Реанімація новонародженого після народження

Реанімація новонародженого після народження (на основі клінічних настанов Європейської ради з реанімації 2015 р., рис. 1)

Показання

Доношені новонароджені та народжені передчасно, які не відновлюють спонтанно власного, ефективного дихання, а, отже, не розширюють легені та порушеним є процес адаптації до постнатального життя. Незалежно від того, чи в основі цих труднощів лежить первинне або вторинне, воно призводить до зниження ЧСС <100/хв, гіпоксії та ацидозу.

Вкрай рідко первинна брадикардія — менеджмент спрямований на встановлення причини (акушерський анамнез!) і, залежно від того, цілеспрямоване лікування, напр., блокади серця, викликаної захворюванням сполучної тканини у матері.

Рисунок 1. Алгоритм реанімації новонародженого відразу після пологів (згідно клінічних настанов ERC 2015)

Діагноз — оцінка стану новонародженого

• Новонароджений після народження не дихає або дихання неефективне (т. зв. дихання типу «гаспінг» [англ. gasping]).

• Частота серцевих скорочень повільна (<100/хв), дуже повільна (<60/хв) або відсутня (оцінка за допомогою стетоскопа, пульсоксиметра — за наявності перфузії, кардіомонітора — найбільш надійна, можливі технічні труднощі, пов'язані з розміщенням електродів. Можна також використовувати пульсацію пуповини — легко пальпується при частоті роботи серця >100/хв, недостовірна при <100/хв. Наявність частоти серцевих скорочень і її оцінку також можна провести за допомогою датчика УЗД, якщо він доступний.

• Знижений м'язовий тонус або атонія.

• Синюшність або блідість шкірних покривів.

Алгоритм дій

• A – Assessment – оцінка та попереднє лікування:

- зазначення години народження, контроль часу

- обсушування та зігрівання новонародженого, забезпечення теплового комфорту: сухе тепле покривало, шапочка, реанімаційний пункт з увімкненим тепловипромінювачем; якщо дозволяє ситуація, залишати новонародженого в контакті «шкіра до шкіри» на животі/грудній клітці матері; недоношених дітей, народжених <32 тижня вагітності, перед осушенням слід помістити в спеціальний пластиковий термостабільний пакет; новонароджених, народжених ≥32 тижня вагітності, з метою забезпечення теплового комфорту також можна покласти в спеціальний пластиковий пакет, але спочатку осушити (наприклад, у випадку вуличних пологів)

- оцінка новонародженого, як зазначено вище: дихання, частота серцевих скорочень, м'язовий тонус, колір шкіри (рис. 2)

- якщо дозволяє стан дитини — відтермінуйте перетискання та перерізання пуповини не менше ніж на 60 секунд (максимально до припинення пульсації пуповини).

Рисунок 2. Оцінка стану новонародженого після пологів

• A – Airway – прохідність дихальних шляхів:

- якщо новонароджений не дихає або дихає неефективно, має сповільнену частоту серцевих скорочень (<100/хв), знижений тонус м'язів і синю або бліду шкіру, слід перевести його голову в нейтральне положенняположення приування, з особливою увагою слід стежити за тим, щоб уникнути надмірного відгинання та надмірного згинання голови; з метою стабілізації положення, під плечі малюка можна підстелити пелюшку або ковдру, але не товщі, ніж 2 см.

- якщо відновлення прохідності дихальних шляхів, як описано вище, не покращує стан дитини (немає спонтанного, ефективного дихання і прискорення серцевого ритму), слід розправити легені новонародженого, зробивши 5 розправляючих (аеруючих) вдихів.

• B – Breathing – вентиляція:

- відповідним чином підібрану маску (що закриває ніс і рот дитини, не стискає очі) слід підключити до наявного апарату вентиляції новонароджених — Neopuff/T-кінцівка (їм надається перевага, якщо доступні) або використовувати вентиляційний мішок [типу Амбу] (250 або 500 мл) без клапана або з клапаном позитивного тиску у кінці видиху (PEEP) (перевірте пристрій і налаштування перед використанням!)

