Задишка

Допоможіть нам допомагати!

Ми прагнемо й надалі безкоштовно надавати цей тип контенту. На жаль, коштів на це більше немає.

Без Вашої допомоги нам доведеться закрити проект до кінця 2024 року.

Суб’єктивне відчуття нестачі повітря або утруднення дихання. Форми задишки: у спокої та під час фізичного навантаження (шкала вираженості задишки — mМRC →табл. 1.19-1, Борга [від 0 — не відчувається до 10 — максимальна, 5 — тяжка], NYHA →розд. 2.19.1); нападоподібна (гостра) і хронічна; ортопное (з’являється в положенні лежачи, зникає в положенні сидячи або стоячи) і платипное (посилюється в положенні сидячи або стоячи).

Таблиця 1.19-1. Шкала вираженості задишки mMRC (modified Medical Research Council)
0	задишка з’являється тільки під час значного фізичного навантаження
1	задишка з’являється під час швидкої ходьби рівною поверхнею або підіймання на невелике підвищення
2	через задишку хворий ходить повільніше, ніж однолітки, або йдучи у власному темпі рівною поверхнею змушений зупинятися, щоб перевести подих
3	пройшовши близько 100 м, або після декількох хвилин ходьби рівною поверхнею, хворий змушений зупинитися, щоб перевести подих
4	задишка не дозволяє хворому виходити з дому, або з’являється під час одягання чи роздягання

Патомеханізм та причини

1. Причини, в залежності від механізму

1) зменшення постачання тканин киснем: порушення газообміну (гіпоксемія або гіперкапнія при дихальній недостатності), зменшення хвилинного об’єму крові (шок, серцева недостатність), анемія, порушення зв’язування гемоглобіну з киснем при отруєннях (чадним газом і таких, що викликають метгемоглобінемію), зменшення використання кисню тканинами (отруєння, зокрема ціанідами);

2) активація дихального центру, необхідна для досягнення достатньої вентиляції, та гіпервентиляція: підвищення опору дихальних шляхів (астма та ХОЗЛ), інтерстиціальні зміни та зміни у легеневих альвеолах (застійна серцева недостатність та набряк легень, пневмонія, обширний туберкульоз легень, інтерстиціальні захворювання легень), захворювання плеври, деформації грудної клітки, тромбоемболія легеневої артерії, метаболічний ацидоз (лактатацидоз, діабетичний, нирковий та ін.), слабкість дихальних м’язів (міопатії) та порушення нервової (синдром Гійєна-Барре) або нервово-м’язової провідності (міастенічний криз), активація дихального центру ендогенними (печінкові, уремічні) та екзогенними (саліцилати) токсинами, гіпертиреоз, біль, тривога, значне фізичне навантаження у здорових осіб.

2. Причини різних форм задишки

1) гостра задишка (та її диференційна діагностика) — відмічені приміткою в табл. 1.19-2;

2) хронічна задишка (спочатку при фізичному навантаженні, потім у спокої) — ХОЗЛ, бронхоектатична хвороба, хронічна серцева недостатність, інтерстиціальні захворювання легень, посттуберкульозні зміни в легенях, первинні та метастатичні новоутворення легень, анемія, захворювання нервово-м’язової системи; хронічна дихальна недостатність;

3) пароксизмальна нічна задишка та ортопное — лівошлуночкова серцева недостатність, хронічні захворювання легень, що протікають iз порушенням відкашлювання мокроти вночі (ХОЗЛ, бронхоектатична хвороба), порушенням вентиляції, що посилюється в лежачому положенні (інтерстиціальні захворювання ) або збільшенням опору дихальних шляхів під час сну (обструктивне апное сну, в частині випадків астма і ХОЗЛ);

4) платипное — печінково-легеневий синдром →розд. 7.12.

Таблиця 1.19-2. Диференційна діагностика причин задишки **залежно** від часу її виникнення та супутніх симптомів
час виникнення
задишка, що з’являється раптово, часто супроводжується сильним болем у грудній клітці	пневмоторакса; тромбоемболія легеневої артеріїа; аспірація стороннього тілаа; інфаркт міокардаа
задишка, що посилюється від кількох хвилин до кількох годин, часто супроводжується свистячим диханням	астма (наявність нападів в анамнезі)а; гостра лівошлуночкова недостатність (напр., при гострому періоді інфаркту міокарда)а
задишка, що розвивається протягом кількох годин або днів, часто із супутніми гарячкою та відкашлюванням мокротиння	пневмоніяа; гострий бронхіта
супутні симптоми
інспіраторні свисти (стридор)	пухлина трахеї; аспірація стороннього тілаа
загрудинний біль	стенокардія або інфаркт міокардаа; тромбоемболія легеневої артеріїа; розшарування аортиа; тампонада серцяа
плевральний біль	пневмонія або плеврита; початкова фаза накопичення рідини в плевральній порожниніа; тромбоемболія легеневої артеріїа
відкашлювання мокротиння	бронхоектази; хронічний бронхіт; лівошлуночкова недостатністьа; пневмоніяа
кровохаркання	пухлина легені; тромбоемболія легеневої артеріїа; хронічний бронхіт; системний васкуліта
ослаблення м’язової сили, неврологічні симптоми	міастенія гравіс (міастенічний криза); бічний аміотрофічний склероз; синдром Гійєна-Барреа
експіраторні свисти	астмаа; ХОЗЛ (загостренняа); бронхоектази; лівошлуночкова недостатністьа
a Причини гострої задишки.

Діагностика

Оцінка основних параметрів життєдіяльності (дихання, пульс, артеріальний тиск), суб’єктивне і об’єктивне обстеження (диференційна діагностика на основі часу появи та супутніх симптомів →табл. 1.17-2); пульсоксиметрія і, якщо необхідно, газометрія (при виявленні гострої гіпоксемії → киснева терапія перед подальшою діагностикою); загальний аналіз периферичної крові; РГ грудної клітки. В залежності від підозрюваної причини → подальші дослідження системи кровообігу (ЕКГ, ехокардіографія, УЗД вен, КТ-ангіографія грудної клітки та ін.), або дихальної системи (функціональні дослідження, КТ грудної клітки та ін.); іонограма, показники функції нирок, глікемія, концентрація кетонових тіл та лактату (особливо у випадку ацидозу), показники функції печінки, патологічні гемоглобіни, неврологічне обстеження.

Етіотропне лікування

Можливе в переважній більшості випадків. При гострій гіпоксемії ще перед встановленням причини → киснева терапія, при необхідності → механічна вентиляція.

Симптоматичне лікування

1. Немедикаментозне лікування: добрий контакт з хворим та здобуття його довіри (задишка асоціюється з тривогою та попередніми переживаннями хворого), навчання хворого та опікунів (навики ефективного дихання та відкашлювання, вироблення стратегії самодопомоги у випадку епізодів задишки — уникати перевтоми, черевне дихання, змінити ритм життя на більш повільний, відпочивати в перерві між активними видами діяльності, вибирати вид активних занять, створювати розпорядок дня, релаксаційні вправи, допомога хворому самостійно впоратися з ситуацією, у яку він потрапив, та змиритися з нею; письмова інформація про порядок дій), ефективна евакуація виділень з дихальних шляхів, відповідне положення тіла (напр. сидяче при набряку легень; на боці з метою зменшення хрипів при агонії →нижче) і дихальні вправи; адекватна подача рідини (з метою розрідження виділень у дихальних шляхах); застосування вентиляторів та охолодження обличчя струменем повітря; застосування обладнання, яке полегшує пересування (зокрема ходунки, роллери); психологічні методи (напр., методи, які зменшують тривогу, зокрема пізнавально-поведінкові методи, релаксація [напр. прогресивна м’язова релаксація], візуалізація, музика, медитація); трудотерапія (може відволікати увагу хворого від постійних думок про загрозу виникнення задишки); нервово-м’язова електрична стимуляція; інші методи (вібрація грудної клітки, акупунктура, а також пом'якшення дії факторів, які посилюють задишку, напр., профілактика закрепів, провітрювання кімнати, зволоження повітря).

2. Фармакотерапія при паліативній допомозі (хворі з задавненим онкологічним захворюванням, хворі із запущеними стадіями хронічних захворювань органів дихання, кровообігу та нервової системи)

1) опіоїди — п/о або парентерально, ЛЗ першого вибору є морфін, принципи застосування при лікуванні задишки →табл. 1.19-3;

2) бензодіазепіни — їх ефективність у лікуванні задишки не доведена (у пацієнтів із тяжкою хронічною задишкою при ХОЗЛ вони навіть можуть підвищувати ризик ускладнень або смерті); їх застосовують у разі сильної тривоги з метою розірвання порочного кола: «тривога-задишка-тривога» (напр. у випадку нападу дихальної паніки), а також у хворих з термінальною стадією, особливо під час вмирання, якщо тривога значно посилює задишку (зазвичай у такому випадку бензодіазепіни додають до морфіну); принципи застосування →табл. 1.19-4;

3) оксигенотерапія — зменшення задишки в онкологічних хворих із гіпоксемією. У хворих без гіпоксемії позитивний ефект оксигенотерапії виявився подібним до ефекту подавання повітря для дихання і у таких пацієнтів можна спробувати ефективність охолодження обличчя потоком повітря, генерованого вентилятором, а у разі неефективності — запропонувати спробувати оксигенотерапію (якщо не буде ефекту впродовж 3-х днів, мало ймовірно, що він з’явиться згодом);

4) ГК — при карциноматозному лімфангіті, синдромі верхньої порожнистої вени, бронхоспазмі (при астмі або ХОЗЛ), постпроменевій пневмонії. Ризик розвитку міопатії та м’язової слабкості, зокрема, м’язів діафрагми, особливо при тривалому застосуванні;

5) інші — інколи застосовують антидепресанти, опіоїди шляхом небулізації, каннабіноїди, фуросемід або лідокаїн інгаляційно, міртазапін, дихання сумішшю 72 % гелію + 28 % кисню (киснево-гелієва суміш), неінвазивну вентиляцію; ефективність застосування цих методів не є до кінця визначеною.

Під час парентерального введення морфіну та бензодіазепінів (особливо в/в та хворим із кахексією) необхідно мати швидкий доступ до ЛЗ із антагоністичною дією (налоксон та флумазеніл відповідно).

