Інсулінорезистентність у питаннях і відповідях

Дата: 9 травня, 2022
Автор: Leszek Czupryniak, Elektra Szymańska‑Garbacz, Ewelina Szczepanek-Parulska, Marek Ruchała, Ewa Płaczkiewicz-Jankowska
Додаткова інформація

Інсулінорезистентність як псевдохвороба — поширена проблема у кабінеті діабетолога та ендокринолога

Скорочення: ВООЗ — Всесвітня Організація Охорони Здоров’я, ІМТ — індекс маси тіла, ІР — інсулінорезистентність, ЛЗ — лікарський(і) засіб(оби), ПГТТ — пероральний тест толерантності 75 г глюкози, ПТГ — порушена толерантність до глюкози, СПКЯ — синдром полікістозних яєчників, СС — серцево-судинний, HbA1c — глікований гемоглобін, HOMA-IR (homeostatic model assessment of insulin resistance) — індекс інсулінорезистентності, PPAR-γ (peroxisome proliferator-activated receptor γ) — рецептор, що активується проліфераторами пероксисом типу γ

Вступ

Протягом кількох років все частіше до діабетологів та ендокринологів звертаються пацієнтки (оскільки проблема рідко стосується чоловіків) з «інсулінорезистентністю», іноді навіть «тяжкою інсулінорезистентністю». Про такий діагноз — зазвичай поставлений на підставі перорального глюкозотолерантного тесту з 75 г глюкози (ПГТТ) з визначенням рівня глюкози та інсуліну в плазмі крові до споживання глюкози та через 60 і 120 хвилин після її прийому — дізнаються в кабінетах не тільки дієтологів, а й лікарів різних спеціальностей, наприклад, гінекологів. Тому вони впевнені, що страждають на серйозне захворювання з численними, хоча й не чітко вираженими наслідками, яке вимагає тривалої фармакотерапії.

Ця ситуація є прикладом медицини, яке веде в нікуди, а точніше — результатом низки невдалих рішень:

1) неправильно підібраного і проведеного діагностичного тесту

2) неправильної інтерпретації його результату

3) діагностування захворювання, якого не існує.

У цій статті у формі відповідей на найбільш поширені запитання ми аналізуємо причини гіпердіагностики «(тяжкої) інсулінорезистентності», пояснюємо принципи правильної інтерпретації результатів лабораторних досліджень (у тому числі ПГТТ) та принципи тактики дій в ситуації, коли в кабінеті лікаря ми маємо особу, стурбовану вперше діагностованою «хворобою» з серйозною назвою «інсулінорезистентність». Звичайно ж, сумніви, про які було сказано вище, не стосуються клінічних ситуацій, коли резистентність до інсуліну спричинена конкретним порушенням, наприклад, при рідкісних генетично обумовлених синдромах або при синдромі полікістозних яєчників (СПКЯ).

Запитання і відповіді

Чи взагалі існує інсулінорезистентність?

Інсулін є анаболічним гормоном — він підвищує всмоктування глюкози і вільних жирних кислот з крові в клітини, пригнічує ліполіз, стимулює синтез глікогену і зменшує вироблення глюкози (глюконеогенез) в печінці. Інсулінорезистентність (IР) — стан, при якому клітини інсулінозалежних тканин (переважно адипоцити, міоцити та гепатоцити) меншою мірою реагують на інсулін, що призводить до компенсаторного збільшення секреції цього гормону β-клітинами острівців підшлункової залози, тобто гіперінсулінемії.1 Отже, виникнення інсулінорезистентності пов’язане з тим, що інсулін задля збереження ефектів його дії змушений сильніше впливати на клітини. Такий стан безперечно існує.2

Яке визначення інсулінорезистентності?

З клінічної точки зору, ІР — це стан, при якому для підтримки нормального рівня глюкози в периферичній крові потрібна більша, ніж фізіологічна, секреція інсуліну β-клітинами острівців підшлункової залози. Фактично, IР є хронічним, потенційно оборотним станом зниженої чутливості до інсуліну в тканинах-мішенях (жировій тканині, печінці та скелетних м’язах), які відіграють ключову роль у метаболічних процесах, що призводить до тривалої системної гіперінсулінемії.

Які причини розвитку інсулінорезистентності?

