Ендокринологічна оцінка пацієнта з ожирінням. Обговорення клінічних настанов European Society of Endocrinology 2020

Дата: 6 вересня, 2021

Автор: Ewa Płaczkiewicz-Jankowska, Ewelina Szczepanek-Parulska, Marek Ruchała

Скорочення: 25‑OH‑D — 25‑гідроксивітамін D, АГ — артеріальна гіпертензія, АКТГ — кортикотропін, анти‑ТПО — антитіла до тиреопероксидази, ГЗСГ — глобулін, що зв'язує статеві гормони, ГнРГ — гонадоліберин, ГР — гормон росту (соматотропний гормон, соматотропін), ІМТ — індекс маси тіла, ІФР‑1 — інсуліноподібний фактор росту типу 1, КЗГ — транскортин, КРГ — кортиколіберин, СРГ — соматоліберин, ФСГ — фолікулостимулюючий гормон, ХС ЛПНЩ — холестерин ліпопротеїдів низької щільності, ЛГ — лютропін, ПТГ — паратгормон, СІК — синдром Іценка-Кушинга, СПКЯ — симптом полікістозних яєчників, ТТГ — тиреотропний гормон, (F)T3 — (вільний) трийодтиронін, (F)T4 — (вільний) тироксин.

У цій статті представлено резюме рекомендацій та вибрану практичну інформацію щодо ендокринної діагностики ожиріння на основі клінічних настанов Європейського товариства ендокринології (European Society of Endocrinology — ESE). Ці клінічні настанови були розроблені відповідно до методології GRADE. Клінічні настанови ESE призначені для лікарів, які мають справу з хворими на ожиріння у своїй повсякденній практиці, як у рамах первинної ланки, так і в спеціалізованих медичних установах. У цій статті не обговорюються рідкісні форми ожиріння, зокрема з відомим генетичним підґрунтям, що маніфестуються в дитинстві.

Резюме рекомендацій на основі клінічних настанов ESE (2020):

1. Захворювання ендокринної системи зустрічаються у хворих на ожиріння дещо частіше, ніж у загальній популяції, особливо гіпотиреоз.

2. Деякі з цих захворювань мосжуть сприяти розвитку ожиріння, але саме ожиріння також викликає зміни в ендокринній системі (див. табл. 1), що може ускладнити діагностику.

Таблиця 1. Гормональні зміни при ожирінні
Гормон	Зміна концентрації в крові в ході ожиріння	Механізм/причина зміни
ТТГ	N або ↑	↑ секреція лептину та інсуліну ↑ периферичне споживання T4
FT4	N або дещо ↓	↑ периферичне споживання T4
кортизол	N або ↑ Аномальний результат супресивного тесту з дексаметазоном	↑ КРГ, ↑ активність ферменту 11β‑HSD1 в жировій тканині, ↓ концентрація КЗГ Підвищена активність осі гіпоталамус–гіпофіз–наднирники
АКТГ	N або ↑	↑ КРГ
ГР	N або ↓	↓ секреція СРГ, ↑ концентрація GH‑BP, ↑ концентрація інсуліну, ↓ концентрація греліну, ↑ концентрація соматостатину
ІФР‑1	N або ↓ (незначною мірою при патологічному ожирінні)	↑ чутливість до ГР, підвищений вміст тригліцеридів у печінці
тестостерон у чоловіків	↓	↑ концентрація ГЗСГ, ↑ активність ароматази, ↓ секреція ГнРГ
тестостерон у жінок	↑	інсулінорезистентність (при СПКЯ), ↓ концентрація ГЗСГ
ЛГ і ФСГ	↓ у чоловіків ↑ ЛГ у жінок	↑ пропорція естрогенів/андрогенів, інсулінорезистентність
пролактин	Не визначена	Спірні дані
25‑OH‑D (вітамін D)	↓	Збільшене захоплення в жировій тканині, знижена експозиція до сонця, ↓ білка, що зв’язує 25‑OH‑D, ↓ гідроксиляція вітаміну D в печінці
ПТГ	N або ↑	Вторинна до дефіциту вітаміну D
інсулін	↑	інсулінорезистентність
ренін	↑	↑ симпатична активація
альдостерон	↑	↑ активність адипокінів, активація системи ренін-ангіотензин, ↑ секреція лептину
ГПП‑1	↓	↑ концентрація вільних жирних кислот, мікробіота
лептин	↑	збільшення маси жирової тканини, стійкість до лептину
грелін	↓	відсутність зниження рівня греліну після їжі
↓ — знижена, ↑ — підвищена, N — в нормі 11β‑HSD1 — 11β‑гідроксистероїдна дегідрогеназа типу 1, 25‑OH‑D — 25‑гідроксивітамін D, АКТГ — кортикотропін, ГЗСГ — глобулін, що зв'язує статеві гормони, ГнРГ — гонадоліберин, ГПП-1 — глюкагоноподібний пептид 1, ГР — гормон росту (соматотропний гормон, соматотропін), ІФР‑1 — інсуліноподібний фактор росту типу 1, КЗГ — транскортин, ЛГ — лютропін, ПТГ — паратгормон, СПКЯ — симптом полікістозних яєчників, СРГ — соматоліберин, ТТГ — тиреотропний гормон, ФСГ — фолікулостимулюючий гормон, (F)T3 — (вільний) трийодтиронін, (F)T4 — (вільний) тироксин, GHBP (англ. growth hormone binding protein) — білок, що зв’язує гормон росту

