Задишка

Суб’єктивне відчуття нестачі повітря або утруднення дихання. Форми задишки: у спокої та під час фізичного навантаження (шкала вираженості задишки — mМRC табл. 1.17-1, Борга [від 0 — не відчувається до 10 — максимальна, 5 — тяжка], NYHA розд. 2.19.1); нападоподібна (гостра) і хронічна; ортопное (з’являється в положенні лежачи, зникає в положенні сидячи або стоячи) і платипное (посилюється в положенні сидячи або стоячи).

Таблиця 1.19-1. Шкала вираженості задишки mMRC (modified Medical Research Council)

0

задишка з’являється тільки під час значного фізичного навантаження

1

задишка з’являється під час швидкої ходьби по рівній поверхні або підйому на невелике підвищення

2

через задишку хворий ходить повільніше, ніж однолітки, або йдучи у власному темпі по рівній поверхні змушений зупинятися, щоб перевести подих

3

пройшовши близько 100 м, або після декількох хвилин ходьби по рівній поверхні, хворий змушений зупинитися, щоб перевести подих

4

задишка не дозволяє хворому виходити з дому, або з’являється під час одягання чи роздягання

Патомеханізм та причини

1. Причини, в залежності від механізму

1) зменшення постачання тканин киснем: порушення газообміну (гіпоксемія або гіперкапнія при дихальній недостатності); зменшення хвилинного об’єму крові (шок, серцева недостатність); анемія; порушення зв’язування гемоглобіну з киснем при отруєннях (чадним газом і таких, що викликають метгемоглобінемію); зменшення використання кисню тканинами (отруєння, зокрема ціанідами);

2) активація дихального центру, необхідна для досягнення достатньої вентиляції, та гіпервентиляція: підвищення опору дихальних шляхів (астма та ХОЗЛ); інтерстиціальні зміни та зміни у легеневих альвеолах (застійна серцева недостатність та набряк легень, пневмонія, обширний туберкульоз легень, інтерстиціальні захворювання легень); захворювання плеври; деформації грудної клітки; тромбоемболія легеневої артерії; метаболічний ацидоз (лактатацидоз, діабетичний, нирковий та ін.); слабкість дихальних м’язів (міопатії) та порушення нервової (синдром Гійєна-Барре) або нервово-м’язової провідності (міастенічний криз); активація дихального центру ендогенними (печінкові, уремічні) та екзогенними (саліцилати) токсинами; гіпертиреоз; біль; тривога; значне фізичне навантаження у здорових осіб.

2. Причини різних форм задишки

1) гостра задишка (та її диференційна діагностика) — відмічені приміткою в табл. 1.17-2;

2) хронічна задишка (спочатку при фізичному навантаженні, потім у спокої) — ХОЗЛ, бронхоектатична хвороба, хронічна серцева недостатність, інтерстиціальні захворювання легень, посттуберкульозні зміни в легенях, первинні та метастатичні новоутворення легень, анемія, захворювання нервово-м’язової системи; хронічна дихальна недостатність;

3) пароксизмальна нічна задишка та ортопное — лівошлуночкова серцева недостатність, хронічні захворювання легень, що протікають iз порушенням відкашлювання мокроти вночі (ХОЗЛ, бронхоектатична хвороба), порушенням вентиляції, що посилюється в лежачому положенні (інтерстиціальні захворювання ) або збільшенням опору дихальних шляхів під час сну (обструктивне апное сну, в частині випадків астма і ХОЗЛ);

4) платипное — печінково-легеневий синдром розд. 7.12.