Таблиця 1.19-3. Пропоноване дозування морфіну для симптоматичного лікування задишки при онкозахворюванні
Клінічна ситуація	Дозуванняа
хворий із помірно вираженою або тяжкою задишкою у спокої, який раніше не приймав опіоїдів — призначення морфіну п/о	1) пробна доза морфіну — 2,5 мг (макс. — 5 мг) п/о у формі препарату із негайним вивільненням; після першої дози необхідне спостереження з метою повної оцінки її ефекту (впродовж 60 хв); у випадку хорошої ефективності рекомендується вводити цю дозу у випадку посилення задишки (у деяких хворих стратегія «у разі необхідності» може бути достатньою, принаймні протягом деякого часу). Якщо через задишку потрібно ≥2 дози на добу, розгляньте призначати морфін регулярно, титруйте дозу залежно від ефекту, тривалості та небажаних проявів; 2) у деяких випадках (напр., у людей з постійною задишкою в стані спокою) від початку регулярно призначайте морфін (переважно 2,5 мг п/о кожних 4–6 год) у формі препарату із негайним вивільненням, із врахуванням рятівних дозб (напр., 1–1,5 мг); після приймання першої пробної дози треба діяти згідно з принципами, описаними вище. У разі необхідності впродовж наступних діб поступове титрування дози.
хворий із задишкою у спокої, який досі не приймав опіоїдів, коли приймання п/о є неможливим (напр., у зв’язку з порушенням ковтання) — призначення морфіну п/ш або в/в	→вище; починайте від 2–3-кратно нижчої дози (напр., 1–2 мг п/ш або 1 мг в/в)
хворий, який приймає морфін п/о у формі препарату з негайним вивільненням кожні 4 год з приводу задишки, після визначення потреби у морфіні	розгляньте можливість заміни на препарат із контрольованим вивільненням + рятівні дозиб
хворий із задишкою у спокої, який досі не приймав опіоїдів — початок лікування препаратом морфіну з контрольованим вивільненням	можете скористатися таким методом лікування, але для цього необхідно починати лікування від дуже низьких доз (напр., від 10 мг/добув), проводити ретельний моніторинг та поступово збільшувати дози (з інтервалами ≥1тиж.в) до отримання оптимального ефекту (макс. — 30 мг/добув)
хворий, який приймає морфін з приводу болю (п/о або п/ш), в якого з’являється задишка	при необхідності, додаткова доза морфіну у формі препарату із негайним вивільненням, залежно від вираженості задишки (напр. початково 25 % попередньої дози, яку хворий приймав у зв’язку з болем регулярно кожні 4 год; потім — оцінювання та титрування дози; при більш вираженій задишці швидше за все знадобиться більша доза, наприклад, 50–100 % попередньої дози, яку хворий застосовував з приводу болю регулярно кожні 4 год, що відповідає 1/12–1/6 добової дози); у разі задовільного ефекту — призначення цієї дози лише у разі посилення/епізоду задишки (і продовження попереднього лікування болю регулярними дозами морфіну); якщо у зв’язку з задишкою необхідно часто вводити додаткові дози, розгляньте збільшення дози, яку хворий регулярно приймає
хворий, який приймає трамадол з приводу болю (із задовільним ефектом), в якого з’явилась задишка	замінити трамадол на морфін (враховуючи рятувальні дози морфіну)
хворий, який отримує морфін п/о з приводу задишки, в якого з’являється необхідність зміни шляху введення на парентеральний (напр., неспроможність проковтнути ЛЗ, блювання)	морфін п/ш або в/в у добовій дозі, зниженій 2–3-кратно, напр., в постійній інфузії за допомогою портативного інфузомату (та рятівні дози)б Примітка: при виборі в/в шляху добову дозу, зменшену в 2–3 рази, подавайте шляхом безперервної в/в інфузії (при необхідності — продовжуйте титрування). Початкова рятувальна в/в доза — зазвичай 1–2 мг, вводити повільно, а потім відповідним чином титрувати (початкову в/в рятувальну дозу морфіну радше не варто розраховувати як 1/10–1/16 добової дози, оскільки вона може бути занадто високою та викликати побічні ефекти).
хворий з наростаючою задишкою у спокої та з почуттям страху, (зазвичай остатні дні життя; переважно неспроможність приймати лікарські засоби п/о)	1) морфін зазвичай застосовують регулярно і в разі задишки. Заміна п/о шляху введення на парентеральний, п/ш або в/в шлях →вище. У разі збереження тривоги та задишки розгляньте доцільність додаткового призначення бензодіазепіну, напр., якщо хворий отримує морфін у постійній підшкірній інфузії, можна призначити мідазолам, починаючи з низьких доз (напр., 1–1,5 мг п/ш — у разі потреби та, можливо, 5–10 мг/добу — у постійній п/ш інфузії)г; 2) у хворого, який досі не приймав опіоїдів, призначте початкову дозу морфіну (парентерально, напр., 1–2 мг) п/ш або 1 мг в/в; заплануйте дозування морфіну у п/ш чи в/в інфузії або п/ш ін’єкціях зазвичай кожні 4 год, завжди із забезпеченням рятівних доз. Розгляньте потребу в додатковому призначенні бензодіазепіну (→вищег); подальше титрування дози морфіну.
гостра задишка під час вмирання	немає визначеної схеми дозування; необхідна індивідуалізація та моніторинг ефектів і послідовний пошук ефективної дози, яка ефективно полегшує задишку; основним є введення морфіну, у разі вираженої тривоги розгляньте додаткове призначення мідазоламу (→вище) (найчастіше у безперервній інфузії із рятівними дозами, які вводять парентерально) Однією із альтернатив є швидке титрування парентеральним шляхом із застосуванням низьких доз морфіну (в умовах стаціонару); у хворих, які раніше не отримували опіоїдів: 1) призначайте морфін у низьких дозахд, найкраще 1 мг в/в кожні 10–15 хв, до появи початку ефекту зменшення задишки або небажаних ефектів (сонливість) включно; якщо немає доступу для в/в введення, можна ввести п/ш, враховуючи обмеження використання шляху п/ш для швидкого титрування дози у помираючих пацієнтів (напр., 1–2 мг кожні 30 хв) через ризик зниження периферичної перфузії → нижче; за відсутності ефекту початкових доз та при дуже вираженій задишці, розгляньте питання про збільшення одноразової дози; з огляду на потенційне наростання концентрації ЛЗ в ЦНС із запізненням (повільне проходження ЛЗ через гематоенцефалічний бар’єр) необхідний пролонгований моніторинг хворого; 2) у разі вираженої тривоги розгляньте призначення бензодіазепіну, напр., мідазоламу парентеральное (напр., 0,5 мг в/в повільно, якщо необхідно — повторно через 10–15 хв; або п/ш, зазвичай 1,5 мг [в екстремальних ситуаціях — навіть 2,5 мг], при необхідності — повторно через 20–30 хв [у разі дози 2,5 мг – через 30 хв]), в подальшому — постійна п/ш або в/в інфузія із забезпеченням рятівних доз); якщо мідазолам недоступний — лоразепам п/я. Застереження: 1) У разі застосування морфіну і мідазоламу парентерально (особливо в/в) забезпечте доступ до ЛЗ, які мають антагоністичну дію →див. текст; 2) У хворих із порушенням периферичної перфузії (напр., дегідратація, шок, охолодження) всмоктування ЛЗ, які вводять під час швидкого титрування у болюсних дозах п/ш, може відбуватись із запізненням, а ефект зменшення задишки може бути ослабленим. У разі поліпшення периферичної перфузії (регідратація, ліквідація вазоконстрикції судин підшкірної клітковини, зігрівання) може відбутись раптове всмоктування ЛЗ із підшкірної клітковини. У цих випадках ви можете віддати перевагу в/в введенню. 3) У рідкісних випадках тяжкої задишки у вмираючого, яку неможливо полегшити відповідним симптоматичним лікуванням, можуть бути показання для розгляду паліативної седації.
a Примітка: немає жорстких схем дозування; воно є індивідуальним та вимагає ретельного моніторингу. Деякі клінічні ситуації, не включені в таблицю, потребують модифікації процедури, наприклад, залежно від ступеня дисфункції нирок. б Рятівні дози морфіну у формі препарату із негайним вивільненням (п/о або п/ш) теж необхідно титрувати; у разі стабільної добової потреби у морфіні переважно становлять 1/12–1/6 добової дози і при необхідності їх можна вводити кожні 2 год. Деякі експерти рекомендують, щоб у випадку п/о морфіну, у разі необхідності введення наступних доз, зберігати перерви ≥60–90 хв, натомість у разі п/ш морфіну — 60 хв (цей час можна скоротити в ситуації, що вимагає швидкого титрування дози →вище). Потреба у повторенні доз пов’язана із необхідністю більш ретельного моніторингу хворого. в Дози і тактика дій, підтверджені клінічними випробуваннями, відповідно до схваленої в Австралії реєстрації морфіну для лікування хронічної задишки. г Треба перевірити в інструкції для медичного застосування лікарського засобу, чи даний препарат мідазоламу можна змішувати в одному шприці з морфіном, чи також необхідно вводити його окремо. д Хворі похилого віку, із кахексією, із супутнім ХОЗЛ або які отримують бензодіазепіни, є більш чутливими до дії опіоїду. е ЛЗ треба вводити дуже повільно та обережно. Хворі похилого віку, із кахексією, із супутнім ХОЗЛ або які отримують опіоїди, є більш чутливими до дії бензодіазепінів.

Таблиця 1.19-4. Принципи застосування бензодіазепінів при задишці із супутньою тривогою у хворих на онкологічні захворювання при паліативній допомозі
Клінічна ситуація	Дозуванняа
амбулаторний пацієнт із нападами задишки з відчуттям тривоги	лоразепам від 0,5 мгб п/о або п/я
пацієнт у термінальній стадії, який приймає морфін п/о з приводу постійної задишки з персистивною тривогою	лоразепам (від разової дози 0,5 мгб п/о або п/я) регулярно та/або у випадку задишки з тривогою (напр., 0,5–1 мг, у разі потреби до 3 × на добу)
хворий наприкінці життя з наростаючою задишкою у спокої і тривогою, в якого застосовується морфін у постійній п/ш інфузії	мідазолам, починаючи з низьких доз 1–1,5 мг п/ш у разі потреби та можл. 5–10 мг/добув у постійній п/ш інфузії
a Немає жорстких схем лікування; воно є індивідуальним та вимагає ретельного моніторингу. Зважте потребу зниження дози у пацієнтів старших вікових категорій, з кахексією, ослаблених або із супутніми тяжкими захворюваннями легень (напр., ХОЗЛ). б У випадку супутнього ХОЗЛ деякі автори рекомендують титрування рятівної дози навіть від 0,25 мг. в Треба перевірити в інструкції для медичного застосування лікарського засобу, чи даний препарат мідазоламу можна змішувати в одному шприці з морфіном, чи також необхідно вводити його окремо.

Особливі ситуації при паліативній допомозі

Дихальна паніка — напад задишки в поєднанні зі страхом перед асфіксією. Під час нападу: перервіть наростання страху звертаючи (іноді примусово) увагу пацієнта на себе як на компетентного лікаря, а потім зміцнюючи відчуття безпеки; якщо це можливо, заохочуйте опанувати гіпервентиляцію шляхом повільного та глибокого дихання; якщо співіснують соматичні причини, що посилюють задишку — проводьте етіотропне лікування; з метою припинення нападу застосуйте бензодіазепіни короткої і середньотривалої дії (мідазолам або лоразепам →табл. 1.17-4). Після припинення нападу (хронічне лікування): хороша комунікація з хворим, здобуття його довіри, пошук разом із хворим психосоціальних і духовних факторів, що лежать в основі приступів паніки; оцінка можливих супутніх соматичних причин задишки та їх відповідне лікування (етіотропне та симптоматичне); антидепресанти, зазвичай з групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, впродовж 2–3 тиж., а поки проявиться їх дія — бензодіазепіни проміжної тривалості дії (напр. альпразолам, спочатку 0,25–0,5 мг 3 × на день); навчання хворого контролю над диханням, також техніки релаксації з метою попередження нападів.