3. Недіагностовані або неправильно ліковані гормональні порушення у пацієнтів із ожирінням можуть перешкоджати зниженню маси тіла, призводити до збільшення ожиріння та ризику його ускладнень, погіршувати гормональну дисфункцію, спричиняти безпліддя та негативно впливати на психічний стан і якість життя.

4. Пацієнтів із ожирінням слід направляти до ендокринолога лише у разі значної підозри на захворювання та/або аномальні результати гормональних тестів, а не рутинно. Варто звернути увагу на розподіл жирової тканини в аспекті центрального ожиріння (яке, крім тулуба, локалізується також у надключичній області та на потилиці — див. рис. 1), вигляд шкіри (наявність широких яскраво-червоних стрій — див. рис. 2, підшкірних крововиливів, чорного кератозу — див. рис. 3, гірсутизму, алопеції або акне у жінок), наявність гінекомастії або ознак гіпогонадизму у чоловіків, а також резистентну артеріальну гіпертензію та порушення вуглеводного обміну.

Пацієнтка з накопиченням жирової тканини в ділянці потилиці та надключичній ділянці, яке дозволяє запідозрити синдром Іценка-Кушинга

Рисунок 1. Пацієнтка з накопиченням жирової тканини в ділянці потилиці та надключичній ділянці, яке дозволяє запідозрити синдром Іценка-Кушинга

Рисунок 2. Яскраво-червоні стрії на шкірі в пацієнтки з підозрою на синдром Іценка-Кушинга

Рисунок 3. Ознаки чорного акантозу (acanthosis nigricans), що є клінічним маркером інсулінорезистентності

5. Рекомендується, щоб усі пацієнти з ожирінням проходили діагностику щодо захворювань щитоподібної залози, незалежно від клінічних підозр (рис. 4), а також проводити інші гормональні дослідження у разі підозри на порушення, зокрема гіперкортизолемію, чоловічий гіпогонадизм, дисфункцію яєчників або (рідко) гіпопітуїтаризм. Усі люди з надмірною вагою та ожирінням потребують періодичної діагностики для виключення цукрового діабету.

Рисунок 4. Масивний зоб у пацієнта з ожирінням

6. Приймаючи рішення про лікування субклінічного гіпотиреозу у людини з ожирінням, крім рівня тиреотропіну (ТТГ) та вільного тироксину (FT4), слід додатково враховувати й інші фактори, включаючи вік та наявність антитиреоїдних антитіл у сироватці крові.