Найчастішою причиною розвитку ІР є значне навантаження на клітини за рахунок надлишкових запасів енергії через накопичення всередині них жиру, що в свою чергу активує ряд механізмів, які обмежують подальший приплив глюкози та жирних кислот. Одним із цих механізмів є зменшення кількості інсулінових рецепторів, інший — утворення продуктів розпаду накопичених тригліцеридів (наприклад, діацилгліцеринів). Їх кількість сильно корелює з IР. Крім того, інші внутрішньоклітинні фактори, включаючи мітохондріальну дисфункцію та деградацію, а також стрес ендоплазматичного ретикулуму, можуть бути пов’язані з патогенезом IР, але точний патомеханізм досі невідомий.1 Ослаблене інгібування ліполізу інсуліном в жировій тканині сприяє збільшенню рівня жирних кислот, циркулюючих у плазмі крові, та їх захопленню печінкою і м’язами. Це призводить до утворення ліпотоксичного внутрішньоклітинного середовища, що може призвести до зменшення транслокації інсулінозалежних рецепторів GLUT4 (транспортуючих глюкозу всередину клітини) на поверхню клітинної мембрани, що ще більше знижує чутливість до інсуліну. З причин, описаних вище, IР є деякою мірою синонімом надмірної ваги та ожиріння, оскільки найчастіше є їх наслідком. ІР також зустрічається у людей з невеликою надмірною вагою, з ІМТ 26–27 кг/м2, а це означає, що навіть невелика кількість надлишкового жиру в організмі (особливо вісцерального жиру) викликає несприятливі метаболічні ефекти. Це явище часто спостерігається в азіатів.3

Чи гормональні порушення впливають на ризик розвитку інсулінорезистентності?

Надмірні рівні в крові контрінсулярних гормонів, таких як кортизол, глюкагон, гормон росту, гормони щитоподібної залози чи андрогени, можуть посилювати ІР. Виявлення аномальних рівнів інсуліну (як у випадку переддіабету або цукрового діабету) повинно спонукати до ретельної оцінки пацієнта та диференційної діагностики, тобто визначення, чи IР виникла через неправильний спосіб життя, неправильне харчування та збільшення маси тіла, або чи може це бути вторинною по відношенню до ендокринних захворювань, таких як акромегалія, пролактинома, синдром Іценка-Кушинга, гіпопітуїтаризм, гіпертиреоз або гіпотиреоз, первинний гіперпаратиреоз, феохромоцитома, первинний гіперальдостеронізм, вроджена гіперплазія надниркових залоз, гіпогонадизм (включаючи вроджену дисгенезію гонад, напр. синдром Кляйнфельтера, синдром Шерешевського-Тернера). Етіотропна терапія цих захворювань, що спричиняє корекцію гормональних порушень, також призводить до зникнення асоційованої з ними ІР.

Чому інсулінорезистентність може призводити до цукрового діабету 2-го типу?

Тривала гіперсекреція інсуліну при хронічній ІР поступово виснажує секреторну здатність β-клітин підшлункової залози і спочатку розвивається переддіабет, а потім – у деяких пацієнтів – цукровий діабет 2-го типу. Послаблення дії інсуліну призводить до накопичення глюкози в крові і результує зниженням активності синтезу і накопичення жиру в тканинах (ліпогенез) і вищезгаданим ледь вираженим посиленням ліполізу. В результаті в крові збільшується концентрація вільних жирних кислот (кожна молекула тригліцериду містить 3 ланцюги жирних кислот), які є джерелом енергії, альтернативним до глюкози. Таким чином посилюється гіперглікемія — з одного боку, глюкоза з невідповідною швидкістю поглинається з крові інсулінозалежними клітинами тканин, а крім того, з’являється її конкурент у плані постачання клітин енергією, тобто зростаючий пул вільних жирних кислот.

Чи гіперінсулінемія підвищує ризик розвитку новоутворень та серцево-судинного захворювання?

