Ведення гострих коронарних синдромів без елевації сегмента ST — діагностика, стратифікація ризику. Резюме клінічних настанов European Society of Cardiology 2020

Консультація: Andrzej Budaj

Від Редакції: У цій статті представлена вибрана практична інформація та рекомендації щодо ведення пацієнтів із гострими коронарними синдромами без елевації сегмента ST. Після кожної рекомендації у квадратних дужках зазначена її сила і якість даних, на яких вона базується, відповідно до класифікації, представленої в таблиці 1.

Скорочення: АВК — антагоніст вітаміну К, АКШ — аортокоронарне шунтування, АМР — антагоністи мінералокортикоїдного рецептора, АСК — ацетилсаліцилова кислота, БЛНПГ — блокада лівої ніжки пучка Гіса, БПНПГ — блокада правої ніжки пучка Гіса, БРА — блокатор рецепторів ангіотензину, ГКС — гострий коронарний синдром, ЕКГ — електрокардіограма, іАПФ — інгібітор ангіотензинперетворюючого фермента, ІМ — інфаркт міокарда, КТ — комп'ютерна томографія, КТ-ангіографія — комп'ютерна томографічна ангіографія, КФК‑MB — ізоформа MB креатинфосфокінази, КХ — коронарна хвороба, МНВ — міжнародне нормалізоване відношення, МР — магнітний резонанс, НОАК — нові оральні антикоагулянти не антагоністи вітаміну К, НМГ — низькомолекулярний гепарин, НФГ — нефракціонований гепарин, ОАК — оральний антикоагулянт, рШКФ — розрахована швидкість клубочкової фільтрації, сБЗЖК — серцевий білок, що зв'язує жирні кислоти, СН — серцева недостатність, ФВЛШ — фракція викиду лівого шлуночка, ХС ЛПНЩ — холестерин ліпопротеїдів низької щільності, ХХН — хронічна хвороба нирок, ЧКВ — черезшкірне коронарне втручання, BNP (B‑type natriuretic peptide) — натрійуретичний пептид типу В, cTn (cardiac troponin) — серцевий тропонін, DAPT (dual antiplatelet therapy) — подвійна антитромбоцитарна терапія, ESC — European Society of Cardiology, FFR (fractional flow reserve) — фракційний резерв кровотоку, GDF‑15 (growth differentiation factor‑15) – ростовий фактор диференціювання 15, GP IIb/IIIa — глікопротеїн IIb/IIIa, hs‑cTn (high‑sensitivity cardiac troponin) — (концентрація) серцевого тропоніну, визначена високочутливим тестом, IABP (intra-aortic balloon pump) — внутрішньоаортальна контрпульсація, MINOCA (myocardial infarction with non‑obstructive coronary arteries) — інфаркт міокарда без обструктивного атеросклеротичного ураження коронарних артерій, NPV (negative predictive value) — негативне прогностичне значення тесту, NSTE‑ACS (non‑ST‑segment elevation acute coronary syndrome) — гострий коронарний синдром без елевації сегмента ST, NSTEMI (non‑ST‑segment elevation myocardial infarction) — інфаркт міокарда без елевації сегмента ST, NT‑proBNP (N‑terminal pro‑B‑type natriuretic peptide) — N-кінцевий про-В-тип натрійуретичного пептиду, PCSK9 (proprotein convertase subtilisin kexin 9) — пропротеїнова конвертаза субтилізин/кексинового типу 9, PPV (positive predictive value) — позитивне прогностичне значення тесту, STEMI (ST‑segment elevation myocardial infarction) — інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST.

Епідеміологія

У період 1995–2015 рр. частка інфаркту міокарда (ІМ) без елеваціі сегмента ST (NSTEMI) серед всіх діагностованих інфарктів міокарда збільшилася з ⅓ до більше ½.

У даний час пацієнтам із NSTEMI частіше проводять коронарографію протягом ≤72 год від поступлення, що призвело до зниження 6-місячної летальності після інфаркту.

Діагностика

Загальні принципи діагностики гострих коронарних синдромів (ГКС) представлені на рисунку 1.

Рисунок 1. Загальні принципи діагностики гострих коронарних синдромів (відповідно до клінічних настанов ESC 2020, змодифіковано)

ГКС може протікати з зупинкою кровообігу, електричною або гемодинамічною нестабільністю з кардіогенний шоком через стійку ішемію або механічні ускладнення (напр. тяжка мітральна недостатність), але також мати безсимптомний перебіг — без болю на момент поступлення в лікарню.

