Коронавірусна хвороба 2019 (COVID-19) у запитаннях і відповідях — 3-тя част .

Скорочення: ВІЛ  — вірус імунодефіциту людини, ВООЗ — Всесвітня Організація Охорони Здоров'я, ГРДС — гострий респіраторний дистрес-синдром, КНР — Китайська Народна Республіка, CDC (Centers for Disease Control and Prevention) — Центри з контролю та профілактики захворювань, США, COVID-19 (англ. Corona-Virus-Disease-2019, коронавірусна хвороба 2019) — хвороба, викликана коронавірусом (номер 19 означає рік появи інфекції), ECDC (European Center for Disease Control and Prevention) — Європейський центр з питань профілактики та контролю хвороб,  HCoV — людський коронавірус, MERS (Middle East respiratory syndrome) — близькосхідний респіраторний синдром, MERS-CoV — вірус MERS, SARS (severe acute respiratory syndrome) — тяжкий гострий респіраторний синдром, SARS-CoV — вірус SARS,  SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) — коронавірус синдрому гострої дихальної недостатності 2 

Від Редакції: Якщо не зазначено інакше, інформації та рекомендації, представлені у цій статті, базуються на даних, зібраних до 5 березня 2020 року. Зібрані та опубліковані досі епідеміологічні та клінічні дані щодо нового коронавірусу SARS-CoV-2 є обмеженими і не дозволяють провести детальну оцінку численних аспектів, суттєвих для перебігу епідемії, зокрема джерела інфекції, шляхів передачі, факторів ризику інфекції і тяжкого перебігу хвороби, а також оптимальних профілактичних методів. Прогноз, аналіз ризику, рекомендації щодо пацієнтів та осіб, які подорожують, а також клінічні та епідеміологічні класифікації можуть змінитися.

11.03.2020 року Всесвітня Організація Охорони Здоров'я (ВООЗ) оголосила пандемію COVID-19.

Як передається SARS-CoV-2?

Зараження SARS-CoV-2 у людей під час актуальної епідемії відбувається передусім повітряно-крапельним шляхом. У Китаї у більшості осіб із COVID-19 зараження відбулося в домашніх умовах, від членів сім’ї. Досі не зголошено випадків зараження SARS-CoV-2 у зв’язку з авіаперельотом. Однак доступні дані й надалі не дозволяють однозначно окреслити усі способи передачі нового коронавірусу. Дослідження щодо шляхів передачі вірусу розглядають участь інших біологічних матеріалів (сеча і кал). Досі не вдалося підтвердити первинне джерело інфекції і точно невідомо, яку роль відіграв у хворих контакт із тваринами на ринку Хуанань в Ухані (Китай).

Хоча коронавіруси викликають інфекцію у тварин, досі не було підтверджено, щоб домашні тварини (собаки, коти) могли бути джерелом інфекції для людей. 26 лютого виявлено наявність генетичного матеріалу SARS-CoV-2 у мазках із носа та морди собаки, власник якої поступив у лікарню з приводу COVID-19. У собаки не виявлено жодних клінічних симптомів інфекції, вона на даний момент проходить спостереження та ізоляцію. Це перший випадок діагностування інфекції у домашньої тварини.

Встановлено, що інкубаційний період інфекції, спричиненої SARS-CoV-2, складає 2–14 дні (здебільшого 5 днів, максимальний зареєстрований інкубаційний період становив 27 днів). При інфекціях, спричинених коронавірусами, максимально контагіозним є зазвичай хворий  під час маніфестної інфекції (максимальне виділення вірусу найімовірніше відбувається  приблизно на 10-й день від зараження), однак під час актуальної епідемії також задокументовано можливість передачі вірусу через контакт з особою, яка має асимптомне зараження SARS-CoV-2.

Як довго коронавірус SARS-CoV-2 може вижити поза організмом людини?

Коронавіруси є доволі чутливими до умов зовнішнього середовища, особливо до висихання. Наприклад OC43-HCoV повністю втрачав інфективність вже через 3 години після висихання. У свою чергу, інфективність 229E-HCoV при температурі 21°C та вологості 50–70 % через 3 години знижувалась на 30 %. SARS-CoV, який викликав епідемію у 2002-2003 роках, зберігав свої інфекційні властивості впродовж довшого часу, втрачаючи їх лише через 72–96 годин, в залежності від умов. Його інфективність знижувалась швидше, коли інфекційний матеріал осідав на пористих поверхнях (папір, бавовна). З практичної точки зору слід припустити, що передача коронавірусу контактним шляхом з поверхні і предметів упродовж короткого часу після їх контамінації інфекційним матеріалом є можливою. До небезпечних предметів, на яких може знаходитись вірус, що ще не втратив своїх інфекційних властивостей, зараховують такі, до яких часто доторкаються: дверні ручки, кнопки ліфта, поручні в автобусі, тощо, а також предмети, що знаходяться у найближчому оточенні хворої особи. Інфекційними також слід вважати носові хусточки та маски, якими користуються заражені особи.

Чи вагітність змінює перебіг зараження SARS-CoV-2?

Окрім поодиноких повідомлень досі не було опубліковано рапорту щодо зараження SARS-CoV-2 у вагітних жінок. Однак не можна виключити того, що вони можуть бути у групі ризику тяжкого перебігу у зв'язку з імунними змінами, які спостерігаються під час вагітності. CDC підкреслює, що у вагітних жінок захворювання може частіше мати тяжкий перебіг, порівнюючи з загальною популяцією, схоже як це було у випадку інфекцій MERS i SARS у 2002 i 2003 році.

Наукові повідомлення, присвячені вагітним жінкам, які були опубліковані під час епідемії SARS , є все ж нечисленними. Серед описаних 12-ти випадків вагітних мешканок Гонконгу 6 поступили у відділення інтенсивної терапії, 4 вимагали штучної вентиляції, а 3 померли. У понад половини спостерігався викидень або передчасні пологи. Хоча в жодному з випадків не виявлено зараження плода, однак підтверджено, що плацента була залученою в інфекційний процес, що могло спричинити передчасне закінчення вагітності.

Під час актуальної епідемії CDC рекомендує, щоб вагітні жінки дотримувались рекомендацій щодо профілактики зараження.

Що відомо про зараження SARS-CoV-2 у дітей?

Опубліковані дані щодо зараження SARS-CoV-2 у дітей є й надалі дуже скупими. Доступність такої інформації є обмеженою, оскільки деякі статті щодо перебігу COVID-19 були опубліковані наразі виключно китайською мовою. Однак вже на основі кількох доступних публікацій, які стосуються дітей, можна початково припустити, що COVID-19 у дітей має значно легший перебіг і кращий прогноз, ніж у дорослих осіб. Далі невідомо, що є причиною настільки малої кількості підтверджених випадків COVID-19  у дітей, порівнюючи з загальною популяцією – чи лише малосимптомний перебіг COVID-19 у дітей, без клінічних показань до проведення діагностики щодо зараження коронавірусом, чи також у цьому відіграють роль й інші чинники.

Досі отримані епідеміологічні дані вказують на те, що:

1) летальність з приводу COVID-19 у дітей є непропорційно нижчою, ніж у старших вікових групах

2) кількість підтверджених випадків інфекції у дітей (вікова група 0–19 років) була непропорційно низькою, порівнюючи з загальною кількістю випадків.

Цікавим є повідомлення про перебіг COVID-19 у немовлят, госпіталізованих з приводу COVID-19. Жодне з них не вимагало інтенсивної терапії ані штучної вентиляції, також у них не було виявлено асоційованих із інфекцією ускладнень. Автори повідомлення звернули увагу на суттєву проблему – оскільки немовлята не можуть носити маски, вони вимагають інших спеціальних принципів профілактики передачі інфекції: дорослі особи, які про них піклуються, повинні носити маски, мити руки перед контактом з ними та систематично дезінфікувати іграшки та інші предмети, що знаходяться в їх оточенні.

Під кінець лютого з'явилися дуже практичні британські клінічні настанови щодо тактики дій з пацієнтами із підозрою на COVID-19. Значну увагу в них присвячено педіатричній популяції. Відповідно до цих клінічних настанов дитина із підозрою на зараження SARS-CoV-2, яка є асимптомною або має легко-виражені симптоми, після забору матеріалу для діагностичних досліджень повинна бути виписана для подальшої ізоляції в домашніх умовах враз зі зрозумілою інструкцією щодо подальшої тактики дій та відповідними рекомендаціями щодо ізоляції. Наразі невідомо, яку роль відіграють діти у передачі інфекції, спричиненої SARS-CoV-2. Припускають, що легкий або асимптомний перебіг захворювання у дітей сприяє передачі вірусу на особи з оточення, що додатково може посилюватись тим, що наймолодші діти не можуть дотримуватись принципів гігієни. Тому парадоксально саме легкий перебіг у даній популяційній групі може бути фактором, який сприяє поширенню епідемії SARS-CoV-2.

Наразі немає однозначних даних щодо безпеки грудного вигодовування матерями, зараженими SARS-CoV-2. Деякі автори вважають, що грудне вигодовування може мати охоронний вплив на дитину завдяки наявним у молоці матері специфічним антитілам – однак такі припущення базуються на спостереженнях, що стосуються інших вірусних захворювань. Наприклад, може виявитись, що безпосереднє грудне вигодовування  сприяє передачі дитині більшої „дози” вірусу, оскільки дихальні шляхи матері знаходяться не невеликій відстані від дитини під час вигодовування, а користь з передачі антитіл нівелюється вищим ризиком контакту з вірусом. Саме тому у разі продовження грудного вигодовування, безперечно, необхідно, щоб матір користувалась маскою та ретельно дотримувалась принципів гігієни рук. Кращим рішенням може виявитись годування дитини зцідженим молоком, оскільки досі не підтверджено проникання вірусу у молоко зараженої матері, однак у поодиноких випадках підтверджено, що в молоці знаходяться специфічні антитіла до SARS-CoV-2. На думку авторів цієї статті, ще занадто рано, щоб давати однозначні рекомендації щодо грудного вигодовування зараженими матерями.

Чи існує специфічне лікування інфекцій, викликаних SARS-CoV-2?

Наразі немає визначених схем лікування інфекцій, спричинених коронавірусами. Можна застосовувати лікарські засоби, що використовуються при інших інфекціях. Під час епідемії SARS дослідники з Гонконгу виявили, що лікування лопінавіром з ритонавіром (інгібітор протеаз, зареєстрований для лікування інфекції, викликаної вірусом імунодефіциту людини [ВІЛ]) знижувало ризик розвитку ГРДС та смерті. У багатьох центрах, у яких на даний момент госпіталізують хворих із зараженням SARS-CoV-2, проводять клінічні дослідження з застосуванням різних лікарських засобів, зокрема активних щодо ВІЛ або вірусу грипу. Державний комітет охорони здоров'я КНР у 3-й версій рекомендацій щодо тактики дій відносно осіб, заражених SARS-CoV-2, рекомендує застосування інтерферону альфа (5 млн ОД 2 × на день в інгаляції) у комбінації з лопінавіром та ритонавіром (400 мг/100 мг 2 × на день п/о). Також розглядається можливість застосування інших лікарських засобів. У китайських лікарнях зараженим пацієнтам, або пацієнтам, у яких підозрюється зараження SARS-CoV-2, також призначають озельтамівір (інгібітор нейрамінідази, зареєстрований для профілактики та лікування грипу), однак досі немає доказів того, що така тактика є ефективною. Серед потенційних кандидатів для лікування COVID-19 перераховують також хлорохін, аналоги нуклеозидів (ламівудин, тенофовір), уміфеновір (арбідол, лікарський засіб, зареєстрований у Росії та Китаї для лікування грипу). Ремдесивір (аналог нуклеотидів, що використовується для лікування інфекцій, спричинених зокрема вірусом геморагічної гарячки Ебола) виявляє активність щодо багатьох вірусних інфекцій, зокрема MERS. На даний момент вважається, крім хлорохіну, найкращим кандидатом для лікування хворих на COVID-19. Результати досліджень із застосуванням хлорохіну також є обнадійливими. Клінічні дослідження щодо лікування COVID-19 присвячені не лише противірусній терапії, але й обмеженню ускладнень інфекції та розвитку ГРДС. II і III фази клінічних досліджень проходять зокрема такі лікарські засоби, як фінголімод (модулятор сфінгозин-1-фосфатних рецепторів; застосовується при розсіяному склерозі) чи пірфенідон (застосовується для лікування ідіопатичного легеневого фіброзу).

Крім експериментальної терапії, в основному проводять симптоматичне лікування, зокрема кисневу терапію. Слід уникати застосування глюкокортикостероїдів, якщо немає абсолютних показань до їх застосування, через ризик тривалої реплікації вірусу, як це спостерігається в осіб, інфікованих MERS-CoV. Антибіотикотерапію також не слід застосовувати, якщо не підозрюється бактеріальна суперінфекція.