Коронавірусна хвороба 2019 (COVID-19) у запитаннях і відповідях — 4-та част.

Які візуалізаційні дослідження найбільш корисні для діагностики COVID-19 та контролю прогресу в лікуванні?

Вірус SARS-CoV-2 має сильну спорідненість до дихальних шляхів та легенів. Одним із перших досліджень, який виконують у пацієнтів, безумовно буде оглядова рентгенографія грудної клітки (РГ), але слід пам’ятати, що у пацієнтів із тяжкою формою захворювання комп'ютерна томографія (КТ) легенів є, безумовно, більш чітким і точним дослідженням.

КТ легень не лише є корисною для діагностування самого захворювання, але також буде дуже корисною для оцінки її прогресування. На мою думку, КТ легенів стане одним з найважливіших досліджень, яке буде проводитися при діагностиці та подальшому веденні хворих на COVID-19.

У даний час у кожній лікарні є комп’ютерний томограф. Це дослідження не є особливо складним. Також це дослідження не наражає пацієнта на велику кількість опромінення.

А дослідження, яке буде необхідним при COVID-19, не потребує введення контрастної речовини. Проблема, яка може виникнути, стосується організаційно-технічних рішень, яким чином безпечно транспортувати пацієнта у кабінет КТ, щоб, наприклад, під час транспортування з приймального відділення він не заразив інших пацієнтів.

Чи комп'ютерно-томографічна картина легень є характерною для COVID-19?

Попередні повідомлення — головним чином італійські — вказують на те, що КТ легень характеризується відносно високою чутливістю в діагностиці COVID-19. Звичайно ж, нам потрібно підтвердити наявність вірусу за допомогою генетичного дослідження ПЛР, однак на його проведення часто доводиться довго чекати, тоді як майже 86% пацієнтів зазнають змін у легенях. Раннє проведення КТ легень може дати сигнал, що якщо зображення "чисте", то ризик того, що ми маємо справу з  COVID-19, є низьким.

Зміни, виявлені в КТ легенів при COVID-19, найчастіше є двосторонніми, головним чином з периферичним розподілом та розподілом у нижніх відділах легенів. Найчастіше спостерігаються зміни за типом "матового скла" (понад 50 % пацієнтів) з супровідними ділянками консолідації легеневої тканини. Плевральні випоти, вузлики або ділянки лімфаденопатії зустрічаються рідко.

>Я б розглядав необхідність проведення КТ у пацієнтів, які перебувають у тяжкому стані — коли ми маємо справу з симптомами дихальної недостатності чи гіпоксемією. У цих пацієнтів я б відразу провів КТ легенів, навіть коштом оглядової рентгенографії грудної клітки. Якщо у пацієнта спостерігаються дифузні, масивні зміни, а також симптоми гіпоксемії, тоді цей результат дозволить належним чином керувати лікуванням, вирішити, чи може пацієнт залишатися, наприклад, у терапевтичному або пульмонологічному відділенні, чи повинен потрапити у відділення інтенсивної терапії.

Який відсоток хворих із підтвердженим зараженням вимагає респіраторної терапії?

Досвід Китаю та Італії вказує на те, що у відділення інтенсивної терапії потрапляє приблизно 5-10 % пацієнтів із COVID-19 (більше в Італії, ніж у Китаї). Найчастіше пацієнти поступали у ці відділення близько 4-го дня госпіталізації.

Дихальна недостатність, зокрема ГРДС (у 40 % пацієнтів інтенсивної терапії), становила найчастіше показання серед пацієнтів, які перебували у відділеннях інтенсивної терапії. Близько 60 % вимагали інтубації.

Коли слід приймати рішення про інтубацію у пацієнтів із COVID-19?

Рішення про інтубацію у пацієнтів із COVID-19 часто приймається  раніше, ніж у пацієнтів із пневмонією іншої етіології. На момент постановки діагнозу ГРДС (двосторонні інфільтрати в легенях та виражена гіпоксемія), більшості пацієнтів необхідна інвазивна вентиляція. Тільки у пацієнтів з більш легкими формами ГРДС (індекс оксигенації близько 300) можна спробувати застосувати неінвазивну вентиляцію легенів. Якщо покращення не спостерігається впродовж короткого проміжку часу, пацієнта слід заінтубувати та застосувати інвазивну механічну вентиляцію.

При цьому ми використовуємо томографічне зображення грудної клітки. Пацієнти, в яких спостерігаються виражені зміни або їх прогресування із супровідною гіпоксемією, також, найімовірніше, потребуватимуть інтубації. Плануючи інтубацію пацієнта із COVID-19, пам’ятайте про засоби індивідуального захисту!

Коли можна безпечно контактувати з особою після перенесеного зараження?

Тривалість інфективності не була однозначно встановлена, однак хворі з тяжким перебігом інфекції можуть ймовірно виділяти вірус впродовж тривалішого періоду часу. Період реконвалесценції становить в середньому близько двох тижнів у легко-виражених випадках, і від трьох до шести тижнів у випадку тяжкого перебігу інфекції. Пацієнта можна виписати додому, якщо результат двох наступних досліджень, проведених з інтервалом у 24 години, буде негативним.

Що відомо про зв'язок між артеріальною гіпертензією і лікарськими засобами, що блокують ренін-ангіотензинову систему, та COVID-19?
Позиція European Society of Hypertension (12 березня 2020 р.)

У зв'язку з появою повідомлень, у яких вказується на потенційний зв'язок між артеріальною гіпертензією, механізмом проникнення коронавірусу SARS-CoV-2 та дією лікарських засобів, що блокують ренін-ангіотензинову систему (РАС), обґрунтованим є детальний аналіз усіх повідомлень на цю тему.

12 березня цього року Європейське товариство артеріальної гіпертензії зробило заяву щодо  артеріальної гіпертензії, лікарських засобів, що блокують ренін-ангіотензинову систему, i COVID-19 (ESH Statement on COVID-19).

Опублікована заява підсумовує поточний стан знань і буде постійно оновлюватись.

Ось зміст даної заяви українською мовою:

1. У даний час немає чітких наукових доказів того, що артеріальна гіпертензія  сама по собі пов'язана з підвищеним ризиком розвитку COVID-19. Тому пацієнти з артеріальною гіпертензією повинні дотримуватися тих же запобіжних заходів, що й інші люди тієї ж вікової категорії з тим же профілем супровідних захворювань (Тактика дій при COVID-19 відповідно до European Centre for Disease Prevention and Control).

2. В осіб у стабільному стані з COVID-19 або ризиком цього захворювання, лікування інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) або блокаторами рецепторів ангіотензину (БРА) слід проводити відповідно до клінічних настанов ESC та ESH з 2018 року.

3. Наявні на сьогодні дані про COVID-19 не обґрунтовують іншого застосування блокаторів РАС у пацієнтів із COVID-19.

4. У пацієнтів із COVID-19 із вираженими симптомами або сепсисом рішення про продовження чи припинення терапії блокаторами РАС, або іншими антигіпертензивними лікарськими засобами повинно прийматися індивідуально з урахуванням діючих клінічних настанов.

5. Необхідний подальший аналіз постійно зростаючої кількості даних про вплив артеріальної гіпертензії та гіпотензивних лікарських засобів, особливо блокаторів РАС, на клінічний перебіг COVID-19.

Увага: дана позиція відображає актуальні наукові дані, доступні на момент публікації, і може вимагати оновлення відповідно до нових даних.