснює їх виникнення 4) не є обов’язковим, щоб критерії були присутніми одночасно.

Диференційна діагностика

Змішане і недиференційоване захворювання сполучної тканини, синдром Шегрена, ранній період РА, системний васкуліт; AФС; медикаментозний червоний вовчак (причини →табл. 16.3-2); фіброміалгія з наявністю ANA, проліферативні захворювання системи крові (особливо лімфоми); первинна тромбоцитопенічна пурпура; аутоімунна анемія; інфекції. Еритема на обличчі іноді вимагає диференціювання із розацеа, себорейним дерматитом, фотодерматозами, дерматоміозитом. Симптоми, які диференціюють системні захворювання сполучної тканини →розд. 16.3. Стани, що можуть супроводжуватись наявністю аутоантитіл →табл. 16.3-2.

Таблиця 16.3-3. ЛЗ, що викликають медикаментозний вовчакa

Група лікарських засобів	Приклади
антиаритмічні	прокаїнамід, хінідин, ацебутолол, лабеталол, дизопірамід
антигіпертензивні	гідралазин, дигідралазин, метилдопа, каптоприл
імуномодулюючі	сульфасалазин, інгібітори ФНП (інфліксимаб, адалімумаб, етанерцепт), інтерферон-α, інгібітори контрольних точок, лефлуномід
протипухлинні хіміотерапевтичні засоби	мітотан, гемцитабін, капецитабін, гідроксисечовина
протимікробні	міноциклін, ізоніазид, тербінафін
протисудомні засоби	карбамаезепін, фенітоїн
інші	пеніциламін, хлорпромазин, пропілтіоурацил, інгібітори протонної помпи
а Найчастішими причинами, через частоту застосування, є інгібітори ФНП та протипухлинні хіміотерапевтичні засоби, а ЛЗ з найвищим ризиком індукції медикаментозного вовчака є прокаїнамід (у 15–20 % пацієнтів, які приймають препарат протягом року) і гідралазин (5–10 %). При прийомі деяких ЛЗ (прокаїнаміду, гідралазину) частіше хворіють люди з вродженою зниженою активністю N-ацетилтрансферази.

ЛІКУВАННЯ

Загальні принципи

1. Першочерговою метою є подовження тривалості життя, профілактика органних ушкоджень і покращення якості життя, пов'язаної зі здоров'ям (HRQoL), яких можна досягнути за допомогою контролю активності захворювання, а також мінімізації супутніх захворювань і токсичності ЛЗ.

2. Розрізняють лікування, що індукує ремісію або — якщо ремісії неможливо досягнути — найменшу можливу активність захворювання (див. Моніторинг), та підтримуюче лікування, що має запобігати рецидивам захворювання.

3. ЛЗ: основними ЛЗ є ГК. Одночасне застосування інших імуномодулюючих та імуносупресивних ЛЗ дає змогу зменшити дозу ГК та підвищує ефективність. Намагайтесь застосовувати ГК в найменших ефективних дозах або взагалі відмінити ГК, якщо це можливо. Підбір ЛЗ та їх доз залежить від домінуючих у клінічній картині змін та вираженості хвороби: 

1) м’яка форма → індукційну терапію не застосовують; ГК (у перерахунку на преднізон) 0,1–0,2 мг/кг/добу в комбінації з антималярійним ЛЗ (напр., хлорохін п/о 250–500 мг/добу або гідроксихлорохін п/о 200–400 мг/добу); у разі довготривалої ремісії зважте доцільність поступової відміни ГК і продовження терапії антималярійним ЛЗ;

2) помірна форма → ГК (у перерахунку на преднізон) початково 0,2–0,5 мг/кг/добу в комбінації з імуносупресивним ЛЗ (призначеним залежно від домінуючої клінічної маніфестації →нижче);

3) тяжка форма, в т. ч. тяжкі загострення (напр., васкуліт, тяжкі генералізовані шкірні зміни [включно з загостренням підгострого шкірного червоного вовчака], полісерозит, міокардит, альвеолярна кровотеча або інтерстиціальна пневмонія, тяжкий люпус-нефрит, тяжкі гематологічні порушення, виражені симптоми з боку ЦНС, гострі периферичні нейропатії, дуже виражені загальні симптоми):

a) ГК 1–2 мг/кг/добу п/о або в/в (у перерахунку на преднізон) або

б) ГК, найчастіше метилпреднізолон в/в 500–1000 мг/добу протягом 3–5 днів, у подальшому преднізон, преднізолон або метилпреднізолон п/о 1–1,5 мг/кг/добу.

Після досягнення покращення дозу ГК слід поступово зменшувати на ≈10 % на тиждень. Після досягнення дози 30 мг/добу редукція становить 2,5 мг/тиж., a при дозі 10 мг/добу — 1 мг/тиж., до мінімальної, контролюючої симптоматику дози. У багатьох випадках (перш за все у хворих із ураженням нирок та ЦНС) одночасно починають лікування циклофосфамідом, який, після досягнення ремісії, можна замінити іншим імуносупресивним ЛЗ (напр., азатіоприном, циклоспорином, мофетилом мікофенолату [ММФ]). У хворих із персистуючою високою активністю захворювання, незважаючи на стандартне лікування (однак без тяжкої вовчакової нефропатії та пошкодження ЦНС) можна застосувати белімумаб.

4. Профілактика загострень:

1) уникання експозиції до сонячного опромінення;

2) уникання ЛЗ, що викликають медикаментозний червоний вовчак;

3) антималярійні ЛЗ.

5. Додаткові заходи:

1) профілактика остеопорозу →розд. 16.16;

2) протидія факторам ризику серцево-судинних захворювань;

3) профілактичні щеплення (лише тоді, коли хвороба неактивна) — особливо проти грипу і пневмококів; інші щеплення — залежно від індивідуальної оцінки ризику; застосування вакцин, що містять живі мікроорганізми, загалом є протипоказаним;

4) жінок репродуктивного віку, які приймають імуносупресивні ЛЗ, слід інформувати про необхідність ефективної контрацепції (наявність аФЛ/АФС є протипоказанням до гормональної контрацепції[що містить естрогени]);

5) у хворих із персистуючим високим титром аФЛ розгляньте доцільність антитромбоцитарних ЛЗ i/або гідроксихлорохіну або хлорохіну;

6) в ситуації підвищеного ризику флеботромбозу глибоких вен нижніх кінцівок застосуйте НМГ у профілактичних дозах →табл. 2.33-2.

Лікування шкірних змін

1. Уникання експозиції до сонячного опромінення: захисний одяг, сонцезахисні  креми з SPF ≥15.

2. Місцеве лікування: мазі та креми з вмістом ГК (протягом короткого часу — похідні фтору зумовлюють атрофію шкіри) або інгібітор кальцинейрину (напр., 0,1 % такролімус).

3. >Загальносистемне лікування: антималярійні ЛЗ, напр., хлорохін п/о 250 мг 2 × на день, підтримуюча доза 250 мг/добу або гідроксихлорохін п/о 200–400 мг/добу, підтримуюча доза 200 мг/добу; в резистентних випадках зважте доцільність призначення метотрексату (початково 10 мг 1 × на тиж., у разі потреби збільшення дози як при РА), ретиноїди (напр., ізотретиноїн початково 0,5 мг/кг 2 × на день, у подальшому 0,25–0,5 мг/кг 1 × на день; увага: тератогенний ЛЗ); можливо інші — ММФ, азатіоприн, ВВІГ, біологічні ЛЗ (напр., ритуксимаб).

Лікування гематологічних порушень

1. Аутоімунна гемолітична анемія та імунна тромбоцитопенія: зазвичай добре реагують на лікування ГК. Ефективними вважають такі імуносупресивні ЛЗ, як азатіоприн, ММФ, циклоспорин, циклофосфамід, ВВІГ, ритуксимаб. У резистентних випадках розгляньте доцільність проведення спленектомії.

2. Лейкопенія: загалом не вимагає лікування. Зазвичай добре реагує на ГК. У разі медикаментозно індукованої нейтропенії слід зменшити дозу або відмінити цитотоксичний ЛЗ, a у випадку агранулоцитозу <500/мкл застосуйте Г-КСФ. При лімфопенії зважте доцільність профілактики інфекції P. jiroveci (котримоксазол).

3. Тромботична тромбоцитопенічна пурпура →розд. 15.19.3.1.

4. Синдром активації макрофагів →Особливі ситуації.

Лікування артралгії, міалгії та артриту

Застосуйте НПЗП, ГК (дуже ефективні, напр., преднізон [преднізолон] до 15 мг/добу п/о), хлорохін або гідроксихлорохін (→вище), або мeтотрексат (10–20 мг 1 × на тиж., з фолієвою кислотою).

Лікування серозиту

Застосуйте НПЗП або ГК (зазвичай преднізон ≈15 мг/добу). Антималярійні ЛЗ, мeтотрексат, азатіоприн також є ефективними.

Лікування вовчакової нефропатії

1. У кожному випадку ліквідуйте фактори, що пришвидшують прогресування нефропатії та здійснюйте профілактику серцево-судинних захворювань.

2. У хворих із протеїнурією призначте ІАПФ/АРА. Тактика при нефротичному синдромі →розд. 14.3.4. 

3. Імуносупресивне лікування: у всіх хворих із вовчаковою нефропатією, у т. ч. в фазі ремісії, рекомендовано гідроксихлорохін 200–400 мг/добу (можна застосувати хлорохін 250–500 мг/добу). Тактика дій залежить від класу вовчакової гломерулопатії (класифікація ISN/RPS): I — мінімальні мезангіальні зміни; II — мезангіальні проліферативні зміни із депозитами в мезангії; III — вогнищеві проліферативні зміни у гломерулах; IV — дифузні (≥50 % гломерул) проліферативні зміни; V — мембранозний гломерулонефрит; VI — запущений гломерулосклероз:

1) І клас (відсутні клінічні симптоми нефропатії) → імуносупресивне лікування виключно у разі показань, які пов’язані із позанирковими змінами при СЧВ; 

2) ІІ клас: протеїнурія <1 г/добу → без імуносупресивного лікування; протеїнурія >1 г/добу → зазвичай преднізон і, можливо, інші імуносупресивні ЛЗ, залежно від клінічного прогресування хвороби; нефротична протеїнурія → ГК або інгібітор кальцинейрину (як при субмікроскопічному гломерулонефриті у дорослих); обов’язковим є ретельний моніторинг прогресування захворювання та показів до контрольної біопсії нирки;

3) III і IV клас → необхідна інтенсивна імуносупресивна терапія (ГК + циклофосфамід або ММФ);

4) V клас (прогноз загалом добрий) → у разі стійкої нефротичної протеїнурії застосовують ГК з імуносупресивним ЛЗ (циклофосфамід, інгібітор кальцинейрину або ММФ);

5) VI клас → без імуносупресивного лікування; підготовка до нирковозамісної терапії; при термінальній нирковій недостатності лікуванням вибору є трансплантація нирки (можлива у пацієнтів, у яких активність хвороби не виявляється впродовж ≥6 міс.).

4. Етапи лікування проліферативної гломерулопатії (клас III і IV):

1) індукція ремісії гострої фази захворювання (3–6 міс.):

a) ГК — метилпреднізолон в/в 500–750 мг впродовж 3 наступних днів, потім преднізон п/о 0,5 мг/кг/добу протягом 4 тиж., потім поступове зниження впродовж 4–6 міс. до підтримуючої дози <10 мг/добу; а також

б) циклофосфамід 0,5 г у в/в інфузії кожних 2 тиж. протягом 3 міс. або ММФ п/о 2–3 г/добу (або мікофенолову кислоту 2160 мг/добу) протягом 6 міс. (у випадку прогресування хвороби впродовж перших 3 міс. індукційного лікування слід змінити лікування на альтернативне — циклофосфамід на ММФ або навпаки);

в) у разі гострої ниркової недостатності, що вимагає діалізотерапії, або з явними симптомами васкуліту доповненням терапії можуть бути плазмаферези (щодня протягом 7 днів із обміном 4 л плазми під час кожної процедури);

г) у резистентних випадках можна застосувати ритуксимаб або ВВІГ;

Критерій ефективності терапії:

1) повна ремісія — зниження протеїнурії до <0,5 г/добу та зниження креатинінемії до початкового показника перед захворюванням;

2) часткова ремісія — стабілізація або зниження креатинінемії (без повернення до початкового показника перед захворюванням) та зниження протеїнурії на ≥50 %. Відсутність розвитку повної ремісії після 12 міс. лікування зазвичай є показом до повторної біопсії нирки. Наростання протеїнурії або креатинінемії під час зниження доз ЛЗ є показанням до повторного їх збільшення до таких, які забезпечували контроль над захворюванням;

2) підтримуюча терапія (≥3 років) — метою є уникнення рецидивів або зберігання лише незначної активності захворювання: азатіоприн п/о 2 мг/кг/добу або ММФ п/о 1,0–2,0 г/добу, часто з ГК у низькій дозі (напр., преднізон п/о 5–7,5 мг/добу).

Лікування нейропсихіатричного вовчака

1. ГК та інші імуносупресивні ЛЗ (переважно циклофосфамід) застосовуйте лише тоді, коли маніфестація нейропсихіатричного вовчака здається бути наслідком імунного процесу (що зазвичай супроводжується високою загальносистемною активністю СЧВ); завжди необхідно виключити інфекцію, вплив ЛЗ і метаболічні порушення.

2. Якщо симптоми нейропсихіатричного вовчака пов'язані з АФС застосуйте антитромбоцитарні ЛЗ і/або антикоагулянти →розд. 16.4.

3. Додатково застосуйте симптоматичне лікування (напр., протисудомні ЛЗ, антидепресанти) та протидійте факторам, що погіршують перебіг СЧВ (напр., артеріальна гіпертензія, метаболічні порушення, інфекція).

Лікування медикаментозного червоного вовчака

1. Відміна ЛЗ, який викликав симптоми; у більшості випадків призводить до зникнення симптомів протягом декількох днів.

2. Застосування впродовж певного часу НПЗП та хлорохіну (або гідроксихлорохіну) рідко є необхідним.

3. ГК: в основному з метою досягнення швидкого контролю над серозитом.

4. Хворі з вовчаком, спричиненим застосуванням гідралазину, часто вимагають імуносупресивної терапії.

Моніторинг

1. У випадку хворих у повній ремісії, без органних ушкоджень та супутніх захворювань, рекомендуються контрольні огляди  кожні 6–12 міс., a у решти хворих — частіше.

2. Для оцінки активності СЧВ та діагностики загострень беріть до уваги: появу нових клінічних симптомів (вираженість і тип шкірних змін, артрит, серозит, неврологічні  або психотичні прояви), лабораторні показники (загальний аналіз крові, концентрація креатиніну і альбуміну в сироватці, протеїнурія, осад сечі, концентрації компонентів С3 i С4 комплементу, титр антитіл до С1q і анти-нДНК в сироватці) та показники загальної активності захворювання (напр., SLEDAI).

3. Перед вагітністю, оперативним втручанням або лікуванням естрогенами необхідно визначити аФЛ.

4. Залежно від індивідуального ризику, особливо перед інтенсивною імуносупресивною терапією, слід виконати дослідження щодо інфікування HBV, HCV, ЦМВ і туберкульозною паличкою.

ОСОБЛИВІ СИТУАЦІЇ

Синдром активації макрофагів (САМ)

Одна з набутих форм гемофагоцитарного лімфогістіоцитозу (HLH) →розд. 15.16, яка спостерігається при ревматичних захворюваннях, найчастіше при генералізованій формі ювенільного ідіопатичного артриту, а в дорослих при СЧВ. Полягає у надмірній та пролонгованій активності макрофагів і Т-лімфоцитів (головним чином CD8+), що призводить до неконтрольованої запальної реакції. Спостерігаються: лихоманка (часто висока), гепатомегалія, спленомегалія і лімфаденопатія, неврологічні симптоми.

Діагностується на основі загальних критеріїв HLH, котрі, однак, не проходили підтвердження на популяції хворих із СЧВ. Необхідна диференційна діагностика з іншими вторинними формами HLH, спричиненими напр., інфекцією або злоякісною пухлиною, а також із сепсисом та загостренням СЧВ.

У лікуванні застосовують: ГК у високих дозах (ефективність ≈50 %), а в разі стероїдорезистентності циклоспорин, циклофосфамід або такролімус (80 % ремісій). Якщо стан хворого погіршується, починають лікування етопозидом з дексаметазоном і циклоспорином. До поганих прогностичних факторів належать: інфекція і концентрація СРБ >50 мг/л.

Вагітність

СЧВ не впливає на фертильність, однак становить загрозу для протікання вагітності та стану здоров'я жінки і новонародженого. Рекомендується зачекати з вагітністю до часу досягнення ремісії хвороби. Акушерська патологія та розвиток прееклампсії пов'язані, в основному, з присутністю аФЛ і вовчаковою нефропатією. Вагітність може підвищити активність СЧВ, однак рецидиви зазвичай перебігають в легкій формі. Не слід переривати підтримуючу терапію, ані зменшувати дози імуносупресивних ЛЗ. У вагітних вважається допустимим застосування ГК (преднізон <15 мг/добу), азатіоприну, хлорохіну, гідроксихлорохіну, циклоспорину (не можна застосовувати циклофосфамід, метотрексат та ММФ) та ацетилсаліцилової кислоти у низьких дозах. НПЗП можна застосувати у I і II триместрі вагітності (не призначайте селективні інгібітори ЦОГ-2). З огляду на нечисленні дані, які стосуються безпеки біологічних ЛЗМПЗ (у т. ч. ритуксимабу, тоцилізумабу і белімумабу), ці ЛЗ необхідно відмінити перед планованою вагітністю, хіба що жоден із визнаних безпечними ЛЗ не забезпечує відповідного контролю над симптомами захворювання. У перинатальному періоді необхідним може бути збільшення дози ГК. Присутність антитіл анти-Ro (анти SS-A) i анти-La (анти SS-B) у вагітної жінки може спричинити неонатальний червоний вовчак (у 3 % вагітностей) та вроджену блокаду серця у плода — необхідний моніторинг під час вагітності. 

Під час грудного вигодовування, за відсутності протипоказань з боку дитини, можна продовжувати лікування гідроксихлорохіном, хлорохіном, азатіоприном, циклоспорином, преднізоном (при дозі >50 мг вигодовування слід провести через >4 год від прийому ЛЗ), імуноглобулінами, такролімусом, неселективними НПЗП і целекоксибом. Не призначайте метотрексату, ММФ, циклофосфаміду та інших окрім целекоксибу інгібіторів ЦОГ-2.

Хірургічні втручання

Перед операцією оцініть активність хвороби, оскільки операція може загострити її перебіг. Рекомендується попередньо досягнути ремісію, якщо відтермінування операції не становить загрози для життя хворого. Найшвидшого покращення можна досягнути застосуванням ГК у високих дозах.

ПРОГНОЗ

Найчастіші причини смерті в ранньому періоді захворювання: інфекції і тяжкі органні зміни (ураження ЦНС, серцево-судинної системи, гостра вовчакова пневмонія, тяжка нефропатія), у пізнішому періоді: ускладнення лікування (інфекції) та наслідки пришвидшеного атеросклерозу, тромбоз. Прогресування органних пошкоджень залежить значною мірою від появи артеріальної гіпертензії та застосування ГК; позитивно впливає гідроксихлорохін. У разі адекватного діагнозу і лікування 10-річна виживаність спостерігається у ≈80 % хворих, a 20-річна — у 65 %. У понад половини хворих розвинуться тривалі пошкодження органів. Прогноз гірший у хворих із люпус-нефритом; незважаючи на лікування у 20 % хворих розвивається термінальна ниркова недостатність. Рецидиви СЧВ у трансплантованій нирці виникають надзвичайно рідко (2 %).