- щільно притисніть маску до обличчя дитини та зробіть 5 розправляючих легені із фазою вдиху тривалістю 2–3 секунди з тиском вдиху (PIP) 30 см H2O для доношених новонароджених і 25 см H2O для недоношених новонароджених і PEEP 5 см H2O (при наявності приладу з можливістю контролю тиску); весь час спостерігаємо, як піднімається грудна клітка

- повторна оцінка: частоти серцевих скорочень (її прискорення є найкращим свідченням правильного розправлення легенів новонародженого), наявності власного дихання (якщо воно відсутнє, незважаючи на ефективне розправлення легень і прискорення серцевого ритму, необхідно провести замісну вентиляцію), а також оцінка м'язового тонусу і кольору шкіри

- у разі прийняття рішення про необхідність штучної вентиляції легенів — ефективні розправляючі з підйомом грудної клітки та збільшенням частоти серцевих скорочень, але новонароджений не дихає спонтанно або дихає неефективно — слід провести вентиляційні (фаза вдиху тривалістю 1 с, можливість зниження тиску вентиляції приблизно на 5 см H2O з постійним задовільним підйомом грудної клітки)

- новонародженого слід вентилювати близько 30 секунд з частотою 30 вдихів/хвилину; весь час стежити за підйомом грудної клітки; кожні 30 секунд (або кожні 15 вдихів) повторювати оцінку (див. пункт в); вентиляцію слід припинити, коли спонтанне та ефективне дихання

- при неефективності розправляючих вдихів (відсутність прискорення частоти серцевого ритму і підйому грудної клітки, незважаючи на правильне положення голови і правильно проведені аеруючі вдихи), слід подумати про інструментальне забезпечення прохідності дихальних шляхів, тобто ротоглоткова трубка, носоглоткова трубка, ларингеальна маска, попередньо варто провести огляд порожнини рота і за необхідності аспірувати вміст з верхніх дихальних шляхів, напр., за наявності тромбу, густого слизу, меконію (завжди під контролем зору!); також можливе виведення нижньої щелепи двома руками, а також розправляння легенів і вентиляція другою особою (необхідна друга особа для допомоги)

- у вибраних ситуаціях, напр., пролонгована потреба у вентиляції легенів, слід розглянути ендотрахеальну інтубацію

- у дуже рідкісних ситуаціях, напр. при діафрагмальній грижі, бажано уникати маскової вентиляції і здійснити ранню інтубацію новонародженого.

• C – Circulation – кровообіг, компресії грудної клітки:

- при відсутності прискорення серцевого ритму (<60/хв), незважаючи на ефективне розправлення легенів і ефективну вентиляцію (підтверджується підйомом грудної клітки під час виконання ), слід приступити до компресій грудної клітини.

- рекомендується техніка використання двох великих пальців рук і охоплення грудної клітки дитини руками тієї особи, яка проводить компресію, але також допускається використання двох пальців однієї руки, напр., якщо один рятувальник виконує вентиляцію та натискання

- компресії виконуються по серединній лінії, трохи вище мечоподібного відростка, нижче лінії, що з'єднує соски, на глибину приблизно 1/3 глибини грудної клітки; після кожного натискання необхідне розслаблення грудної клітки

- серцево-легеневу реанімацію проводять синхронно з частотою 3:1, тобто 3 натискання на грудну клітку і 1 вентиляційний , що дає близько 120 подій на хвилину, тобто 90 натискань і 30 вдихів на хвилину)

- кожні 30 секунд або кожні 15 циклів (1 цикл = 3 натискання і 1 вдих) новонародженого слід повторно оцінювати (частота серцевих скорочень, відновлення спонтанного дихання, колір шкіри, тонус м'язів), протягом всього часу під час вентиляції слід контролювати грудну клітку та підтверджувати її підйом).