Таблиця 1.19-2. Диференційна діагностика причин задишки, в залежності від часу її виникнення та супутніх симптомів

час виникнення

задишка, що з’являється раптово, часто супроводжується сильним болем у грудній клітці

пневмоторакса; тромбоемболія легеневої артеріїа; аспірація стороннього тілаа; інфаркт міокардаа

задишка, що посилюється від кількох хвилин до кількох годин, часто супроводжується свистячим диханням

астма (наявність нападів в анамнезі)а;

гостра лівошлуночкова недостатність (напр., при гострому періоді інфаркту міокарда)а

задишка, що розвивається протягом кількох годин або днів, часто із супутніми лихоманкою та відкашлюванням мокротиння

пневмоніяа; гострий бронхіта

супутні симптоми

інспіраторні свисти (стрідор)

пухлина трахеї; аспірація стороннього тілаа

загрудинний біль

стенокардія або інфаркт міокардаа; тромбоемболія легеневої артеріїа; розшарування аортиа; тампонада серцяа

плевральний біль

пневмонія або плеврита; початкова фаза накопичення рідини в плевральній порожниніа; тромбоемболія легеневої артеріїа

відкашлювання мокротиння

бронхоектази; хронічний бронхіт; лівошлуночкова недостатністьа;

пневмоніяа

кровохаркання

пухлина легені; тромбоемболія легеневої артеріїа; хронічний бронхіт; системний васкуліта

ослаблення м’язової сили, неврологічні симптоми

міастенія гравіс (міастенічний криза); бічний аміотрофічний склероз; синдром Гійєна-Барреа

експіраторні свисти

астмаа; ХОЗЛ (загостренняа); бронхоектази; лівошлуночкова недостатністьа

a Причини гострої задишки.

Діагностика

Оцінка основних параметрів життєдіяльності (дихання, пульс, артеріальний тиск), суб’єктивне і об’єктивне обстеження (диференційна діагностика на основі часу появи та супутніх симптомів табл. 1.17-2); пульсоксиметрія і, якщо необхідно, газометрія (при виявленні гострої гіпоксемії  киснева терапія перед подальшою діагностикою); загальний аналіз периферичної крові; РГ грудної клітки. В залежності від підозрюваної причини → подальші дослідження системи кровообігу (ЕКГ, ехокардіографія, УЗД вен, КТ-ангіографія грудної клітки та ін.), або дихальної системи (функціональні дослідження, КТ грудної клітки та ін.); іонограма, показники функції нирок, глікемія, концентрація кетонових тіл та лактату (особливо у випадку ацидозу), показники функції печінки, патологічні гемоглобіни, неврологічне обстеження.

Етіотропне лікування

Можливе в переважній більшості випадків. При гострій гіпоксемії ще перед встановленням причини  киснева терапія, при необхідності  механічна вентиляція.

Симптоматичне лікування

1. Немедикаментозне лікування: добрий контакт з хворим та здобуття його довіри (задишка асоціюється з тривогою та попередніми переживаннями хворого), навчання хворого та опікунів (навики ефективного дихання та відкашлювання, вироблення стратегії самодопомоги у випадку епізодів задишки — уникати перевтоми, черевне дихання, змінити ритм життя на більш повільний, відпочивати в перерві між активними видами діяльності, вибирати вид активних занять, створювати розпорядок дня, релаксаційні вправи, допомога хворому самостійно впоратися з ситуацією, у яку він потрапив, та змиритися з нею; письмова інформація про порядок дій), відсмоктування виділень з дихальних шляхів (якщо хворий не може їх ефективно відкашлювати), відповідне положення тіла (напр. сидяче при набряку легень; на боці з метою зменшення хрипів при агонії →нижче) і дихальні вправи; адекватна подача рідини (з метою розрідження виділень у дихальних шляхах); застосування вентиляторів та охолодження обличчя струменем повітря; застосування обладнання, яке полегшує пересування (зокрема ходунки, роллери); психотерапія (напр., методи, які зменшують тривогу, зокрема пізнавально-поведінкові методи, релаксація [напр. прогресивна м’язова релаксація], візуалізація, музика, медитація); трудотерапія (може відволікати увагу хворого від постійних думок про загрозу виникнення задишки); нервово-м’язова електрична стимуляція; інші методи (вібрація грудної клітки, акупунктура, а також пом'якшення дії факторів, які посилюють задишку, напр., профілактика закрепів, провітрювання кімнати, зволоження повітря).

2. Фармакотерапія при паліативній допомозі (хворі з задавненим онкологічним захворюванням, хворі термінальними та незворотними стадіями хронічних захворювань органів дихання, кровообігу та нервової системи)

1) ГК — при карциноматозному лімфангіті, синдромі верхньої порожнистої вени, бронхоспазмі (при астмі або ХОЗЛ), постпроменевій пневмонії. Ризик розвитку міопатії та м’язової слабкості, зокрема, м’язів діафрагми, особливо при тривалому застосуванні;

2) опіоїди — п/о або парентерально, ЛЗ першого вибору є морфін, принципи застосування при лікуванні задишки табл. 1.17-3;

3) бензодіазепіни — передусім з метою розірвання порочного кола: «тривога-задишка-тривога» (напр. у випадку нападу дихальної паніки), а також у хворих з термінальною стадією, особливо під час вмирання, якщо тривога значно посилює задишку (зазвичай у такому випадку бензодіазепіни додають до морфіну); принципи застосування табл. 1.17-4;

4) оксигенотерапія — зменшення задишки в онкологічних хворих із гіпоксемією. У хворих без гіпоксемії позитивний ефект оксигенотерапії виявився подібним до ефекту подавання повітря для дихання і у таких пацієнтів можна спробувати ефективність охолодження обличчя потоком повітря, генерованого вентилятором, а у разі неефективності — запропонувати спробувати оксигенотерапію (якщо не буде ефекту впродовж 3-х днів, мало ймовірно, що він з’явиться згодом);

5) інші — інколи застосовують антидепресанти, опіоїди шляхом небулізації, каннабіноїди, фуросемід або лідокаїн інгаляційно, дихання сумішшю 72 % гелію + 28 % кисню (киснево-гелієва суміш), неінвазивна вентиляція; ефективність застосування цих методів не є до кінця визначеною.

Під час парентерального введення морфіну та бензодіазепінів (особливо в/в та хворим із кахексією) необхідно мати швидкий доступ до ЛЗ із антагоністичною дією (налоксон та флумазеніл відповідно).

Таблиця 1.19-3. Пропоноване дозування морфіну для симптоматичного лікування задишки при онкозахворюванні

Клінічна ситуація

Дозуванняа

хворий із помірно вираженою або тяжкою задишкою у спокої, який раніше не приймав опіоїдів — призначення морфіну п/о

1) пробна доза морфіну 2,5 мг (макс. 5 мг) п/о у формі препарату із негайним вивільненням; після першої дози необхідне спостереження з метою повної оцінки її ефекту (оптимально впродовж 60 хв); у випадку хорошої ефективності рекомендується вводити цю дозу у випадку посилення задишки (у деяких хворих стратегія «у разі необхідності» може бути достатньою, принаймні протягом деякого часу). Якщо через задишку потрібно ≥2 дози на добу, зазвичай починають призначати морфін регулярно, титруючи дозу в залежності від ефекту, тривалості та небажаних проявів;

2) у деяких випадках (напр., у людей з постійною задишкою в стані спокою) від початку регулярно призначайте морфін (переважно 2,5 мг п/о кожних 4 год, інколи кожних 6 год) у формі препарату із негайним вивільненням, із врахуванням рятівних дозб (напр. 1–1,5 мг); після прийому першої пробної дози треба діяти згідно з принципами, описаними вище. У разі необхідності впродовж наступних діб поступове титрування дози.

хворий із задишкою у спокої, який досі не приймав опіоїдів, коли прийом п/о є неможливим (напр., у зв’язку з порушеннямковтання) — призначення морфіну п/ш

вище; починайте від 2–3-кратно нижчої дози підшкірно (напр. 1–2 мг п/ш)

хворий, який приймає морфін п/о у формі препарату з негайним вивільненням кожні 4 год з приводу задишки, після визначення потреби у морфіні

можете розглянути можливість заміни на препарат із контрольованим вивільненням + рятівні дозиб

хворий із задишкою у спокої, який досі не приймав опіоїдів — початок лікування препаратом морфіну з контрольованим вивільненням

можете скористатися таким методом лікування, але для цього необхідно починати лікування від дуже низьких доз (напр., від 10 мг/добув), проводити ретельний моніторинг та поступово збільшувати дози (з інтервалами ≥1тиж.в) з метою отримання оптимального ефекту (макс. 30 мг/добув)

хворий, що приймає морфін з приводу болю (п/о або п/ш), у якого з’являється задишка

при необхідності, додаткова доза морфіну у формі препарату із негайним вивільненням, залежна від вираженості задишки (напр. початково 25 % попередньої дози, яку хворий приймав у зв’язку з болем регулярно кожні 4 год; потім оцінка та титрування дози; при більш вираженій задишці швидше за все знадобиться більша доза, наприклад, 50–100 % попередньої  дози, яку хворий застосовував з приводу болю регулярно кожні 4 год, що відповідає 1/12–1/6 добової дози):

1) у разі задовільного ефекту — призначення цієї дози лише у разі посилення/епізоду задишки (і продовження попереднього лікування болю регулярними дозами морфіну); якщо у зв'язку з задишкою необхідно часто вводити додаткові дози, розгляньте збільшення дози, яку хворий регулярно приймає;

2) деякі автори надають перевагу тактиці, при якій після оцінки початкової дози негайно збільшують попереднє дозування морфіну, який хворий приймав у зв’язку з болем кожні 4 год (напр. на 25 %), і продовжують титрування

хворий, який приймає трамадол з приводу болю (з задовільним ефектом), у якого з’явилась задишка

відмініть трамадол, застосуйте морфін (враховуючи перерахунок доз, напр. 2,5–5 мг у формі препарату із негайним вивільненням п/о кожні 4 год)

хворий, який отримує морфін п/о з приводу задишки, у якого з’являється необхідність зміни шляху введення на парентеральний (напр. неспроможність проковтнути ЛЗ, блювання)

морфін п/ш або в/в у добовій дозі, зниженій 2–3-кратно, напр. в постійній інфузії за допомогою портативного інфузомату (та рятівні дози)б

Примітка: при виборі в/в шляху, добову дозу, зменшену в 2–3 рази, подавайте шляхом безперервної в/в інфузії (при необхідності — продовжуйте титрування). Початкова рятувальна в/в доза зазвичай 1–2 мг, вводити повільно, а потім відповідним чином титрувати (початкову в/в рятувальну дозу морфіну радше не слід розраховувати як 1/10–1/16 добової дози, оскільки вона може бути занадто високою та викликати побічні ефекти).

хворий з наростаючою задишкою у спокої та з почуттям страху, (зазвичай остатні дні життя; переважно неспроможність приймати лікарські засоби п/о)

1) морфін зазвичай застосовують регулярно і в разі задишки. Заміна п/о шляху введення на парентеральний, найчастіше п/ш (з 2–3-кратним зниженням добової дози i рятівної дози) і титрування. Принципи визначення початкової рятувальної дози при виборі в/в шляху → вище. У разі збереження тривоги та задишки розгляньте доцільність додаткового призначення бензодіазепіну, напр. якщо хворий отримує морфін у постійній підшкірній інфузії, можна призначити мідазолам, починаючи з низьких доз (напр. 1–1,5 мг п/ш у разі потреби та, можливо, 5–10 мг/добу у постійній п/ш інфузії)г;

2) у хворого, який досі не приймав опіоїдів, призначте початкову дозу морфіну (парентерально, напр. 1–2 мг) п/ш або 1 мг в/в; заплануйте дозування морфіну у  п/ш чи в/в інфузії або п/ш ін’єкціях зазвичай кожні 4 год, завжди з забезпеченням рятівних доз. Розгляньте потребу в додатковому призначенні бензодіазепіну (→вищег); подальше титрування дози морфіну.

гостра задишка під час вмирання

немає визначеної схеми дозування; необхідна індивідуалізація та моніторинг ефектів і послідовний пошук ефективної дози, яка ефективно полегшує задишку; основним є введення морфіну, у разі вираженої тривоги розгляньте додаткове призначення мідазоламу (найчастіше у безперервній інфузії із рятівними дозами, які вводять парентерально)

Однією із альтернатив є швидке титрування парентеральним шляхом із застосуванням низьких доз морфіну (в умовах стаціонару); у хворих, які раніше не отримували опіоїдів:

1) призначайте морфін у низьких дозахд, найкраще 1 мг в/в кожні 10–15 хв, до появи початку ефекту зменшення задишки або небажаних ефектів (сонливість) включно; якщо немає доступу для в/в введення, можна ввести п/ш, враховуючи обмеження використання шляху п/ш для швидкого титрування дози у помираючих пацієнтів (напр., 1–2 мг кожні 30 хв) через ризик зниження периферичної перфузії → нижче; за відсутності ефекту початкових доз та при дуже вираженій задишці, розгляньте питання про збільшення одноразової дози; з огляду на потенційне наростання концентрації ЛЗ в ЦНС із запізненням (повільне проходження ЛЗ через гематоенцефалічний бар’єр) необхідний пролонгований моніторинг хворого;

2) у разі вираженої тривоги, розгляньте призначення бензодіазепіну, напр. мідазоламу парентеральное (напр. 0,5 мг в/в повільно, якщо необхідно — повторно через 10–15 хв; або п/ш, зазвичай 1,5 мг [в екстремальних ситуаціях навіть 2,5 мг], при необхідності — повторно через 20–30 хв [у разі дози 2,5 мг — через 30 хв]), в подальшому постійна п/ш або в/в інфузія із забезпеченням рятівних доз); якщо мідазолам недоступний — лоразепам п/я.

Застереження:

1) У разі застосування морфіну і мідазоламу парентерально (особливо в/в) забезпечте доступ до ЛЗ, які мають антагоністичну дію →див. текст;

2) У хворих із порушенням периферичної перфузії (напр., дегідратація, шок, охолодження) всмоктування ЛЗ, які вводять під час швидкого титрування у болюсних дозах п/ш, може відбуватись із запізненням, а ефект зменшення задишки може бути ослабленим. У разі поліпшення периферичної перфузії (регідратація, ліквідація вазоконстрикції судин підшкірної клітковини, зігрівання) може відбутись раптове всмоктування ЛЗ із підшкірної клітковини. У цих випадках ви можете віддати перевагу в/в введенню.

3) У рідкісних випадках тяжкої задишки у вмираючого, яку неможливо полегшити відповідним симптоматичним лікуванням, можуть бути показання для розгляду паліативної седації.

a Примітка: немає жорстких схем дозування; воно є індивідуальним та вимагає ретельного моніторингу. Деякі клінічні ситуації, не включені в таблицю, потребують модифікації процедури, наприклад, в залежності від ступеня дисфункції нирок.

б Рятівні дози морфіну у формі препарату із негайним вивільненням (п/о або п/ш) теж необхідно титрувати; у разі стабільної добової потреби у морфіні переважно складають 1/12–1/6 добової дози і при необхідності їх можна вводити кожні 2 год. Деякі експерти рекомендують, щоб у випадку п/о морфіну, у разі необхідності введення наступних доз, зберігати перерви ≥60–90 хв, натомість у разі п/ш морфіну — 60 хв (цей час можна скоротити в ситуації, що вимагає швидкого титрування дози →вище). Потреба у повторенні доз пов’язана із необхідністю більш ретельного моніторингу хворого.

в Дози і тактика дій, підтвердженіі клінічними випробуваннями, відповідно до схваленої в Австралії реєстрації морфіну для лікування хронічної задишки.

г Слід перевірити в інструкції для медичного застосування лікарського засобу, чи даний препарат мідазоламу можна змішувати в одному шприці з морфіном, чи також необхідно вводити його окремо.

д Хворі похилого віку, із кахексією, із супутнім ХОЗЛ, або які отримують бензодіазепіни, є більш чутливими до дії опіоїду.

е ЛЗ слід вводити дуже повільно та обережно. Хворі похилого віку, із кахексією, із супутнім ХОЗЛ, або які отримують опіоїди, є більш чутливими до дії бензодіазепінів.

Таблиця 1.19-4. Принципи застосування бензодіазепінів при задишці із супутньою тривогою у хворих на онкологічні захворювання при паліативній допомозі

Клінічна ситуація

Дозуванняа

амбулаторний пацієнт із нападами задишки з відчуттям тривоги

лоразепам від 0,5 мгб п/о або п/я

пацієнт у термінальній стадії, який приймає морфін п/о з приводу постійної задишки з персистуючою тривогою

лоразепам (від разової дози 0,5 мгб п/о або п/я) регулярно та/або у випадку задишки з тривогою (напр. 0,5–1 мг, у разі потреби до 3 × на добу)

хворий наприкінці життя з наростаючою задишкою у спокої і тривогою, у якого застосовується морфін у постійній п/ш інфузії

мідазолам, починаючи з низьких доз 1–1,5 мг п/ш у разі потреби та можл. 5–10 мг/добув у постійній п/ш інфузії

a Немає жорстких схем лікування; воно є індивідуальним та вимагає ретельного моніторингу. Зважте потребу зниження дози у пацієнтів старших вікових категорій, з кахексією, ослаблених, або із супутніми тяжкими захворюваннями легень (напр., ХОЗЛ).

б У випадку супутнього ХОЗЛ деякі автори рекомендують титрування рятівної дози навіть від 0,25 мг.

в Слід перевірити в інструкції для медичного застосування  лікарського засобу, чи даний препарат мідазоламу можна змішувати в одному шприці з морфіном, чи також необхідно вводити його окремо.

Особливі ситуації при паліативній допомозі

1. Дихальна паніка — напад задишки в поєднанні зі страхом перед асфіксією. Під час нападу: припиніть наростання страху звертаючи (іноді примусово) увагу пацієнта на себе як на компетентного лікаря, а потім зміцнюючи відчуття безпеки; якщо це можливо, заохочуйте опанувати гіпервентиляцію шляхом повільного та глибокого дихання; якщо співіснують соматичні причини, що посилюють задишку — проводьте етіотропне лікування; з метою припинення нападу застосуйте бензодіазепіни короткої або середньотривалої дії (мідазолам або лоразепам →табл. 1.17-4). Після припинення нападу (хронічне лікування): хороша комунікація з хворим, здобуття його довіри, пошук разом із хворим психосоціальних і духовних факторів, що лежать в основі приступів паніки; оцінка можливих супутніх соматичних причин задишки та їх відповідне лікування (етіотропне та симптоматичне); антидепресанти, зазвичай з групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, впродовж 2–3 тиж., а поки проявиться їх дія — бензодіазепіни середньої або довготривалої дії (напр. альпразолам, спочатку 0,25–0,5 мг 3 × на день); навчання хворого контролю над диханням, також техніки релаксації з метою попередження нападів.

2. Агональні вологі хрипи — передусім наслідок нагромадження непроковтнутої слини в гортанній частині глотки у хворих в фазі агонії. Тактика дій: слід виключити набряк легень та інші причини псевдохрипів (→нижче); вкласти хворого у положенні на боці; застосувати гіосцину бутилбромід спочатку 20 мг п/ш, а потім у п/ш інфузії 20–60 мг/добу і додатково 20 мг п/ш в разі необхідності (у деяких центрах використовується навіть 60–120 мг/добу в постійній п/ш інфузії). Якщо немає можливості застосування інфузії → п/ш ін’єкції, напр. 20 мг кожні 8 год. Поясніть близьким хворого, що звуки, якими супроводжується його дихання, викликані виділеннями в гортанній частині глотки, яких хворий не має сили відкашляти; непритомному хворому вологі хрипи не заважають і він «не задихається»; важливою є хороша комунікація з родиною, особливо тому, що у частини хворих тактика зменшення вологих хрипів може бути недостатньо ефективною. Якщо вологі хрипи зберігаються → можна спробувати відсмоктати виділення, якщо хворий без свідомості і процедура не викликає дискомфорту. Агональні псевдохрипи — симптом неефективного відкашлювання надмірної кількості виділень з дихальних шляхів, що виникли, напр., внаслідок інфекції, набряку легень, кровотечі. Не обов’язково пов’язані з вмиранням, а оскільки менше залежать від виділення слини, ефективність антихолінергічних засобів нижча.

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie