Ведення гострих коронарних синдромів без елевації сегмента ST — лікування. Резюме клінічних настанов European Society of Cardiology 2020

Консультація: Andrzej Budaj

Від Редакції: У цій статті представлена вибрана практична інформація та рекомендації щодо ведення пацієнтів із гострими коронарними синдромами без елевації сегмента ST. Після кожної рекомендації у квадратних дужках зазначена її сила і якість даних, на яких вона базується, відповідно до класифікації, представленої в таблиці 1.

Скорочення: АВК — антагоніст вітаміну К, АКШ — аортокоронарне шунтування, АМР — антагоністи мінералокортикоїдного рецептора, АСК — ацетилсаліцилова кислота, БЛНПГ — блокада лівої ніжки пучка Гіса, БПНПГ — блокада правої ніжки пучка Гіса, БРА — блокатор рецепторів ангіотензину, ГКС — гострий коронарний синдром, ЕКГ — електрокардіограма, іАПФ — інгібітор ангіотензинперетворюючого фермента, КТ — комп'ютерна томографія, КТ-ангіографія — комп'ютерна томографічна ангіографія, КФК‑MB — ізоформа MB креатинфосфокінази, КХ — коронарна хвороба, ЛЗ — лікарський(і) засіб(оби), МНВ — міжнародне нормалізоване відношення, МР — магнітний резонанс,  НОАК — нові оральні антикоагулянти не антагоністи вітаміну К, НМГ — низькомолекулярний гепарин, НФГ — нефракціонований гепарин, ОАК — оральний антикоагулянт, рШКФ — розрахована швидкість клубочкової фільтрації, сБЗЖК — серцевий білок, що зв'язує жирні кислоти, СН — серцева недостатність, ФВЛШ — фракція викиду лівого шлуночка, ХС ЛПНЩ — холестерин ліпопротеїдів низької щільності, ХХН — хронічна хвороба нирок, ЧКВ — черезшкірне коронарне втручання, BNP (B‑type natriuretic peptide) — натрійуретичний пептид типу В, cTn (cardiac troponin) — серцевий тропонін, DAPT (dual antiplatelet therapy) — подвійна антитромбоцитарна терапія, ESC — European Society of Cardiology, FFR (fractional flow reserve) — фракційний резерв кровотоку, GDF‑15 (growth differentiation factor‑15) — ростовий фактор диференціювання 15, GP IIb/IIIa — глікопротеїн IIb/IIIa, hs‑cTn (high‑sensitivity cardiac troponin) — (концентрація) серцевого тропоніну, визначена високочутливим тестом, IABP (intra-aortic balloon pump) — внутрішньоаортальна контрпульсація, MINOCA (myocardial infarction with non‑obstructive coronary arteries) — інфаркт міокарда без значущого атеросклеротичного ураження коронарних артерій, NPV (negative predictive value) — негативне прогностичне значення тесту, NSTE‑ACS (non‑ST‑segment elevation acute coronary syndrome) — гострий коронарний синдром без елевації сегмента ST, NSTEMI (non‑ST‑segment elevation myocardial infarction) — інфаркт міокарда без елевації сегмента ST, NT‑proBNP (N‑terminal pro‑B‑type natriuretic peptide) — N-кінцевий про-В-тип натрійуретичного пептиду, PCSK9 (proprotein convertase subtilisin kexin 9) — пропротеїнова конвертаза субтилізин/кексинового типу 9, PPV (positive predictive value) — позитивне прогностичне значення тесту, STEMI (ST‑segment elevation myocardial infarction) — інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST.

Лікування

Медикаментозна терапія

Антиішемічна терапія

Пацієнтам із персистуючими симптомами ішемії міокарда рекомендується сублінгвальне або внутрішньовенне застосування нітрату і ранній початок лікування β-блокатором, якщо немає протипоказань [I/C]. Рекомендується тривало продовжувати терапію β-блокаторами, якщо у пацієнта немає явної серцевої недостатності (СН) [I/C].

Пацієнтам із неконтрольованою артеріальною гіпертензією або з об'єктивними симптомами СН рекомендується вводити нітрат внутрішньовенно [I/C].