Ожиріння є відомим фактором ризику розвитку деяких новоутворень, включаючи рак шлунково-кишкового тракту, молочної залози, ендометрія та підшлункової залози. Є наукові дані, на основі яких можна припустити, що деякі з новоутворень можуть бути викликані гіперінсулінемією. Схоже, що надлишок інсуліну, присутній в крові, може стимулювати проліферацію клітин шляхом взаємодії з інсуліновими рецепторами та інсуліноподібним фактором росту 1 (IGF-1), але також розглядаються й інші механізми. Було показано, що гіперінсулінемія натще пов’язана з підвищеним ризиком раку ендометрія, колоректального раку, раку підшлункової залози та передміхурової залози (у віці старше 65 років).5-9 Ghanavati та співавт. провели мета-аналіз 7 досліджень за участю 23 990 осіб і виявили значну кореляцію між рівнем інсуліну в крові натще і смертністю від новоутворень у чоловіків (HR 1,92; 95% ДІ: 1,23–3,01).10 Гіперінсулінемія є фактором ризику артеріальної гіпертензії та ішемічної хвороби серця.11 Слід, однак, підкреслити, що гіперінсулінемія, як і ІР, у переважної більшості людей, в яких вона розвивається, є наслідком надмірної ваги та ожиріння, і передусім необхідно лікувати ці стани.

Чи гіперінсулінемія становить фактор ризику хвороб щитоподібної залози?

Гіперінсулінемія вважається фактором, який стимулює ріст зоба і підвищує ризик вогнищевих уражень — як доброякісних, так і раку щитоподібної залози. У пацієнтів без цукрового діабету з вузловим зобом були вищі значення індексу HOMA-IR порівняно з особами без зоба аналогічного віку та статі, які мали ідентичні показники ІМТ, окружності талії, концентрації ТТГ у сироватці та метаболічних параметрів.12 Було навіть показано, що у людей з ІР лікування метформіном призводило до зменшення об’єму щитоподібної залози та вузлів13, що, однак, не змінює стандарту лікування вузлового зоба. У пацієнтів із папілярним раком щитоподібної залози було більше ознак метаболічного синдрому, а результат HOMA-IR корелював із розміром пухлини.14 Систематичний огляд показав, що впродовж останніх років рак щитоподібної залози зустрічається частіше і це явище може відображати поліпшення його виявлення. Однак існує значущий зв’язок між раком щитоподібної залози та ожирінням, а патофізіологічними зв’язками між цими двома станами можуть бути IР та гіперінсулінемія.15

Що пов’язує гіперінсулінемію з синдромом полікістозних яєчників?

ІР є одним із основних патогенетичних компонентів СПКЯ, незалежно від ожиріння. Жінки з СПКЯ характеризуються значно більшою інсулінорезистентністю порівняно зі здоровими жінками такого ж віку та подібним ІМТ, і ця різниця поглиблюється враз зі значенням ІМТ.16 Компенсаційно підвищена концентрація інсуліну негативно впливає на регуляцію осі гіпоталамус-гіпофіз-щитоподібна залоза та викликає в яєчнику аномальну метаболічну передачу сигналів, що в поєднанні зі стимуляцією мітогенної активності та стероїдогенезу призводить до гіперандрогенемії, яка є основним елементом клінічної картини цього синдрому.17 Це призводить до значного збільшення серцево-судинного (СС) ризику в жінок із СПКЯ порівняно зі здоровими жінками того ж віку та з подібним ІМТ.18

Чи діагностування синдрому полікістозних яєчників є показанням до діагностики на наявність гіперінсулінемії?

IР, що вимірюється еталонним еуглікемічним гіперінсулінемічним клемп-тестом, зустрічається у 75% жінок із СПКЯ та нормальною масою тіла та 95% жінок із СПКЯ та зайвою масою тіла.19 Навіть у 75% жінок із СПКЯ з нормальною масою тіла без симптомів резистентності до інсуліну за допомогою метформіну вдається відновити циклічні менструальні кровотечі, але без істотного впливу на ІМТ, співвідношення талії та стегон, глюкозу, інсулін та ліпідний профіль.20
У 2018 році були опубліковані клінічні настанови International PCOS Network щодо діагностики та лікування СПКЯ. Через труднощі інтерпретації при оцінці концентрації інсуліну його визначення не повинно бути умовою постановки діагнозу, не повинно проводитися як частина базової діагностики та не повинно впливати на терапевтичні рішення у жінок із СПКЯ. У той же час усі жінки з діагнозом СПКЯ повинні бути обстежені на наявність компонентів метаболічного синдрому (переддіабету або цукрового діабету 2-го типу, артеріальної гіпертензії, гіперліпідемії) та пройти оцінку ризику розвитку СС подій.21 У ​​дорослих жінок із СПКЯ та ІМТ ≥25 кг/м2, а також дівчат-підлітків із діагнозом СПКЯ слід розглянути можливість застосування метформіну в поєднанні зі зміною способу життя для лікування метаболічних наслідків захворювання. Останні систематичні огляди з мета-аналізом показують, що модифікація способу життя в поєднанні з метформіном (у порівнянні з модифікацією способу життя в поєднанні з плацебо) пов’язана зі сприятливим впливом на масу тіла, регуляцію менструального циклу та фертильність у цій групі пацієнтів.22-24

Які референтні значення концентрації інсуліну в плазмі?

Слід рішуче підкреслити, що референтні значення концентрації інсуліну в плазмі крові визначали тільки натщесерце — вони становлять 3–25 мкМО/мл. Однак у дослідженнях, які оцінювали ризик або вивчали ефективність втручання, можна знайти різні порогові значення — навіть ≥10 мкМО/мл.

Через фізіологічну варіабельність секреції інсуліну не вдалося встановити референтні значення інсулінемії в постпрандіальний період, також за умов стандартного навантаження глюкозою під час ПГТТ. Передбачається, що в постпрандіальний період необхідно вивільнити достатню кількість інсуліну для ефективного запобігання гіперглікемії, яка залежить від багатьох факторів, наприклад, від складу їжі (їжа, багата вуглеводами, призводить до більшої секреції інсуліну, ніж їжа, багата жирами), емоційного стану (під час стресу збільшується секреція кортизолу та адреналіну, що раптово збільшує IР і викликає необхідність значного збільшення секреції інсуліну), маси тіла, фізичного навантаження, виконаного в даний момент або за останні кілька годин (фізична активність збільшує вплив інсуліну на клітини скелетних м’язів навіть у 10 разів). Відсутність референтних значень означає, що немає підстав призначати аналіз рівня інсуліну через 60 і 120 хвилин ПГТТ, а якщо пацієнт звернувся з таким результатом, ці значення не повинні впливати на прийняття клінічних рішень.

Що означає підвищена концентрація інсуліну в плазмі натще?

Гіперінсулінемія натще є одним із перших лабораторних сигналів метаболічних порушень, що супроводжують зайву вагу та ожиріння. Виявлення її в людини з надмірною вагою або ожирінням, але без гіперглікемії, дозволяє пацієнту усвідомити, що ожиріння є не тільки косметичним дефектом, а й станом, який на даний момент вважається захворюванням, що призводить до порушення обміну речовин, наслідком якого є підвищений ризик цукрового діабету та СС захворювань. Доведено, що одним із патомеханізмів цукрового діабету 2-го типу є виснаження панкреатичних резервів вироблення інсуліну — тому гіперінсулінемія є сигналом того, що якщо пацієнт не вжиє відповідних заходів (спрямованих насамперед на зниження маси тіла), він продовжить слідувати шляхом розвитку переддіабету та цукрового діабету, а також багатьох інших відомих ускладнень ожиріння.

Для чого (не) використовується індекс HOMA-IR?

Золотим стандартом для оцінки резистентності до інсуліну та стану механізму регулювання рівня глюкози в крові є еталонний еуглікемічний гіперінсулінемічний клемп-тест — дослідження, яке вимірює кількість введеної люкози, необхідної протягом визначеного періоду часу для підтримки відносно стабільної глікемії в умовах індукованої гіперінсулінемії — введення інсуліну шляхом безперервної внутрішньовенної інфузії блокує вироблення інсуліну підшлунковою залозою і вироблення глюкози печінкою. Однак тривалість дослідження, його вартість і високе навантаження для пацієнта виключають використання цього методу в клінічній практиці та обмежують його застосування переважно для дослідницьких цілей. Проф. Девід Р. Метьюз (David R. Matthews) та проф. Роберт Тернер (Roberta Turner) з Оксфорда (Великобританія) — автори індексу HOMA-IR, розрахованого як добуток концентрації інсуліну (вираженої в мкМО/мл) і концентрації глюкози (у ммоль/л), поділений на 22,5, запропонували його як спрощену альтернативу еталонного еуглікемічного гіперінсулінемічного клемп-тесту, але все ще призначену до застосування в наукових дослідженнях. HOMA-IR не був розроблений для використання в повсякденній лікарській практиці і як такий ніколи не пройшов валідацію як клінічний параметр, який можна було б використовувати для прийняття діагностичних або терапевтичних рішень. Для нього не встановлено референтних значень, а багато авторів приймають порогове значення HOMA-IR для підтвердження IР в діапазоні 2–4, оскільки настільки різні значення використовувалися в різноманітних дослідженнях для визначення груп пацієнтів, які проходять втручання або спостереження. Багато аналітичних лабораторій автоматично розраховують його значення і надають цей результат пацієнту в комплекті з результатом основних аналізів. Це призводить до хибної думки, що, наприклад, HOMA-IR >2,5 дозволяє діагностувати ІР і вимагає невідкладного лікарського втручання. Це неправильна тактика, хоча б тому, що немає референтних значень, які можна було б використовувати в клінічній медицині. Навіть сам Девід Р. Метьюз (David R. Matthews) у 2004 році опублікував статтю, в якій критикував зловживання використанням інтерпретації HOMA-IR.26 Його слід розраховувати лише для дослідницьких цілей і виключати з арсеналу даних, які надають пацієнтам діагностичні лабораторії. Це тим більше виправдано, що формула для розрахунку HOMA-IR, представлена ​​вище, вже не актуальна.

Для чого (не) використовується глюкозотолерантний тест?

Визначення концентрації глюкози в плазмі

ПГТТ був схвалений Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ) для діагностики розладів вуглеводного обміну у 1980 році і відтоді широко використовується із незмінними діагностичними критеріями.29 У цьому тесті діагностуванню розладів толерантності до вуглеводів (крім вагітності) слугує показник глікеміїі натще та через 120 хвилин після прийому водного розчину, що містить 75 г глюкози. Визначення рівня глюкози в крові через 60 хвилин після споживання глюкози загалом невиправдане — єдина ситуація, при якій рівень глюкози крові вимірюється на 60-й хвилині ПГТТ, це діагностика вуглеводних порушень у вагітних. ПГТТ слугує лише (або аж) визначенню того, чи толерантність до глюкози є у досліджуваного нормальна або порушена, або ж він/вона має цукровий діабет.

Визначення концентрації інсуліну в плазмі

На жаль, дуже часто у діагностичних лабораторіях за призначенням лікаря або на бажання пацієнта проводять вимірювання концентрації інсуліну до введення глюкози та через 60 і 120 хвилин після її споживання, а потім на основі цього діагностують патологію дії інсуліну та вуглеводного обміну. Діагностування ІР на основі концентрації інсуліну під час ПГТТ є помилковим і часто виникає через незнання принципів регуляції рівня глюкози в крові та зміни інсулінемії у відповідь на такий сильний стимул, як споживання 75 г глюкози (в дуже короткий час). Слід вкрай чітко підкреслити, що рівні інсуліну при ПГТТ (включаючи значення натще) не використовуються для встановлення діагнозу, а тим більше для прийняття терапевтичних рішень. На думку авторів, поширене визначення концентрації інсуліну при ПГТТ є науково необґрунтованим, відноситься до галузі медицини, яка не базується на наукових даних, і, поза сферою наукових досліджень, взагалі не повинно практикуватися.

Чи інсулінорезистентність є захворюванням?

У світлі вищевикладених фактів можна, безумовно, сказати, що ІР не є хворобою. Їй навіть не присвоєно номер за Міжнародною класифікацією хвороб (МКХ), у її випадку немає критеріїв щодо діагностики чи одужання, а також немає рекомендованих для її лікування лікарських засобів (ЛЗ). Існують ЛЗ, які покращують чутливість до інсуліну, але це протидіабетичні засоби. Таким чином, ІР існує, але це не захворювання, а функціональний розлад, що розвивається в результаті адаптаційних механізмів організму для зменшення припливу глюкози до клітин напротивагу зростаючим внутрішньоклітинним запасам енергії, накопичених у формі тригліцеридів. Гіперінсулінемія натще, яка вторинно виникає для підтримки нормоглікемії, є для нас індикатором порушень, який ми в змозі виявити.

Наскільки небезпечна інсулінорезистентність?

ІР може бути тимчасовою, оборотною і є важливим у фізіології механізмом адаптації до порушених метаболічних умов (внаслідок ожиріння, але також при тяжких клінічних станах, наприклад, сепсисі).32,33 Немає чітких наукових доказів, що вказують на прямі несприятливі наслідки ІР — більше того, як уже зазначалося, у клінічній медицині важко вважати її хворобою, оскільки немає прийнятого її визначення чи діагностичних критеріїв, а також через її роль у регуляції внутрішньоклітинного транспорту поживних речовин у чутливі до інсуліну тканини. Небезпечними є натомість надмірна вага і ожиріння. Також існує епідеміологічна аргументація, щоб розглядати хронічну гіперінсулінемію (яка розвивається під час ІР) як фактор, що пояснює підвищений ризик розвитку деяких новоутворень та захворювань СС системи у людей із ожирінням. Через деякий час ІР може призвести до виснаження можливості посилення секреції інсуліну, що супроводжується підвищенням глікемії та розвитком розладів толерантності до вуглеводів — спочатку переддіабету, а пізніше цукрового діабету. З точки зору нозології, може виникнути спокуса розглядати ІР як синонім і водночас прояв ожиріння, особливо центрального (вісцерального), оскільки існування останнього пов’язане з численними ризиками для здоров’я.

Чи інсулінорезистентність є причиною ожиріння та труднощів зі зниженням маси тіла?

Існуючі знання чітко вказують на те, що супутня ожирінню ІР та гіперінсулінемія є не причиною ожиріння, а її наслідком. Більше того, IР можна розуміти як захисний механізм, призначений для захисту клітин від подальшого надлишкового постачання енергії.34 Про це може свідчити той факт, що деякі люди не розвивають IР, незважаючи на значне збільшення маси тіла, і можуть набирати вагу майже необмежено, оскільки їхні клітини безперешкодно засвоюють глюкозу та вільні жирні кислоти. У цьому механізмі маса тіла збільшується до дуже високих значень (наприклад, у гравців сумо або у людей із екстремальним ожирінням, які важать >500 кг).

Чи є лікарські засоби від інсулінорезистентності?

ІР не є хворобою, тому важко говорити про ЛЗ від ІР. Звісно, ​​є препарати, що знижують ІР (метформін, агоністи рецептора PPAR-γ), але це протидіабетичні ЛЗ і одним із механізмів їх дії є підвищення чутливості до інсуліну. Як реєстраційні дослідження цих ЛЗ, так і клінічні настанови, згідно з якими вони використовуються на практиці, чітко вказують на те, що метою їх застосування є нормалізація глікемії, і що їх введення людям із нормальною глікемією, як правило, не приносить користі для здоров’я, за винятком пацієнток із СПКЯ (див. далі). Тому використовувати метформін людям без розладів толерантності до вуглеводів, обґрунтовуючи це бажанням зменшити інсулінемію, є помилкою, — немає наукових доказів того, що така дія приносить якусь користь. Вся увага та терапевтичні зусилля повинні бути спрямовані на причину гіперінсулінемії натще.

Для повної картини слід зазначити, що показанням до застосування метформіну, крім цукрового діабету та переддіабету, є СПКЯ (у разі його діагностування немає необхідності підтверджувати супутні порушення регуляції глікемії), оскільки в цій групі пацієнтів було продемонстровано ряд переваг такого лікування, включаючи зниження ІМТ та кількості підшкірної жирової клітковини, а також збільшення частоти менструальних кровотеч у жінок, які рідко менструюють.22 Гіперінсулінемія значно частіше зустрічається у жінок без ожиріння з СПКЯ, ніж у контрольній групі без ожиріння (OR 36,27; 95% ДІ: 1,76–747,12).23 Існують дані, які вказують на те, що лікування метформіном підвищує ймовірність настання вагітності та зменшує частоту синдрому гіперстимуляції яєчників у жінок із СПКЯ, які проходять процедури екстракорпорального запліднення (IVF/ICSI).24

Яка повинна бути тактика дій, якщо в кабінет лікаря звернулась пацієнтка з “діагнозом інсулінорезистентність”?

У кабінети багатьох лікарів, переважно діабетологів та ендокринологів, звертаються пацієнтки (як правило, молоді жінки), які підозрюють у себе або ж їм «поставили діагноз» ІР, і впевнені, що вони хворі, і що саме ця «хвороба» є причиною збільшення маси тіла та багато інших скарг. Тож сподіваються, що лікар призначить численні аналізи, які підтвердять ІР, та ініціює фармакотерапію.
Завдання лікаря — правильно інтерпретувати отримані результати лабораторних досліджень (особливо ПГТТ) і пояснити, що справжньою проблемою для здоров’я може бути триваючий розвиток надмірної ваги або ожиріння, а результати тесту, які викликають в пацієнтки занепокоєння, жодним чином не пояснюють збільшення маси тіла, оскільки підозрювана ІР є результатом надмірної ваги або ожиріння, а не їх причиною. Більше того, IР слід розглядати як важливий сигнал про те, що подальше збільшення маси тіла може загрожувати здоров’ю в майбутньому.