- у випадку відновлення нормальної функції серця (>60/хв), але відсутності спонтанного, ефективного дихання, слід припинити натискання грудної клітки, продовжувати лише вентиляцію, виконуючи повторну оцінку дитини кожні 30 секунд або кожні 15 виконаних вдихів.

• D – Drugs – ЛЗ:

- за відсутності поліпшення стану дитини, тобто відсутності прискорення серцевого ритму, незважаючи на правильно проведену вентиляцію легенів і компресії грудної клітки, необхідно забезпечити внутрішньовенний або інтрамедулярний доступ і розпочати введення ЛЗ; доступ першої лінії — пупкова вена;

- після отримання доступу та перед введенням ЛЗ варто взяти матеріал (кров або кістковий мозок) для основних лабораторних досліджень (напр., газометрія, глікемія, група крові)

- у клінічних настановах ERC 2015 не вказано порядок введення використовуваних ЛЗ: адреналіну, бікарбонатів, фізіологічного розчину NaCl, 10% розчину глюкози.

- адреналін: розчин 1:10 000 (=100 мкг/мл; зверніть увагу на приготування розчину і його об'єм!); доза 10–30 мкг/кг, тобто 0,1–0,3 мл/кг розчину 1:10 000; можливе інтратрахеальне введення, незважаючи на сумніви щодо ефективності цього шляху, – вводять 50–100 мкг/кг, тобто 0,5–1 мл/кг розчину 1:10 000

- натрію гідрокарбонат (NaHCO3): 4,2% розчин (8,4% розбавлений 5 або 10% розчину глюкози у співвідношенні 1:1); доза: 2–4 мл/кг 4,2% розчину (1–2 ммоль/кг); слід розглянути, особливо, коли адреналін неефективний — місцеве купірування ацидозу може посилити чутливість міокарда до дії адреналіну та покращити його функцію

- глюкоза: 10% розчин (100 мг/мл); доза 250 мг/кг, тобто 2,5 мл/кг 10% глюкози; розглянути особливо у разі тривалої реанімації та можливого виснаження енергетичних резервів

- 0,9% розчин NaCl — наповнення судинного русла; доза: 10 мл/кг; слід також розглянути у випадку неможливості досягнення реанімаційного ефекту, навіть за відсутності даних анамнезу про можливу втрату внутрішньосудинного об’єму, напр., відсутності явної кровотечі

- у разі необхідності введення 2–3 болюсів рідини або підтвердженої крововтрати, напр., при абляції плаценти, розглянути можливість введення еритроцитарної маси (як терапію порятунку можна застосувати універсальний препарат; початковий об’єм 15 мл/кг)

- кожного разу після введення препарату необхідно промивати катетер невеликою кількістю фізіологічного розчину

- повторна оцінка стану дитини кожні 30 секунд або 15 циклів (1 цикл = 3 компресії грудної клітки, 1 вентиляція).

• Використовуйте алгоритм ABCD! Не переходьте до D, коли, B не забезпечено: напр., не слід вводити ЛЗ, якщо не забезпечено розправлення легенів новонародженого та належну вентиляцію.

• У випадку відсутності реанімаційного ефекту після 10 хв правильно виконаних дій, тобто за відсутності збільшення частоти серцевих скорочень, можна розглянути можливість припинення СЛР. Слід бути дуже обережним, приймаючи це рішення, необхідно оцінити фактори ризику, напр., недоношеність, особливо екстремальна або надзвичайно низька вага при народженні, або множинні вади. Показано узгодження рішення з лікарем бригади, який має найбільший досвід роботи з менеджменту новонароджених.

• На кожному етапі проведених дій слід викликати допомогу, якщо вона недоступна негайно, особливо, якщо попередньо оцінена ситуація є несприятливою.

• Якомога швидше (практично — коли доступна допомога), слід підключити пульсоксиметр на праву руку та кардіомонітор, якщо доступний.

• У новонароджених вентиляцію (розправляючі вдихи, в подальшому — вентиляційні) завжди починають з використанням повітря. Виняток становлять недоношені діти, народжені до 32-го тижня вагітності, яким можна починати вентиляцію з введенням кисню, але не більше 30%. Введення кисню слід збільшувати поступово під контролем сатурації або, якщо показання пульсоксиметра недоступні, на основі клінічної оцінки, напр., новонароджений після аспірації меконію, що потребує реанімації, або новонароджений, в якого немає ефектів від проведення повної реанімації, тобто вентиляції легенів та натискань на грудну клітку. 

• Слід пам'ятати про прийнятну сатурацію через кілька хвилин після народження, щоб не використовувати надмірну кількість кисню (це шкідливо!) — 25-й процентиль сатурації, виміряної на правій верхній кінцівці. Правильні значення, наведені в табл. 1.

• Під час тривалої маскової вентиляції слід застосувати шлунковий зонд і зменшити тиск газу, оскільки надмірно роздутий шлунок може перешкоджати вентиляції.

• У разі тривалої, неефективної реанімації варто провести швидке ультразвукове дослідження типу модифікованого eFAST з метою виключення причин зупинки кровообігу (пневмоторакс, тампонада, тяжка гіповолемія, масивна кровотеча та синдром внутрішньочерепної гіпертензії, критична вроджена вада серця, масивна кровотеча в черевній порожнині). УЗД також може бути корисним для оцінки ефективності вжитих заходів і моніторингу реанімації: скоротливості міокарда, рухливості плеври, положення інтубаційної трубки.

• У випадках, описаних вище, може знадобитися інтубація новонародженого. Стандартно використовуються ларингоскопи з прямими клинками з розмірами 000, 00, 0 і 1. Розмір інтубаційної трубки (внутрішній діаметр в міліметрах, ID) слід підбирати в залежності від фетального віку і маси тіла новонародженого (менше 1000 г — 2,0–2,5; 1000–2000 г: 2,5–3,0; понад 2000 г: 3,0–3,5–4,0) Початкова оцінка глибини трубки для дитини, інтубованої через рот, розраховується за формулою: 6 см + маса тіла (для дітей <1000 г 6–6,5 см). Стандартно не слід використовувати трубок з ущільнювальним балоном. При складній інтубації можливе використання провідника.

• В післяреанімаційній опіці слід враховувати контроль додаткових лабораторних досліджень (глікемія, газометрія, маркери запального стану), циркуляторну (напр., катехоламіни) і респіраторну (напр., сурфактант у недоношених немовлят, неінвазивна вентиляція легенів з постійним позитивним тиском у дихальних шляхах nCPAP) підтримку, контроль температури тіла (терапевтична гіпотермія у доношених та майже доношених новонароджених [≥35 тиж. вагітності]).

• Після завершення реанімації, незалежно від її ефекту, необхідно ретельно заповнити документацію перебігу і поговорити з батьками дитини, якщо це було неможливо раніше.

23. Кровотечі з носа

Причини та наслідки

Найчастіше джерелом кровотечі є сплетення Кісельбаха, що розташоване в передній частина носової перегородки. Кровотечі із задньої частини носової порожнини та носоглотки виникають рідко, зазвичай масивні, частіше виникають у старших осіб. Причини: травми (навіть дрібні), підвищення артеріального тиску, сухість слизової оболонки (сухе повітря), запалення слизової, пухлини, порушення згортання крові. Ковтання спливаючої до горла крові може викликати нудоту та блювання «кавовою гущею». Масивна кровотеча може призвести до значної втрати крові.

Перша допомога

1. Як завжди при контакті з кров’ю → одягніть латексні рукавички, якщо доступні — захисні окуляри.

2. Попросіть пацієнта сісти з висунутою вперед головою (в позиції «виючого вовка»), що зменшити приплив крові до носа. Стисніть двома пальцями з обох сторін крила носа впродовж 10 хв або довше, якщо пацієнт приймає антикоагулянтні ЛЗ. Таким чином найчастіше вдається зупинити кровотечу. Покладіть холодний компрес або пакет із льодом (якщо доступні) на чоло та перенісся.

3. Огляньте задню стінку глотки — кров, що спливає, незважаючи на стискання крил носа, вказує на можливість кровотечі із задньої частини носа.

4. Зберіть анамнез щодо серйозних причин кровотечі (артеріальна гіпертензія, пухлини, порушення згортання крові).

5. Якщо кровотеча не припиняється протягом 20 хв:

1) оцініть необхідність остаточної зупинки кровотечі у спеціалізованому кабінеті або в лікарні;

2) персистуючу кровотечу з передньої частини носа зупиняйте під час транспортування пацієнта, стискаючи крила носа →вище.

Рисунок 1. Tампонада катетером Фолея

Алгоритм дій в кареті швидкої допомоги, лікарні або в спеціалізованому кабінеті

1. Раптову кровотечу, особливо із задньої частини носової порожнини, під час транспортування в кареті зупиніть катетером Фолея 12–16 F з балоном на 30 мл — катетер введіть зі стороні кровотечі у носоглотку, тоді наповніть балон 15 мл води та підтягніть до відчуття опору, слідкуючи, щоб язичок та м’яке піднебіння не завернулись (рис. 23.23-1); забезпечте катетер від просування вглиб — кліпсою або затискачем із замком. Існують також спеціально призначені для цього одноразові балони, покриті карбоксицелюлозою, що сприяє гемостазу (напр., Rapid Rhino).

2. Для остаточної зупинки кровотечі потрібні добре освітлення та візуалізація, седація та місцеве знеболення із введенням ЛЗ, що звужує судини слизової оболонки (напр., лідокаїн 2–4 % розчин з адреналіном 1:10 000); для задньої тампонади зазвичай потрібне загальне знечулення.

3. Точкове припалення: термічне або хімічне (нітратом срібла).

4. Передня тампонада: щільне, пошарове розміщення довгого, покритого вазеліном марлевого сетону в передній частині носа, починаючи з дна носової порожнини в гору, із залишенням назовні 1 або 2 його кінців (рис. 23.23-2). Можна також ввести у ніс кілька коротших сетонів, залишаючи по одному кінцю кожного з них назовні. Потім необхідно перевірити зі сторони глотки, чи немає кровотечі до задньої частини носової порожнини. Видалення проводять через 2 доби. 

Рисунок 2. Передня тампонада носа

5. Задня тампонада: протягування у задню частину носової порожнини т. зв. тампона Беллока, що являє собою, скручений відповідно до розмірів носа, клубочок марлі, зав’язаний із залишеними 4 довгими нитками, дві з яких прив’язуються до кінця всунутого через ніс до глотки катетера, що витягується пінцетом (або пальцями) назовні. Потім втягуючи катетер і нитки, під контролем зору з боку глотки, тампон необхідно щільно розмістити у задній частині носової порожнини. Дві залишені нитки не вводять у глотку (чи витягують з глотки через рот назовні), а зв’язуються кінцями за вухами. Процедура зазвичай доповнюється передньою тампонадою, а виведені через ніс нитки можна використати для її фіксації. Пацієнту потрібна госпіталізація та ларингологічне лікування. Тампон видаляють через горло та рот через 2–4 дні витягуючи за виведені через рот нитки. Альтернативою можуть бути двокамерні балонні системи для задньої тампонади. Побічною дією тампонади є блокування відтоку із навколоносових пазух, що сприяє швидкому розвитку запального процесу. Зазвичай необхідно призначити антибіотик.

Рисунок 5.