У пацієнтів із підозрою або з підтвердженою вазоспастичною стенокардією слід розглянути доцільність застосування блокатора кальцієвих каналів та нітрату, а уникати призначення β-блокаторів [IIa/B].

Антитромботична терапія

Дозування лікарських засобів — див. табл. 2.

Антитромбоцитарна терапія у хворих без фібриляції передсердь, яким проводиться ЧКВ

Всім пацієнтам без протипоказань рекомендується застосування АСК, спочатку в навантажувальній дозі 150–300 мг перорально (або 75–250 мг в/в), а потім у підтримуючій дозі 75–100 мг 1 × на день [I/A].

Рекомендується використовувати інгібітор рецептора P2Y12 в комбінації з АСК протягом більше 12 місяців, якщо немає протипоказань або надмірного ризику кровотечі [I/A]. Варіанти лікування:

1) прасугрель у пацієнтів, які раніше не отримували інгібітор рецептора P2Y12, відібраних до ЧКВ (60 мг — навантажувальна доза, 10 мг 1 × на день в якості стандартної дози, 5 мг 1 × на день для пацієнтів віком ≥75 років або з масою тіла <60 кг) [I/B]; у пацієнтів з NSTE-ACS, відібраних до ЧКВ, слід розглянути надання переваги застосуванню прасугрелю, ніж тікагрелору [IIa/B];

2) тікагрелор (180 мг — навантажувальна доза, 90 мг 2 × на день), незалежно від запланованої стратегії лікування (інвазивної або консервативної) та попереднього застосування клопідогрелю [I/B];

3) клопідогрель (300–600 мг — навантажувальна доза, 75 мг — добова доза), тільки якщо прасугрель або тікагрелор недоступні, не переносяться або протипоказані [I/C].

Застосування блокатора рецептора GP IIb/IIIa слід розглядати лише як терапію порятунку за відсутності відновлення кровотоку або тромботичних ускладнень в коронарній артерії, в якій було виконано ЧКВ [IIa/C]. Застосування блокаторів GP IIb/IIIa не рекомендується пацієнтам при невідомій анатомії коронарних артерій [III/A].

Призначення кангрелору може бути розглянуто у пацієнтів, які раніше не отримували інгібітор рецептора P2Y12, яким проводиться ЧКВ [IIb/A].

Ініціюючу (до коронарографії) терапію інгібітором рецептора P2Y12:

1) можна розглянути у пацієнтів із NSTE-ACS без високого ризику кровотечі, у яких не планується рання інвазивна стратегія (стосується тікагрелору або клопідогрелю) [IIb/C];

2) не рекомендують пацієнтам з невідомою анатомією коронарних артерій, якщо планується рання інвазивна стратегія [III/A].

Періпроцедуральна антикоагулянтна терапія

Парентеральна антикоагулянтна терапія в комбінації з антитромбоцитарною терапією рекомендується всім пацієнтам відразу після постановки діагнозу NSTEMI, особливо під час процедур реваскуляризації, після оцінки ризику ішемії та ризику кровотечі [I/A].

Рекомендується вибирати антикоагулянт з урахуванням ризику ішемії і ризику кровотечі, а також профілю ефективності та безпеки вибраного лікарського засобу (ЛЗ) [I/C].

У пацієнтів, яким проводиться ЧКВ, рекомендується застосовувати нефракціонований гепарин (НФГ; під час ЧКВ в/в болюс з розрахунку на масу тіла — 70–100 МО/кг, а в разі застосування блокатора GP IIb/IIIa — 50–70 МО/кг; з цільовим активованим часом згортання 250–350 с або 200–250 с, якщо призначений блокатор GP IIb/IIIa) [I/A].

У випадках консервативного лікування або логістичних обмежень, пов'язаних із транспортуванням пацієнта до закладу, що виконує ЧКВ, з дотриманням необхідних часових рамок, рекомендується введення фондапаринуксу, а під час ЧКВ — одноразового болюсу НФГ [I/B].

Пацієнтам, які спочатку отримували еноксапарин підшкірно, слід розглянути можливість його внутрішньовенного введення [IIa/B]. Можна розглянути застосування бівалірудину замість НФГ [IIb/A]. Не рекомендується замінювати НФГ низькомолекулярним гепарином (НМГ) і навпаки [III/B].

Відразу після інвазивної процедури слід розглянути можливість відміни парентерального антикоагулянта [IIa/C].

Лікування після коронарного втручання та підтримуюча терапія

Пацієнтам з NSTE-ACS, лікування яких полягало в імплантації стента в коронарну артерію, рекомендується DAPT (інгібітор рецептора P2Y12 і АСК) протягом 12 місяців, якщо немає протипоказань, таких як надмірний ризик кровотечі [I/A].

У пацієнтів без підвищеного ризику розвитку серйозної або небезпечної для життя кровотечі додавання до АСК іншого антитромботичного ЛЗ в рамах розширеної довгострокової вторинної профілактики (вибір ЛЗ і дозування — табл. 3):

1) слід розглядати у пацієнтів із високим ризиком ішемічних подій (критерії високого ризику — табл. 4) [IIa/A];

2) можна розглядати у пацієнтів із помірно підвищеним ризиком ішемічних подій (критерії помірно високого ризику — табл. 4) [IIb/A].

Пацієнтам із ГКС без інсульту або транзиторної ішемічної атаки в анамнезі, з високим ризиком ішемії і низьким ризиком кровотечі, які отримують АСК і клопідогрель, після закінчення антикоагуляції парентеральним ЛЗ можна розглянути призначення низької дози ривароксабану, тобто 2,5 мг 2 × на день протягом приблизно 12 місяців [IIb/B].

Після імплантації стента у хворих:

1) із високим ризиком кровотечі (напр. PRECISE-DAPT ≥25 або відповідність критеріям ARC HBR) — слід розглянути можливість відміни інгібітора рецептора P2Y12 через 3 місяці [IIa/B];

2) які приймають DAPT — слід розглянути питання про припинення прийому АСК через 3–6 місяців, в залежності від балансу ризику ішемії і ризику кровотечі [IIa/A].

Пацієнтам без високого ризику кровотечі, які приймають АСК і тікагрелор, рекомендується припинити прийом АСК через 3 місяці і розглянути можливість продовження лікування тільки тікагрелором (стратегія дослідження TWILIGHT); у пацієнтів із дуже високим ризиком кровотечі (кровотеча протягом останнього місяця або необхідність хірургічного втручання протягом місяця), які отримують АСК і клопідогрель, слід розглянути можливість відміни АСК і продовження лікування тільки клопідогрелем.

Деескалація лікування інгібітором рецептора P2Y12 (напр. заміна прасугрелю або тікагрелору на клопідогрель) може розглядатися як частина альтернативної стратегії DAPT, особливо у пацієнтів, яких віднесено до групи хворих, яким не показаний прийом потужних інгібіторів тромбоцитів. Деескалація може проводитися тільки на підставі клінічної оцінки або оцінки функції тромбоцитів або генотипування CYP2C19, в залежності від профілю ризику пацієнта і доступності відповідних тестів [IIb/A].

Антитромботична терапія у хворих із показаннями до тривалої пероральної антикоагуляції

Профілактика інсульту рекомендується у пацієнтів із фібриляцією передсердь і ≥1 фактором ризику інсульту, іншим ніж стать за шкалою CHA2DS2-VASc (тобто ≥1 бал у чоловіків або ≥2 бали у жінок). У пацієнтів із ≥2 факторами ризику, відмінними від статі, рекомендується використання OAК [I/A], тоді як у пацієнтів із 1 фактором ризику, відмінним від статі, слід розглянути використання OAК, індивідуалізуючи лікування на основі чистої клінічної користі і побажань пацієнта [IIa / B].

Виконання ранньої коронарографії потрібно розглядати у пацієнтів із високим ризиком кровотечі, незалежно від прийому ОАК, щоб прискорити відбір до консервативного або інвазивного лікування (ЧКВ vs аортокоронарне шунтування [АКШ]) і визначити оптимальну схему антитромботичного лікування [IIa/C].