У такій ситуації необхідно завжди враховувати інші фактори, пов’язані з ІР — у разі клінічної підозри виключити ендокринопатії, які можуть погіршити ІР або сприяти збільшенню маси тіла, а у разі діагностування порушень менструального циклу та/або ознак гіперандрогенізації — пацієнтка повинна пройти діагностику на наявність СПКЯ. Найчастіше, однак, немає інших причин ІР, крім надмірної ваги або ожиріння, що спонукали пацієнтку пройти обстеження.

Проте не можна ігнорувати занепокоєння пацієнтки та отримані результати тестів, а їхню інтерпретацію слід чітко представити відповідно до сучасних знань та обговорити наявний метаболічний ризик та шляхи його зниження. Це важливий момент, оскільки ця перша розмова неодноразово може спонукати пацієнтку внести суттєві зміни у способі життя, спрямовані на здоров’я, і як лікарі ми маємо можливість діяти на етапі, що передує розвитку розладів метаболізму вуглеводів, артеріальної гіпертензії чи інших ускладнень ожиріння. Одним із найефективніших методів зниження ІР є фізична активність, а елементом, без якого немає шансів на зниження маси тіла, є правильне харчування. Слід визначити напрямок лікування та вказати варіанти підтримки під час зниження маси тіла.

Отже, ключовим є навчання хворих, а для цього зазвичай потрібно присвятити пацієнту час. Спираючись на власний клінічний досвід, автори пропонують під час візиту спробувати розвінчати міф про ІР як про серйозну «хворобу», обговорюючи принаймні такі питання:

1) пояснити вплив високого вмісту жиру в клітинах печінки, м'язів і жирової тканини на ослаблення їх реакції на інсулін і на розвиток інсулінорезистентності

2) у разі підвищення концентрації інсуліну натщесерце та виключення інших причин (зокрема СПКЯ) — роз’яснити, що, згідно з сучасними знаннями, гіперінсулінемія є наслідком, а не причиною надмірної ваги або ожиріння

3) вказати ​​на відсутність норм для постпрандіальної інсулінемії (а отже, відсутність показань для рутинного визначення концентрації інсуліну) та наголошувати на важливості аналізу значень глікемії при інтерпретації ПГТТ (які зазвичай є в межах норми — що допомагає переконати пацієнтку в тому, що вона не «хворіє на ІР»)

4) інформувати про те, що індекс HOMA-IR (якщо пацієнтка питає про нього або надає вам результат), який часто використовується для оцінки IР, не є точним діагностичним інструментом (в основному використовується в наукових дослідженнях, де прийняті різні граничні значення)

5) переконати пацієнтку в тому, що єдиним ефективним методом «боротьби з ІР» є зниження надлишкової маси тіла, що є її причиною (немедикаментозні та, в разі необхідності, фармакологічні методи), та рекомендувати здорове харчування (тобто таке, що складається лише з продуктів, які якомога менше обробляються і містять якомога більше овочів, та яке не містить солодощів, виробів з білого борошна тощо) і регулярну фізичну активність — таке немедикаментозне лікування поліпшує чутливість до інсуліну більше, ніж будь-який лікарський засіб35,36
6) якщо метформін приймає особа з нормальною толерантністю до глюкози — оцінка показань до його застосування (включаючи СПКЯ), розгляд питання про припинення прийому препарату з метою повторної оцінки вуглеводного обміну.

Потрібен час, щоб під час візиту виконати наведені вище пункти. Однак, на думку авторів, без ознайомлення пацієнта з принципами фізіології не вдасться відвернути його увагу від ІР як «хвороби» і спрямувати на основну проблему — зайву вагу чи ожиріння, які потребують активної участі пацієнта та лікування. Теорії про ІР, широко доступні в інтернеті, зміцнюють помилкове уявлення про те, що ІР відповідає за труднощі, пов’язані зі зниженням маси тіла. Щоб не залишити нікого безпорадним щодо проблеми ІР та (найчастіше) супутніх зайвої ваги чи ожиріння, слід чітко вказати напрямок дій — збільшення фізичної активності (що є добре доказаним втручанням для зниження ІР та навіть за умови застосування в незначній кількості має значний позитивний вплив на здоров’я) і модифікація дієти. Автори сподіваються, що подані в статті пропозиції та відповіді на запитання допоможуть лікарю провести візит таким чином, щоб особа, яка звернулась із «діагнозом» ІР, вийшла з кабінету «вилікуваною» від цього стану та мотивованою змінити спосіб життя з користю для здоров’я.

Що спричиняє настільки значну на сьогодні популярність інсулінорезистентності у повсякденній лікарській практиці?

Відповідь на це питання непроста. Таке часте «діагностування» ІР та помилкове ініціювання медикаментозної терапії (зазвичай метформіну) обумовлено щонайменше трьома причинами:

1) поширеним та необґрунтованим визначенням концентрації інсуліну під час ПГТТ та невмінням правильно інтерпретувати результати цих визначень

2) очікуванням пацієнтів (найчастіше пацієнток), що лікар ініціює фармакологічне лікування ІР, щодо діагнозу якої вони не мають сумніву через велику кількість інформації про неї, наявної в інтернеті чи в дієтичних посібниках, у тому числі на тему ІР.

3) використання IР дієтологами та деякими лікарями як пояснення труднощів у зниженні маси тіла та різних симптомів у пацієнтів (наприклад, засинання після їжі, хронічна втома, напади голоду тощо, які виникають при ожирінні) .
Боротьба з міфом IР як з причиною надмірної ваги або ожиріння, коли насправді вона їх результат, і як із «хворобою», яка перешкоджає втраті маси тіла, вимагає реагування на вищезгадані явища. Тому необхідно відмовитися від загальноприйнятого визначання концентрації інсуліну (передусім в ході ПГТТ) в діагностичних лабораторіях і проводити навчання лікарів і дієтологів щодо принципів метаболізму глюкози, секреції та дії інсуліну, а також патофізіології ожиріння.

Резюме

Ця стаття була написана у відповідь на часте неправильне «діагностування» інсулінорезистентності або направлення пацієнтів із такою підозрою до спеціалістів. Діабетологи та ендокринологи часто відчувають себе пригніченими кількістю людей, які звертаються з проблемою інсулінорезистентності, вкрай турбуються про хворобу, якої фактично не існує, і в той же час применшують проблему наявної у них надмірної ваги або ожиріння, які неправильно оцінюють як наслідок інсулінорезистентності, а не її причину. Сподіваємося, що представлені роз’яснення допоможуть практикуючим лікарям ефективно діагностувати не саму інсулінорезистентність, а стани та захворювання, які можуть призвести до порушення обміну речовин та збільшення маси тіла, а також полегшать ведення візиту пацієнта (пацієнтки) з такою проблемою. Інсулінорезистентність не є ні першим, ні останнім міфом в медицині, проте міфи слід виключати з повсякденної медичної практики. Подальший розгляд інсулінорезистентності як серйозної проблеми зі здоров’ям, ізольовано від її причини — тоді як надмірна вага та ожиріння зазвичай не сприймаються як ризик для здоров’я у суспільній свідомості — може значно відстрочити тактику дій, спрямовану на зменшення надлишкової жирової тканиниу та ризику подальших ускладнень, що суперечить основному принципу нашої професії: «перше не нашкодь».

Запам’ятайте

Інсулінорезистентність не є хворобою — зазвичай це наслідок (прояв) надмірної ваги та ожиріння, а не їх причина.

Не слід вимірювати рівень інсуліну в периферичній крові під час перорального глюкозотолерантного тесту (ПГТТ).
Індекс інсулінорезистентності HOMA-IR призначений для використання в наукових дослідженнях, а не в клінічній медицині.
Людям без порушень толерантності до вуглеводів метформін не слід застосовувати за винятком конкретних показань, передусім таких, як синдром полікістозних яєчників.

Припускають, що супровідна до інсулінорезистентності гіперінсулінемія може відігравати певну роль у розвитку захворювань або розладів, пов’язаних з ожирінням (метаболічних, серцево-судинних та онкологічних).

Найефективнішим способом поліпшити чутливість тканин до інсуліну, а отже і зменшити гіперінсулінемію, є підвищення фізичної активності та дотримання принципів здорового харчування (у тому числі виключення солодощів і ультра-оброблених продуктів), а також зниження надлишкового вмісту жирової тканини в організмі та зниження маси тіла.

Можна запобігати інсулінорезистентності, ведучи здоровий спосіб життя, піклуючись про правильне харчування та відповідний рівень фізичного навантаження.

Література
Дивіться також

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie