Випадково виявлена пухлина надниркової залози (інциденталома)

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

Патологічна тканинна маса (пухлина) у наднирковій залозі, що була випадково виявлена при візуалізаційному дослідженні, яке проводилось без зв'язку з підозрою на захворювання надниркових залоз. Подальша діагностика, згідно з рекомендаціями ESE та ENSAT (2023), вимагає уражень діаметром ≥1 см, якщо немає симптомів, що свідчать про надмірну секрецію гормонів надниркових залоз (у цьому випадку також діагностуються менші ураження). У більшості випадків ураження є одиничним, доброякісним і гормонально неактивним, але це також може бути адренокортикальна карцинома, метастатична пухлина або гормонально активна пухлина.

Розрізняють гормонально неактивні пухлини та, рідше, пухлини, що автономно секретують гормони; значно частіше — доброякісні, аніж злоякісні. Найчастіше — це аденоми (80–85 %), які можуть утворюватись з усіх трьох зон кори наднирників або мати змішаний характер. Залежно від ступеня гормональної активності серед пухлин кори наднирників розрізняють гормонально активні пухлини (явний синдром Іценка-Кушинга [СІК] — 1–4 %, помірну автономну секрецію кортизолу (MACS) — 20–50 %, первинний гіперальдостеронізм — 2–5 %) і найбільш поширені аденоми, які не викликають гормональних порушень (40–70 %). Мезенхіма дає початок доброякісній мієлоліпомі (3–6 %) — пухлині, що містить кістковий мозок і жирову тканину. Серед пухлин, що походять із мозкового шару надниркових залоз, найчастіше зустрічається феохромоцитома (1–5 %). Рідко спостерігаються: запальні, гранулематозні зміни, справжні кісти або псевдокісти (що виникають внаслідок розпаду пухлини), або гематоми. Найчастішою злоякісною пухлиною наднирників є рак →розд. 11.6. Заключний діагноз також може виявити лімфому різного ступеню злоякісності (часто двобічну) та пухлинні метастази.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

Симптоми: пухлини, які були виявлені випадково, зазвичай, не мають клінічних проявів, але можна виявити ледь помітні відхилення, що свідчать про підвищену гормональну активність →розд. 11.2. Слід звернути увагу на: недавно виявлену артеріальну гіпертензію, цукровий діабет або порушення толерантності до глюкози, швидко прогресуюче ожиріння або прогресуючий гірсутизм. При об’єктивному обстеженні можна помітити, напр., жирові подушки у надключичних впадинах, незначну атрофію м’язів, розширення судин на щоках.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Основні біохімічні дослідження:

1) рідко — постійна гіпокаліємія, частіше — схильність до неї, напр., внаслідок прийому низьких доз діуретиків (при гіперальдостеронізмі →розд. 11.3);

2) неправильна глікемія натще або порушення толерантності до глюкози (при субклінічній гіперкортизолемії →вище).

2. Гормональні дослідження →нище;

3. Візуалізаційні дослідження: КТ та МРТ використовуються для оцінки ймовірності злоякісної пухлини (→нижче). УЗД можна використовувати для моніторингу розміру змін — у пацієнтів, котрі не були відібрані для хірургічного лікування. Денситометрія може виявити остеопенію або остеопороз (при гіперкортизолемії).

4. Тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія під контролем КТ: ТАПБ не рекомендується для діагностики інциденталоми. У виняткових випадках можна розглянути її проведення у хворих із підозрою на пухлинне метастазування у наднирник з невідомого первинного вогнища, якщо встановлення діагнозу вплине на алгоритм дій. Абсолютні протипоказання: підозра на рак надниркової залози (можливе поширення по каналу проколу голки) або феохромоцитому (загроза розвитку катехоламінового кризу).

Діагностична тактика

У всіх випадках недавно виявлених пухлин надниркових залоз слід оцінити ймовірність злоякісного новоутворення на основі розмірів пухлини і ознак при КТ або МРТ (→нижче і табл. 11.5-1), а також функціональний статус на основі суб'єктивних і об'єктивних симптомів та результатів лабораторних досліджень (переважно гормональних):

1) у всіх випадках вперше виявлених пухлин надниркових залоз — проводьте діагностичний пошук гіперкортицизм;

2) якщо ознаки пухлини надниркових залоз при візуалізаційному дослідженні (КТ або МРТ) є нетиповими для доброякісної аденоми (→нижче) → діагностичний пошук феохромоцитоми та гіперандрогенемії;

3) при артеріальній гіпертензії та/або нез’ясованій гіпокаліємії → діагностичний пошук первинного гіперальдостеронізму;

4) у жінок із симптомами андрогенізації → діагностичний пошук гіперандрогенемії.

Якщо під час первинного обстеження результати гормональних досліджень в нормі, їх не рекомендують повторювати, за винятком ситуацій, коли з’являються нові клінічні симптоми, що вказують на гормональну активність пухлини (яку необхідно оцінювати раз на рік, також у закладах первинної медичної ланки) або помітно погіршується перебіг супутніх захворювань (напр., артеріальної гіпертензії або цукрового діабету 2-го типу).

1. Гормональні дослідження:

1) на наявність первинної гіперкортизолемії (СІК) — проведіть тест супресії секреції кортизолу за допомогою 1 мг дексаметазону у всіх хворих з інциденталомою; аномальний результат (концентрація кортизолу в сироватці крові ≥50 нмоль/л [1,8 мкг/дл]) потребує проведення тестів для підтвердження гіперкортизолемії (→розд. 11.2);

2) на наявність феохромоцитоми — визначте концентрацію розділених на фракції метоксикатехоламінів у добовій сечі або в плазмі крові (→розд. 11.7), якщо КТ- або МР-ознаки пухлини наднирника не відповідають аденомі;

3) при артеріальній гіпертензії або гіпокаліємії — дослідження на наявність первинного гіперальдостеронізму: визначте концентрацію альдостерону в плазмі і активність реніну плазми (АРП) або рівні реніну (DRC) після нормалізації рівня калію в сироватці крові →розд. 11.3;

4) на наявність гіперандрогенемії — у жінок і чоловіків з пухлиною наднирника, візуалізаційна характеристика якого не відповідає аденомі (→нижче), а також у жінок із синдромом гіперандрогенії, рекомендується визначення дегідроепіандростерон-сульфату (ДГЕА-С), 17-OH-прогестерону і загального тестостерону, а також естрадіолу у чоловіків. Високі концентрації тестостерону (>6,9 нмоль/л; 200 нг/дл), ДГЕА-С (>21,8 мкмоль/л; 800 мкг/дл) і 17-OH-прогестерону частіше спостерігаються при раку кори надниркових залоз (→нижче). При диференціальній діагностиці гіперандрогенії у жінок враховуйте синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) і вроджену гіпертрофію надниркових залоз.

Хворих з підозрою на наявність гормональних порушень скеровуйте в спеціалізований центр для підтвердження діагнозу, визначення етіології та подальшого лікування.

2. Візуалізаційні дослідження (КТ і МРТ) — типові ознаки →табл. 11.5-1. 

1) однофазова (без застосування контрастної речовини) КТ надниркових залоз з високою роздільною здатністю (зрізи <3 мм) з оцінкою щільності (HU), розміру вогнища та його структури (гомогенні або неоднорідні пухлини) — це візуалізаційне дослідження 1-го вибору, яке проводиться для оцінки ймовірності злоякісності пухлини (→рис. 11.5-1). Основна інтерпретація дослідження: показники ≤10 HU свідчать про високий вміст ліпідів і є типовими для аденоми кори надниркових залоз; ці ураження вважаються доброякісними, і якщо вони однорідні, подальша візуалізаційна діагностика не рекомендована (це стосується ≈70 % інциденталом). Показники >20 HU однозначно вказують на «неаденомy» — найчастіше це феохромоцитома або злоякісне утворення (рак надниркової залози або метастаз в наднирник); підвищений ризик стосується також неоднорідних уражень і найбільший у пухлинах розміром ≥4 см. Утворення з коефіцієнтом ослаблення випромінювання в діапазоні 11–20 HU є неоднозначними, що вимагає подальших досліджень, включаючи КТ з контрастуванням; у  проведенні диференційної діагностики розгляньте також аденоми з низьким вмістом жиру.

2) КТ надниркових залоз із застосуванням контрастної речовини і з оцінкою його вимивання: основна інтерпретація — аденоми характеризуються більш швидким вимиванням контрастної речовини (коефіцієнт ослаблення випромінювання досить швидко зменшується; на аденому вказує абсолютний індекс вимивання ≥60 % через 15 хв [аденоми, багаті на ліпіди, діагностуються вже на КТ без контрасту, а аденоми, бідні на ліпіди, діагностуються на основі швидкого вимивання контрасту — діагностичний алгоритм →рис. 11.5-1]), натомість злоякісні пухлини характеризуються повільним вимиванням.

2) МРТ наднирників — диференціювання змін на основі вмісту внутрішньоклітинних ліпідів в пухлинах надниркових залоз (метастази новоутворень і феохромоцитоми характеризуються відсутністю ліпідів, при раку надниркових залоз спостерігається невелика кількість або відсутність ліпідів).

ЛІКУВАННЯвгору

Відеоскопічна/лапароскопічна адреналектомія є базовою методикою оперативного лікування, є загальновизнаною та виконується у більшості клінік. Втручання класичним (відкритим) методом виконується у випадку великих пухлин (>8 см), з ознаками інвазивності при підозрі на рак наднирника, а також у разі повторної операції.

1. Показання до хірургічного видалення пухлини наднирника:

1) ургентні — симптоми активної кровотечі в пухлину (ризик розриву капсули пухлини та заочеревинної кровотечі);

2) онкологічні:

a) ознаки пухлини при радіологічних дослідженнях, які не відповідають аденомі (найважливіший критерій) — щільність >10 HU і абсолютний коефіцієнт вимивання <60 % контрасту на 15-й хв при дослідженні КТ і/або відсутність ліпідів на МРТ-картині; а також швидкий чи дуже швидкий ріст пухлини (>1 см/≤рік); що підвищує ризик того, що ураження є злоякісним. Показання до хірургічного лікування найбільш чіткі при пухлинах щільністю >20 HU при КТ без контрастування або при пухлинах неоднорідної структури та розміром ≥4 см. При пухлинах щільністю 11–20 HU при однофазній КТ, які не відповідають наведеним вище критеріям підвищеного ризика (розмір <4 см і вони однорідні), необхідна подальшадіагностика (→рис. 11.5-1). Хірургічне лікування рекомендується при ураженнях, які не відповідають критеріям аденоми у дітей та осіб віком до 40 років, через вищий ризик злоякісності.

б) наявні метастази у надниркові залози — показання до операції розглядаються в індивідуальному порядку, якщо первинна пухлина була видалена і немає доказів на наявність інших метастазів;

3) ендокринологічні:

а) клінічно виражений АКТГ-незалежний СІК; у випадку MACS показання до оперативного лікування слід встановлювати індивідуально (у осіб молодого віку і у разі підозри, що супутні та недавно діагностовані захворювання [напр., артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, остеопороз] можуть бути пов’язані з гіперкортизолемією). Фармакологічна підготовка до операції — як при СІК (→розд. 11.2).

б) первинний гіперальдостеронізм при підтвердженій латералізації секреції альдостерону (катетеризація надниркових вен, можливо норхолестеринова сцинтиграфія). Фармакологічна підготовка до операції →розд. 11.3;

в) усі випадки пухлини мозкової речовини наднирників — навіть безсимптомні, з огляду на ризик раптової появи загрозливого для життя гіпертонічного/катехоламінового кризу — після відповідної підготовки (→розд. 11.7).

2. Алгоритм дій під час та після операції: операція під прикриттям гідрокортизоном; якщо перед операцією не діагностовано гіперкортизолемії → у післяопераційний період слід визначити концентрацію кортизолу у крові зранку, після 24 год від введення останньої дози гідрокортизону:

1) нормальна кортизолемія → слід відмінити гідрокортизон наприкінці першого тижня після операції;

2) кортизолемія <10 мкг/дл → слід продовжувати тимчасове лікування гідрокортизоном впродовж кількох місяців з поступовим зниженням добової дози з метою відновлення функції гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової осі.

Контрольні обстеження: УЗД черевної порожнини після ≈3 міс. та через рік після операції; контроль гормонів — в залежності від діагностованих раніше відхилень.

3. Спостереження утворень, у випадку яких не проведено оперативного лікування: 

1) візуалізаційна діагностика

а) якщо зображення пухлини відповідає типовій аденомі з високим вмістом жиру (гомогенне ураження щільністю ≤10 HU на КТ без контрастування), перебіг безсимптомний і під час початкової оцінки були виключені гормональні порушення — адреналектомія або контрольні візуалізаційні тести не рекомендуються (клінічні настанови ESE та ENSAT, 2023);

б) при пухлинах з менш характерним фенотипом, якщо не було вагомих показань до хірургічного лікування та прийнято рішення про спостереження (ризик малігнізації оцінено як низький та виключено значну гормональну гіперактивність), слід повторити через 6–12 міс. КТ (або МРТ) надниркових залоз без контрастування (однофазне). Якщо протягом цього часу ураження надниркових залоз збільшується на >20 % і на ≥5 мм у найбільшому його розмірі, розгляньте доцільність хірургічного лікування. Якщо ріст пухлини менший або картина стабільна, можете продовжити спостереження та повторити візуалізаційне дослідження через 6–12 міс.; показання до хірургічного лікування в цих випадках слід розглядати індивідуально.

2) гормональна діагностика

а) при гормонально неактивних пухлинах не рекомендується проводити контрольні гормональні дослідження за винятком ситуацій, коли з’являються нові клінічні симптоми гормональної гіперактивності або погіршується перебіг супутніх захворювань (напр., артеріальної гіпертензії або цукрового діабету 2-го типу);

б) у хворих з MACS, у яких помірна автономна секреція кортизолу протікає безсимптомно і не прийнято рішення про хірургічне лікування, рекомендується лише щорічний моніторинг симптомів захворювань, які потенційно можуть бути пов’язані з гіперкортизолемією (напр., артеріальна гіпертензія, цукровий діабет 2-го типу, остеопороз), бажано у співпраці з лікарем первинної ланки; виникнення симптомів, що вказують на гіперкортизолемію, вимагає повторної гормональної оцінки та розгляду питання про хірургічне втручання.

ПРОГНОЗвгору

У випадку доброякісних пухлин прогноз сприятливий; слід прагнути до ефективного лікування можливих гормональних порушень. У випадку раку, залежить від ступеню прогресування та можливості хірургічного лікування.