Під час ЧКВ рекомендується додаткове застосування парентерального антикоагулянту:

1) у пацієнтів, які отримували оральний антикоагулянт не антагоніст вітаміну К (НОАК), незалежно від того, коли пацієнт прийняв останню дозу НОАК [I/C];

2) у пацієнтів, які отримували антагоніст вітаміну К (АВК), якщо МНВ становить <2,5 [I/C].

У пацієнтів із показаннями до оральної антикоагуляції з використанням АВК в поєднанні з АСК і/або клопідогрелем, дозу АВК слід ретельно коригувати таким чином, щоб МНВ знаходилося в цільовому діапазоні 2,0–2,5, а відсоток часу, під час якого МНВ зберігається в межах терапевтичного діапазону, складав >70 % [IIa/B].

У періпроцедуральному періоді слід розглянути можливість продовжувати раніше застосовувану терапевтичну антикоагуляцію за допомогою АВК або НОАК [IIa/C].

У пацієнтів із фібриляцією передсердь та результатом за шкалою CHA2DS2-VASc ≥1 у чоловіків і ≥2 у жінок рекомендують, щоб після короткого періоду (до 1 тижня після гострого події) потрійної антитромботичної терапії (ОАК + 2 антитромбоцитарні ЛЗ) в якості стандартної стратегії застосувати подвійну антитромботичну терапію з використанням НОАК в дозі, рекомендованій для профілактики інсульту, та 1-го перорального антитромбоцитарного ЛЗ (бажано клопідогрелю) [I/A].

Рекомендується використовувати DAPT (АСК і клопідогрель) до 1 тижня після втручання [I/A].

У пацієнтів, які отримують ОАК, необхідно розглянути доцільність використання АСК і клопідогрелю протягом більше 1 тижня, але не більше 1 місяця в разі високого ішемічного ризику, відповідності анатомічним або технічним критеріям, пов'язаним з процедурою, які переважують ризик кровотечі (табл. 3) [IIa/C].

Подвійна антитромботична терапія (ОАК і тікагрелор або прасугрель) може розглядатися як альтернатива потрійній антитромботичній терапії (ОАК, АСК і клопідогрель) у пацієнтів із помірно підвищеним або високим ризиком тромбозу стента, незалежно від типу імплантованого стента [IIb/C].

Використання тікагрелору або прасугрелю не рекомендується в рамах потрійної антитромботичної терапії [III/C].

Пацієнтам, які отримують ОАК, рекомендується припинити антитромбоцитарну терапію через 12 місяців [I/B].

У пацієнтів, що приймають АВК (напр. у зв'язку з механічним клапаном серця), в окремих випадках (результат за шкалою HAS-BLED ≥3 балів або відповідність критеріям ARC-HBR і низький ризик тромбозу стента) має розглядатися додаткове використання 1-го антитромбоцитарного ЛЗ (клопідогрель) протягом періоду до 12 місяців [IIa/B].

При прийомі 1-го або 2-х антитромбоцитарних ЛЗ:

1) у пацієнтів, які отримують ривароксабан, у яких побоювання з приводу високого ризику кровотечі переважують побоювання з приводу тромбозу стента або ішемічного інсульту, слід розглянути можливість застосування цього ЛЗ в дозі 15 (а не 20) мг 1 × на день [IIa/B] ;

2) у пацієнтів із високим ризиком кровотечі (HAS-BLED ≥3), які отримують дабігатран, слід розглянути можливість його застосування в дозі 110 (а не 150) мг 2 × на день, щоб знизити ризик кровотечі [IIa/B].

У пацієнтів, які отримують консервативне лікування, слід розглянути можливість застосування 1-го антитромбоцитарного ЛЗ в комбінації з ОАК терміном до 12 місяців [IIa/C].

У пацієнтів з фібриляцією передсердь, які отримують консервативне лікування, можна зважити призначення апіксабану в дозі 5 мг 2 × на день і 1-го антитромбоцитарного ЛЗ (клопідогрелю) протягом, як мінімум, 6 місяців [IIb/B].

Лікування ускладнень антикоагуляції  

У пацієнтів з активною кровотечею, що загрожує життю, пов'язаною із застосуванням:

1) дабігатрану — слід розглянути введення специфічного антидоту дабігатрану — ідаруцизумабу [IIa/B];

2) ривароксабану, апіксабану або едоксабану — може бути розглянуто введення специфічного антидоту — андексанету альфа [IIb/B];

3) НОАК — слід розглянути можливість введення концентрату факторів протромбінового комплексу або концентрату факторів активованого протромбінового комплексу, якщо специфічний антидот для НОАК не доступний [IIa/C];

4) АВК — слід розглянути можливість швидкої нейтралізації антикоагулянтного ефекту, використовуючи радше чотирьохкомпонентний концентрат протромбінового комплексу, а не свіжозаморожену плазму чи рекомбінантний фактор VII; додатково слід вводити вітамін К 10 мг шляхом повільної внутрішньовенної ін'єкції (за допомогою інфузійного насосу, в ≥50 мл 0,9% NaCl протягом ≥20 хв для зниження ризику анафілаксії), повторюючи дозу [IIa/C].

У пацієнтів із анемією без ознак активної кровотечі переливання крові може бути розглянуто при наявності гемодинамічних порушень, гематокриту <25 % або гемоглобіну <8 г/дл [IIb/C].

Профілактика кровотечі, асоційованої з черезшкірним коронарним втручанням

Для запобігання кровотечам пропонується:

1) коригувати дози антикоагулянтів в залежності від маси тіла і функції нирок, особливо у жінок і старших людей;

2) радіальний доступ вважати стандартним судинним доступом;

3) використовувати інгібітори протонної помпи у тих пацієнтів, лікованих DAPT, у яких ризик шлунково-кишкової кровотечі вище середнього (тобто в анамнезі виразка шлунка чи кишківника або шлунково-кишкова кровотеча, оральна антикоагулянтна терапія, тривале вживання нестероїдних протизапальних препаратів чи глюкокортикостероїдів або ≥2-х із наступних критеріїв: вік ≥65 років, диспепсія, гастроезофагеальний рефлюкс, інфікування Helicobacter pylori, регулярне вживання алкоголю)

4) у пацієнтів, які отримують ОАК:

а) виконати ЧКВ без припинення прийому АВК або НОАК

б) у лікованих АВК — не вводити НФГ, якщо МНВ >2,5

c) у лікованих НОАК, незалежно від часу прийому останньої дози ЛЗ, — додати низьку дозу парентерального антикоагулянту (напр. еноксапарин 0,5 мг/кг або НФГ 60 МО/кг)

5) рекомендувати АСК, але уникати початкового лікування інгібіторами рецептора P2Y12

6) використовувати блокатори GP IIb/IIIa тільки як терапію порятунку або в разі періпроцедуральних ускладнень.

Інвазивне лікування

Часові рамки інвазивної стратегії

Термінова інвазивна стратегія (<2 год) рекомендується пацієнтам із відповідністю ≥1-му з наступних критеріїв дуже високого ризику:

1) гемодинамічна нестабільність або кардіогенний шок;

2) рецидивуючий або персистуючий біль у грудній клітці, незважаючи на медикаментозне лікування;

3) небезпечні для життя аритмії;

4) механічні ускладнення інфаркту міокарда;

5) СН, безпосередньо пов'язана з NSTE-ACS;

6) депресія сегмента ST >1 мм у ≥6 відведеннях, що супроводжує елевацію сегмента ST в aVR і/або V1 [I/C].

Пацієнта з дуже високим ризиком, який знаходиться в центрі, в якому не виконують ЧКВ, слід негайно транспортувати в центр, де може бути виконано ЧКВ.

Рання інвазивна стратегія (протягом 24 год) рекомендується пацієнтам із відповідністю будь-яким із наступних критеріїв високого ризику:

1) діагноз NSTEMI, запропонований на підставі діагностичного алгоритму (див. вище);

2) динамічні або, ймовірно, нові зміни сегмента ST і зубця Т в суміжних відведеннях, які припускають наявність персистуючої ішемії;

3) транзиторна елевація сегмента ST;

4) >140 балів за шкалою GRACE [I/A].

Пацієнта з високим ризиком, що знаходиться в центрі, в якому не виконується ЧКВ, слід у той же день транспортувати в центр, в якому ЧКВ може бути виконано.

Селективна інвазивна стратегія після виконання відповідних досліджень на ішемію або виявлення анатомічно значущих стенозів при КТ-ангіографії коронарних артерій рекомендується пацієнтам, які вважаються хворими з групи низького ризику (без вищезазначених ознак високого або дуже високого ризику) [I/A].

У гемодинамічно стабільних пацієнтів без елевації сегмента ST на ЕКГ, в яких проведено  ефективні реанімаційних заходів з приводу позагоспітальної зупинки кровообігу, слід зважити проведення відтермінованої ангіографії на противагу терміновій [IIa/B].

Технічні аспекти

Радіальний доступ рекомендується в якості стандартного підходу, якщо не переважують інші аспекти, пов'язані з процедурою [I/A].

Рекомендується надавати перевагу імплантації стентів з медикаментозним лікарським покриттям на противагу металевими стентами у всіх випадках ЧКВ, незалежно від:

1) клінічної картини;

2) типу ураження коронарної артерії;

3) планованої позасерцевої операції;

4) передбачуваної тривалості DAPT;

5) одночасного лікування антикоагулянтами [I/A].

Рекомендується вибирати стратегію реваскуляризації (ЧКВ ad hoc інфаркт-залежного ураження vs ЧКВ на багатьох судинах vs АКШ) на основі клінічного статусу пацієнта, наявності супутніх захворювань і тяжкості захворювання (тобто локалізації та ангіографічних характеристик уражень [напр. результату за шкалою SYNTAX]), згідно з принципами, що застосовуються при досі стабільній КХ. Однак рішення про негайне ЧКВ інфаркт-залежного стенозу при NSTE-ACS не вимагає консультації "Heart Team" [I/B].

Повна реваскуляризация повинна розглядатися у пацієнтів із NSTE-ACS без кардіогенного шоку і з полісудинною КХ [IIa/C].

Якщо є підозра на спонтанну дисекцію коронарної артерії, для її діагностування слід зважити проведення інтракоронарної візуалізації [IIa/C].

Під час першого ЧКВ можна розглянути:

1) повну реваскуляризацію у пацієнтів із NSTE-ACS з полісудинним захворюванням [IIb/B];

2) реваскуляризацію ураження, відмінного від того, яке відповідає за NSTE-ACS, з використанням вимірювання фракційного резерву кровотоку (FFR) [IIb/B].

Хворі, яким не проводиться реваскуляризація

У даний час 10–30 % пацієнтів із NSTE-ACS лікують консервативно, що означає, що у них не виконується коронарографія або ж реваскуляризацію у них неможливо виконати через запущену КХ. Основними причинами відмови від коронарографії є: похилий вік, жіноча стать, ХХН, цукровий діабет, діагностована СН/перенесена реваскуляризація, онкологічне захворювання і синдром старечої астенії. Слід пам'ятати, що коронарографія з радіального доступу пов'язана з меншим ризиком, і що сам по собі похилий вік, стать або логістичні міркування не повинні бути причиною для відмови від коронарографії.

Пацієнти з діагнозом тяжкої КХ, яким не можна виконати реваскуляризацію, — це часто жінки, люди похилого віку і/або пацієнти з тяжкою ХХН, полісудинною КХ, які в минулому перенесли інфаркт міокарда або мали реваскуляризацію. Рішення про відмову від ЧКВ є незалежним предиктором збільшення летальності від серцево-судинних причин. Отже, від реваскуляризації слід відмовлятися тільки у ретельно відібраних пацієнтів, у яких з урахуванням супутніх захворювань слід застосувати інтенсивне консервативне лікування з потужною антитромбоцитарною і антиангінальною терапією в рамах вторинної профілактики.