7. Якщо у людини з ожирінням діагностовано явний гіпотиреоз (стан, при якому підвищується концентрація ТТГ і знижується концентрація FT4), рекомендується розпочинати лікування L-тироксином також у разі нормальної концентрації антитіл до тиреопероксидази (анти-ТПО).

8. Якщо є підозра на синдром Іценка-Кушинга, скринінговий тест — це супресивний тест з 1 мг дексаметазону; аномальний результат є показанням для подальшої діагностики з метою підтвердження гіперкортизолемії та встановлення її джерела.

9. Під час діагностики резистентної артеріальної гіпертензії (АГ) у хворих на ожиріння пропонується розглянути причини вторинної АГ, включаючи найпоширеніший первинний гіперальдостеронізм.

10. У всіх чоловіків із ожирінням слід шукати типові суб’єктивні та об’єктивні симптоми гіпогонадизму (див. табл. 2), перш ніж приймати рішення про показання до гормональної діагностики. Рутинні біохімічні тести на гіпогонадизм не слід проводити у безсимптомних осіб.

Таблиця 2. Ендокринні порушення, що можуть сприяти розвитку ожиріння в дорослих осіб та принципи основної діагностики
Стан або хвороба (частота зустрічальності)	Симптоми, що вказують на можливість порушення	Які дослідження слід виконати у першу чергу
гіпотиреоз (часто), зокрема тяжкий гіпотиреоз (рідко)	– хронічна втома, надмірна сонливість, знижений настрій, сухість шкіри, випадіння волосся, набряк, іноді зниження тембру голосу – при тяжкій формі симптоми мікседеми	– у всіх хворих на ожиріння в першу чергу слід визначити концентрацію ТТГ в сироватці; якщо підвищена – також FT4 i анти‑ТПО – у разі підозри на мікседему дослідження виконують негайно
Дефіцит андрогенів у чоловіків (часто)	При патологічному ожирінні або у чоловіків зі зниженим лібідо, з еректильними розладами та безпліддям, м'язовою слабкістю, гіноїдним типом розподілу жирової тканини, з гінекомастією, зменшенням андрогенного оволосіння, остеопорозом	– концентрації тестостерону, ГЗСГ, ЛГ i ФСГ в сироватці – виключити гіперпролактинемію
Надмір андрогенів у жінок (часто)	центральне ожиріння, порушення менструального циклу, акне, гірсутизм, андрогенна алопеція, чорний акантоз, рідкісна або відсутня овуляція, безпліддя	– концентрації ЛГ, ФСГ, естрадіолу і загального тестостерону та ГЗСГ в сироватці – решта досліджень: концентрація ПРЛ, андростендіону, 17‑гідроксипрогестерону i прогестерону (залежно від індивідуальних показань)
Хвороба або синдром Іценка-Кушинга (СІК; рідко)	– центральне ожиріння, широкі яскраво-червоні стрії, почервоніння шкіри обличчя (плетора), підшкірні крововиливи, гірсутизм або акне у жінок, міопатія проксимальних м'язів – супутні симптоми: остеопороз, артеріальна гіпертензія, предіабет або цукровий діабет 2-го типу	– супресивний тест з 1 мг дексаметазону – якщо рівень кортизолу підвищений, оцінити добову екскрецію кортизолу з сечею або виміряти рівень кортизолу в слині у пізні вечірні години – при підтвердженій гіперкортизолемії виміряти концентрацію АКТГ у плазмі крові
Лікарсько-індуковані гормональні розлади наднирників (напр. літієм, антидепресантами, антипсихотичними лікарськими засобами, кортикостероїдами; часто)	Психічні порушення, симптоми захворювань, при яких необхідна кортикотерапія	У разі потреби виключення ендогенного СІК: супресивний тест з 1 мг дексаметазону (не стосується хворих, які вживають кортикостероїди)
Гіпофункція яєчників: передчасна (рідко) або фізіологічна менопаузальна (часто)	Вторинна аменорея, вазомоторні симптоми, атрофія слизової оболонки піхви	Концентрації ФСГ, ЛГ, естрадіолу в сироватці крові
Дефіцит гормону росту (ГР; рідко)	Хвороба гіпоталамуса чи гіпофіза або перенесена операція чи радіотерапія в їхній області	концентрація ІФР‑1 в сироватці, динамічні тести (стимуляція секреції ГР)
Гіпофункція гіпофіза або гіпоталамуса (рідко)	– перенесене хірургічне лікування або радіотерапія в зоні гіпофіза чи гіпоталамуса та можливі прояви гіпотиреозу, гіпокортицизму та гіпогонадизму – підозра на гіпоталамічне ожиріння – пухлина гіпоталамуса, що протікає з гіперфагією	концентрації FT4, ТТГ, ЛГ, ФСГ, тестостерону та естрадіолу, ПРЛ, ГР і ІФР‑1 в сироватці, тест стимуляції секреції АКТГ і тест стимуляції секреції ГР
Інсулінома (дуже рідко)	– епізоди гіпоглікемії: напади голоду і супутній тремор рук, пітливість, посилене серцебиття, слабкість, тривога, порушення концентрації уваги і навіть втрата свідомості – часті прийоми їжі через страх перед рецидивом симптомів	Концентрація глюкози в плазмі, концентрації інсуліну та C‑пептиду в сироватці, 72‑годинний контрольований тест голодування
Гіпоталамічне ожиріння при генетично-обумовлених синдромах (вкрай рідко)	гіпогонадизм (гіпо- або гіпергонадотропний) або дисфункція гонад, дизморфічні прояви, інтелектуальна ретардація та затримка росту; діагностування в дитинстві	Концентрація лептину (тестування на стійкість до лептину), генетичні дослідження
АКТГ — кортикотропін, анти-ТПО — антитіла до тиреопероксидази, ГЗСГ — глобулін, що зв'язує статеві гормони, ГПП-1 — глюкагоноподібний пептид 1, ГР — гормон росту (соматотропний гормон, соматотропін), ІФР‑1 — інсуліноподібний фактор росту типу 1, ЛГ — лютропін, ПРЛ — пролактин, ТТГ — тиреотропний гормон, ФСГ — фолікулостимулюючий гормон, (F)T3 — (вільний) трийодтиронін, (F)T4 — (вільний) тироксин

11. Підкреслюється важливість зниження маси тіла для відновлення нормальної функції статевих залоз у людей із ожирінням і біохімічними та клінічними ознаками гіпогонадизму.

12. У жінок із ожирінням не слід проводити рутинну діагностику для оцінки гормональної функції яєчників; тести показані у разі порушень менструального циклу, клінічної підозри на синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) та/або андрогенізацію та/або за наявності порушень овуляції чи її відсутності.

13. У жінок із СПКЯ, які мають ознаки метаболічного синдрому, пропонується розпочати терапію метформіном.

14. У пацієнтів із ожирінням, у яких немає підозри на гіпопітуїтаризм, відсутні показання для діагностики дефіциту гормону росту (ГР).

15. Пропонується не проводити рутинних тестів на дефіцит вітаміну D в осіб із ожирінням.

16. У людей похилого віку з ожирінням симптоми захворювань ендокринної системи можуть бути менш вираженими, що ускладнює діагностику, а в результаті може призвести до швидшої втрати м’язової маси або погіршення дисфункції серцево-судинної системи. Зміни в ендокринній системі в людей похилого віку та їх потенційна асоціація з ожирінням представлені в таблиці 3.

Таблиця 3. Гормональні зміни в осіб із ожирінням, які відбуваються в ході старіння
Зміни в ендокринній системі, пов’язані з віком	Пропонована тактика дій
Щитоподібна залоза
– зниження вироблення гормонів щитоподібної залози, збільшення частоти гіпотиреозу – менша вираженість симптомів дисфункції щитоподібної залози – вищий серцево-судинний ризик при гіпотиреозі, хоча також є дані, які свідчать про те, що фізіологічно підвищений ТТГ у літньому віці асоціюється з довголіттям – невизначена роль дисфункції щитоподібної залози (гіпотиреозу та гіпертиреозу) у розвитку деменції в людей похилого віку	діагностика: в першу чергу, визначення сироваткової концентрації ТТГ – хоча, попри те, що відомо про її збільшення з віком і у людей з ожирінням, окремих референтних значень не встановлено лікування: L-тироксин лише у разі явного гіпотиреозу або ТТГ >10 мМО/л у людей в задовільному загальному стані ніяких додаткових принципів щодо ведення пацієнтів похилого віку з ожирінням не встановлено
Наднирники
– збільшення секреції АКТГ та кортизолу, зниження секреції ДГЕА, зниження експресії мінерало- та глюкокортикоїдних рецепторів – підвищений ризик депресії, ожиріння з саркопенією та синдрому старечої астенії	діагностика: немає показань, поки немає симптомів; у гормональних тестах використовуються референтні значення як для загальної популяції лікування: немає показань для замісної терапії ДГЕА та немає конкретних рекомендацій щодо лікування пацієнтів похилого віку з ожирінням; слід пропагувати фізичну активність, адаптовану до можливостей пацієнтів
Яєчники
– зниження секреції естрогенів і прогестерону, посилення секреції ФСГ та ЛГ – підвищений ризик саркопенії, у людей з ожирінням менша втрата кісткової маси – підвищений ризик центрального (абдомінального) ожиріння – при ожирінні підвищений ризик раку ендометрію	діагностика: у людей похилого віку немає показань до гормональних тестів, якщо немає симптомів; референтні значення змінюються з віком, але немає окремих норм для людей з ожирінням лікування: естроген-прогестагенова терапія може певною мірою запобігти несприятливим змінам у складі тіла, що відбуваються з віком, та зменшити ризик раку ендометрію не розроблено клінічних настанов щодо ведення жінок похилого віку з ожирінням
Яєчка
– зниження вироблення та біодоступності тестостерону (через підвищення активності ферменту ароматази та підвищення концентрації ГЗСГ), що пов’язано зі збільшенням ризику саркопенії та синдрому старечої астенії, зниженням лібідо, когнітивними порушеннями, збільшенням ІМТ – у чоловіків із ожирінням менша втрата кісткової маси	діагностика: тільки у разі появи симптомів; референтні значення змінюються з віком, але немає окремих норм для людей із ожирінням лікування: лише за наявності симптомів гіпогонадизму та рівня тестостерону нижче нижньої межі референтного діапазону для віку; відзначено сприятливий вплив лікування на порушення обміну речовин, однак у чоловіків похилого віку частіше спостерігаються побічні ефекти з боку серцево-судинної системи не розроблено клінічних настанов щодо ведення чоловіків похилого віку з ожирінням
Гіпофіз
зниження секреції ГР та ІФР-1, що відіграє роль при саркопенії, асоційованій з віком, та збільшує ризик розвитку синдрому старечої астенії	діагностика: немає показань у людей похилого віку лікування: невизначений ефект у людей похилого віку; немає даних про пацієнтів із ожирінням
Паращитоподібні залози та вітамін D
зростаючий дефіцит вітаміну D, викликаний самим ожирінням, вищий ризик остеопорозу та саркопенії	діагностика: немає окремих клінічних настанов для людей похилого віку з ожирінням лікування: систематичне поповнення вітаміну D
АКТГ — кортикотропін, ГЗСГ — глобулін, що зв'язує статеві гормони, ГР — гормон росту, ДГЕА — дегідроепіандростерон, ІМТ — індекс маси тіла, ІФР‑1 — інсуліноподібний фактор росту типу 1, ЛГ — лютропін, ТТГ — тиреотропний гормон, ФСГ — фолікулостимулюючий гормон

17. Переконання в тому, що лікування гормональних порушень у пацієнтів із ожирінням призведе до нормалізації маси тіла, є невиправданим. Істотним фактором для відновлення гормонального балансу є зниження маси тіла, яке необхідно проводити незалежно від лікування діагностованих розладів.

Література

Дивіться також