При ГКС без елеваціі сегмента ST (NSTE-ACS) на ЕКГ можна виявити транзиторну елевацію ST, стійку або транзиторну депресію сегмента ST, інверсію зубця T, плоскі зубці T або псевдонормалізацію зубців T, але у >30 % пацієнтів ЕКГ в нормі.

Для постановки діагнозу інфаркту міокарда необхідна відповідність наступним критеріям:

1) збільшення і/або зменшення концентрації серцевого біомаркера, бажано серцевого тропоніну T або I, що визначається високочутливим тестом (hs-cTn), з ≥1-м значенням, що перевищує верхню межу референтного інтервалу на рівні 99-ого центиля; і

2) ≥1 з наступних:

а) суб'єктивні симптоми ішемії міокарда

б) нові ішемічні зміни на ЕКГ

в) виникнення патологічних зубців Q на ЕКГ

г) виявлення під час візуалізаційного дослідження нової втрати ділянки життєздатного міокарда або нових сегментарних порушень скоротливості, типових для ішемії міокарда

д) виявлення тромбу в коронарній артерії за допомогою ангіографії або при розтині.

Нестабільна стенокардія визначається як ішемія міокарда в спокої або при мінімальному навантаженні, без гострого пошкодження або некрозу кардіоміоцитів. Введення вимірювань hs-cTn замість стандартних методів визначення тропонінів знизило частоту діагностування нестабільної стенокардії.

Рекомендується, щоб діагноз і початкова стратифікація короткострокового ризику ґрунтувалися на комбінованій оцінці суб'єктивних і об'єктивних симптомів, ЕКГ і результатах лабораторних досліджень із врахуванням hs-cTn [I/B]. Слід розглянути можливість використання загальновизнаних шкал оцінки ризику для визначення прогнозу [IIa/C].

ЕКГ

Рекомендується виконати ЕКГ в 12 відведеннях протягом 10 хвилин після першого контакту з медичним працівником і щоб її негайно оцінив досвідчений лікар [I/B]. У разі рецидиву симптомів або діагностичних сумнівів рекомендується додаткове виконання ЕКГ в 12 відведеннях [I/C]. Запис додаткових відведень (V3R, V4R, V7–V9) рекомендується при підозрі на персистуючу ішемію міокарда, якщо запис стандартних відведень не є однозначним [I/C].

У разі оклюзії лівої коронарної артерії зміни на ЕКГ можуть з'явитися тільки у відведеннях V7–V9, а при інфаркті правого шлуночка — тільки в V3R і V4R.

У пацієнтів із блокадою лівої ніжки пучка Гіса (БЛНПГ) специфічні критерії ЕКГ (критерії Sgarbossa) можуть бути корисні при виявлення пацієнтів, яким необхідна негайна коронарографія. Пацієнтів із БЛНПГ і клінічною підозрою на персистуючу ішемію міокарда слід лікувати як пацієнтів зі STEMI, незалежно від того, чи блокада є новою. Пацієнтів із БЛНПГ, стабільністю гемодинаміки і болем у грудній клітці слід розглядати як таких, що мають лише трохи вищий ризик ІМ у порівнянні з пацієнтами без БЛНПГ; при ухваленні рішення про проведення негайної коронарографії слід враховувати результат визначення hs-cTn T або I на момент поступлення.

У пацієнтів із блокадою правої ніжки пучка Гіса (БПНПГ) елевація ST вказує на STEMI, а депресія сегмента ST у відведеннях I, aVL і V5–V6 — на NSTE-ACS. У пацієнтів зі стимульованими шлуночковими комплексами ЕКГ часто малоінформативне для діагностики NSTE-ACS.

У >50 % пацієнтів із гострим болем у грудній клітці і БЛНПГ або БПНПГ остаточно встановлюється діагноз, відмінний від ІМ.

Лабораторні дослідження

Діагноз ІМ зорема ґрунтується на динаміці концентрації cTn (див. вище). У пацієнтів із ІМ концентрація cTn швидко збільшується з моменту появи симптомів (тобто, як правило, протягом 1 год з моменту появи симптомів, якщо тест проводиться високочутливим методом) і залишається підвищеним протягом різних періодів часу (зазвичай кілька днів).

Для визначення cTn в лабораторіях здебільшого використовуються чутливі або високочутливі методи. Більшість використовуваних у даний момент тестів, які проводять біля ліжка хворого, тобто виконуються в місці надання пацієнтові медичної допомоги (POCT), не є високочутливими ані чутливими, і тому, хоча вони швидко дають результат, їм не надається перевага.

У порівнянні зі стандартними методами визначення cTn, високочутливі тести:

1) характеризуються вищим негативним прогностичним значенням результату (NPV) для діагностування гострого періоду ІМ;

2) скорочують період з негативним результатом визначення cTn, що призводить до більш раннього виявлення гострого періоду ІМ

3) удвічі збільшують виявлення ІМ 2-го типу (тобто вторинного до ішемії через підвищену потребу в кисні або зниження подачі кисню [можливі причини: коронароспазм, розшарування стінки коронарної артерії, коронарна емболія, анемія, аритмії, артеріальна гіпертензія, гіпотензія] — прим. ред.).

Концентрацію hs-cTn слід розглядати як кількісний маркер пошкодження кардіоміоцитів (тобто чим вище концентрація в сироватці, тим вище ймовірність ІМ):

1) збільшення більш ніж у 5 разів вище верхньої межі референтного інтервалу має високе (>90 %) позитивне прогностичне значення результату (PPV) для гострого періоду ІМ 1-го типу (тобто в результаті ішемії, викликаної первинною коронарною подією внаслідок ерозії або розриву атеросклеротичної бляшки - прим. ред.);

2) збільшення менш, ніж у 3 рази, вище верхньої межі референтного інтервалу має тільки обмежене (50-60 %) PPV для гострого періоду ІМ;

3) циркулюючі cTn часто виявляються у здорових людей (у 50–95 % при визначенні hs-cTn).

Концентрацію hs-cTn слід визначати відразу після поступлення хворого в лікарню, а результат повинен бути отриманий протягом 60 хвилин після забору крові [I/B].

Рекомендується використовувати алгоритм ESC 0/1 год (вихідний рівень [0] і через 1 год), якщо доступний тест для визначення hs-cTn, який пройшов валідацію для цього алгоритму [I/B], а додатковий тест необхідно виконати через 3 години, якщо результати перших 2-х вимірювань не є однозначними, а клінічна картина все ще вказує на ГКС [I/B].

В якості альтернативи алгоритму ESC 0/1 год:

1) рекомендується використовувати алгоритм ESC 0/2 год із забором крові на початковому етапі (0) і через 2 год, якщо доступний тест для визначення hs-cTn, що пройшов валідацію для алгоритму 0/2 год [I/B];

2) потрібно розглянути можливість використання протоколу швидкого виключення/підтвердження з забором крові на початковому етапі і через 3 год, якщо доступний високочутливий (або чутливий) тест для визначення cTn, що пройшов валідацію для алгоритму 0/3 год [IIa/B].

У рамах початкової діагностики не рекомендується рутинно вимірювати додаткові біомаркери, такі як серцевий білок, що зв'язує жирні кислоти (сБЗЖК) або копептин (C-кінцевий фрагмент прогормону вазопресину), як доповнення до вимірювання hs-cTn [III/B].

При використанні алгоритмів, перерахованих вище, слід пам'ятати, що:

1) вони повинні використовуватися тільки в поєднанні з усіма доступними клінічними даними (включаючи характер болю в грудній клітці та ЕКГ);

2) алгоритми ESC 0/1 год і 0/2 год можна застосовувати у всіх пацієнтів, незалежно від часу, що пройшов з моменту виникнення болю в грудній клітці;

3) через описане приблизно в 1 % пацієнтів пізнє підвищення концентрації cTn в плазмі/сироватці крові слід прагнути до серійних визначень цього параметра, якщо суттєва клінічна підозра зберігається, а також кожного разу при рецидиві болю в грудній клітці.

Алгоритм виключення/підтвердження NSTE-ACS шляхом визначення концентрації hs-cTn на початковому етапі (0) і через 1 годину представлений на рисунку 2.

Рисунок 2. Алгоритм швидкого підтвердження/виключення гострих коронарних синдромів на основі визначення концентрації серцевих тропонінів високочутливим тестом із 2-м визначенням через 1 годину (відповідно до клінічних настанов ESC 2020, змодифіковано)

Візуалізаційні дослідження

У пацієнтів після зупинки кровообігу або з гемодинамічною нестабільністю ймовірно серцево-судинної етіології рекомендується, щоб відразу після ЕКГ в 12 відведеннях кваліфікований лікар виконав ехокардіографічне дослідження [I/C]. Ехокардіографічне дослідження рекомендується всім пацієнтам під час госпіталізації з приводу NSTE-ACS, щоб оцінити регіонарну і глобальну функцію лівого шлуночка та підтвердити або виключити інші захворювання в рамах диференційної діагностики [I/C] (не стосується пацієнтів, виписаних в той же день після виключення NSTEMI ).

У пацієнтів без рецидиву болю в грудній клітці, з ЕКГ в нормі і нормальними результатами визначення cTn (бажано hs-cTn), у яких все ще підозрюється ГКС, рекомендується виконати неінвазивний навантажувальний тест (бажано візуалізаційний через більшу діагностичну точність, порівнюючи з електрокардіографічним навантажувальним тестом) для виявлення стрес-індукованої ішемії міокарда або виконати КТ-ангіографію коронарних артерій перед прийняттям рішення про інвазивну тактику дій [I/B].

КТ-ангіографія коронарних артерій рекомендується в якості альтернативи коронарографії для виключення ГКС, якщо ймовірність коронарної хвороби (КХ) низька або проміжна, а результати визначення cTn і/або ЕКГ в нормі або не є однозначними [I/A].

КТ-ангіографія коронарних артерій характеризується високим NPV для виключення ГКС (шляхом виключення КХ), а прогноз у випадку пацієнтів, що поступили у відділення невідкладної допомоги з низькою або проміжною ймовірністю ГКС перед проведенням тесту і нормальним результатом КТ-ангіографії коронарних артерій, дуже хороший. Крім того, КТ-ангіографія коронарних артерій дозволяє уникнути проведення коронарографії.

Диференційна діагностика

Серед загальної групи пацієнтів, що надходять у відділення невідкладної допомоги з гострим болем у грудній клітці, 5–10 % мають STEMI, 15–20 % — NSTEMI, 10 % — нестабільну стенокардію, 15 % — іншу серцеву причину і 50 % — позасерцеві захворювання.

Захворювання, які завжди слід враховувати при диференційній діагностиці NSTE-ACS через супутній, загрозливий для життя стан, це:

1) розшарування аорти

2) тромбоемболія легеневої артерії

3) напружений пневмоторакс.

Всім пацієнтам, у яких діагноз NSTE-ACS був визнаний малоймовірним, рекомендується виконати рентгенографію грудної клітки, щоб потенційно підтвердити пневмонію, пневмоторакс, перелом ребер або інше захворювання грудної клітки.

Моніторинг у гострій фазі

Рекомендується безперервний моніторинг серцевого ритму до тих пір, поки не буде діагностований або виключений NSTEMI [I/C], тому пацієнти з підозрою на NSTEMI повинні бути госпіталізовані в лікарню, де такий моніторинг доступний [I/C].

У пацієнтів із NSTEMI з низьким ризиком порушень серцевого ритму (тобто без будь-яких з наступних критеріїв: гемодинамічна нестабільність, серйозні аритмії, фракція викиду лівого шлуночка [ФВЛШ] <40 %, неефективна реперфузія, додаткові (крім стенозу інфаркт-залежної артерії) критичні стенози головних коронарних артерій, ускладнення черезшкірної реваскуляризації або оцінка за шкалою GRACE >140) рекомендується моніторинг ритму до 24 годин або до проведення черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ), в залежності від того, що станеться раніше [I/C], а у пацієнтів з NSTEMI та підвищеним ризиком порушень серцевого ритму (відповідність ≥1-му з цих критеріїв) моніторинг протягом >24 годин [I/C].

У деяких пацієнтів з нестабільною стенокардією (напр. з підозрою на коронароспазм або з супутніми симптомами, що вказують на аритмічні події), моніторинг серцевого ритму може розглядатись навіть за відсутності суб'єктивних або об'єктивних симптомів персистуючої ішемії міокарда [IIb/C].

Стратифікація ризику

Щоб оцінити прогноз:

1) рекомендуються — крім визначення в діагностичних цілях — серійні вимірювання hs-cTn [I/B];

2) слід розглянути необхідність вимірювання концентрації натрійуретичного пептиду типу B (BNP) або N-кінцевого про-В-типу натрійуретичного пептиду (NT -proBNP) [IIa/B];

3) не рекомендується вимірювати додаткові маркери, такі як середньо-регіонарний фрагмент натрійуретичного пропептиду типу A (MR-proANP), C-реактивний білок, який вимірюється за допомогою високочутливого тесту, середньо-регіонарний фрагмент проадреномедуліну, ростовий фактор диференціювання 15 (GDF 15), копептин і сБЗЖК [III/B]; слід розглянути можливість використання шкали ризику GRACE [IIa/B].

Шкала ризику GRACE в версіях 1.0 і 2.0 (табл. 2) заснована на спостереженні за популяцією пацієнтів 10 років тому, і, ймовірно, вони переоцінюють ризик, але допомагають розрізняти низький і високий ризик.

Використання відповідних шкал ризику [IIb/A] може бути розглянуто для оцінки переваг і ризику, пов'язаних з різною тривалістю подвійної антитромбоцитарної терапії (DAPT).

На прогноз несприятливо впливають як серйозні геморагічні події, так і ішемічні ускладнення. Відповідно, у кожного пацієнта необхідно оцінити баланс ризику цих подій, щоб отримати максимальний захист від ішемії при мінімізованому ризику кровотечі. У пацієнтів, які потребують тривалої антикоагуляції, жодна зі шкал ризику не оцінювалася. Шкали DAPT і PRECISE-DAPT були розроблені для полегшення прийняття рішень щодо тривалості DAPT (табл. 3). Однак слід зазначити, що більшість пацієнтів, у яких здійснювалась оцінка за цими шкалами, отримували ацетилсаліцилову кислоту (АСК) і клопідогрель. Зовнішня валідація шкали PRECISE-DAPT у пацієнтів з ГКС, які перенесли ЧКВ і отримували прасугрель або тікагрелор, показала її низьке прогностичне значення для серйозної кровотечі протягом в середньому 14 місяців спостереження.

Щоб оцінити ризик кровотечі у пацієнтів, яким проводять коронарографію, можна також розглянути можливість використання відповідних шкал [IIb/B]. Серйозні геморагічні події пов'язані з підвищеною летальністю при NSTE-ACS. Для оцінки ризику кровотечі використовуються шкали CRUSADE (https://www.mdcalc.com/crusade‑score‑post‑mi‑bleeding‑risk) і ACUITY. Обидва варіанти мають прийнятне прогностичне значення для тяжкої кровотечі у пацієнтів з ГКС, яким проводиться коронарографія. Однак зміни в клінічній практиці, пов'язані з використанням радіального доступу для коронарографії та ЧКВ, а також зміни в антитромботичній терапії можуть змінити прогностичне значення цих шкал ризику. Більш того, їх прогностичне значення у пацієнтів, яким проводилось консервативне лікування, та у пацієнтів, які отримують оральні антикоагулянти (ОАК), не встановлена.

У даний час для оцінки ризику кровотечі пропонується шкала ARC-HBR (Academic Research Consortium for High Bleeding Risk), яка була розроблена з урахуванням результатів найновіших досліджень за участю пацієнтів із високим ризиком кровотечі, раніше виключених з участі в клінічних дослідженнях щодо DAPT. У цій шкалі виділяють:

1) великі критерії:

а) очікуване тривале застосування ОАК (не стосується ривароксабану в «судинній» дозі 2,5 мг 2 × на день)

б) тяжка або термінальна стадія хронічної хвороби нирок (ХХН з рШКФ <30 мл/хв)

в) концентрація гемоглобіну <11 г/дл

г) спонтанна кровотеча, що вимагає госпіталізації та/або переливання крові протягом останніх 6 місяців або коли-небудь, якщо воно рецидивує

д) помірна або тяжка (<100000/мкл) тромбоцитопенія на початковому етапі, тобто до ЧКВ

е) хронічний геморагічний діатез

є) цироз печінки з портальною гіпертензією

ж) активне онкологічне захворювання (тобто злоякісне новоутворення, яке було діагностоване протягом останніх 12 міс. та/або все ще потребує лікування, включаючи хірургічне втручання, хіміотерапію або променеву терапію), за винятком злоякісного новоутворення шкіри, відмінного від меланоми

з) перенесений спонтанний внутрішньочерепний крововилив (коли-небудь)

и) перенесений посттравматичний внутрішньочерепний крововилив за останні 12 місяців

і) внутрішньомозкова артеріовенозна мальформація

ї) помірний або тяжкий ішемічний інсульт (кількість балів за шкалою National Institutes of Health Stroke Scale >5) протягом останніх 6 місяців

й) недавно перенесена серйозна операція або серйозна травма протягом 30 днів до ЧКВ

к) серйозна операція, проведення якої не можна відтермінувати, у пацієнта, який приймає DAPT

2) малі критерії:

а) вік ≥75 років

б) ХХН з рШКФ 30–59 мл/хв

в) концентрація гемоглобіну 11–12,9 г/дл у чоловіків або 11–11,9 г/дл у жінок

г) спонтанна кровотеча, що вимагає госпіталізації та/або переливання крові протягом останніх 12 місяців, та не відповідає критеріям тяжкої

д) тривале вживання пероральних нестероїдних протизапальних препаратів або глюкокортикостероїдів

е) будь-який ішемічний інсульт в анамнезі, що не відповідає критеріям великого.

Ризик кровотечі вважається високим за відповідності хоча б 1-му великому або 2-м малим критеріям.

Однак оцінка ризику кровотеч з використанням шкали ARC-HBR може бути утруднена в рутинній клінічній практиці через відсутність оцінки значущості окремих факторів ризику за бальною шкалою.