Діабетична хвороба нирок

ВИЗНАЧЕННЯ вгору

Діабетична хвороба нирок (ДХН; син. діабетична нефропатія) — функціональне та структурне ураження нирок, яке розвивається внаслідок хронічної гіперглікемії. Вужче поняття — «діабетична гломерулопатія», яка діагностується шляхом виконання біопсії нирки та виявлення гломерулярних уражень, характерних для ДХН. Деякі пацієнти з ЦД 2-го типу мають хронічну хворобу нирок (ХНН), яка не розвивається на фоні ЦД або для якої ЦД є супутньою причиною.

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ ТА ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГвгору

Основним фактором розвитку ДХН є гіперглікемія. Вона викликає низку гемодинамічних і метаболічних змін, а вторинний посилений синтез цитокінів та інших медіаторів запалення призводить до змін у базальній мембрані клубочків, пошкодження подоцитів, проліферації мезангіальних клітин і збільшення площі мезангіального матриксу. Наслідками є: спочатку підвищення проникності базальної мембрани та протеїнурія, а потім — гломерулосклероз (при діабеті має нодулярний характер), фіброз інтерстиціальної тканини та розвиток ниркової недостатності. Однак такі зміни виникають лише у частини хворих на ЦД, що свідчить про участь генетичних факторів у патогенезі ДХН. Фактори, що прискорюють прогресування ДХН:

1) які підлягають модифікації — гіперглікемія, артеріальна гіпертензія, куріння тютюну, нефротоксичні фактори, активація РАС, інфекції сечовивідних шляхів, перешкода відтоку сечі, дієта з високим вмістом натрію та білків, протеїнурія, гіперкальціємія, посилений катаболізм;

2) які не підлягають модифікації — старший вік, чоловіча стать, генетичні фактори.

Першим клінічним проявом ДХН є альбумінурія в діапазоні 30–300 мг/добу (оцінюється як альбумін-креатинінове співвідношення [АКС (англ. ACR)]) →табл. 13.4-1), зазвичай з’являється через роки від дебюту хвороби, коли функціональні та структурні пошкодження клубочків вже запущені (ІІІ стадія ДХН за Могенсеном →табл. 13.4-2e). У деяких пацієнтів порушення функції нирок протікає без альбумінурії, а в інших обидва стани можуть виникати разом — динаміка ниркової недостатності не обов’язково повинна збігатися зі швидкістю наростання протеїнурії.

ДІАГНОСТИКАвгору

Діагностична тактика

Виконуйте скринінгове дослідження на ДХН 1 ×/рік (при ЦД 2-го типу з моменту встановлення діагнозу, а при ЦД 1-го типу почніть через 5 років після встановлення діагнозу): 1) вимірювання альбумін-креатинінового співвідношення (АКС [ACR]) у довільній (краще першій ранковій) пробі сечі →табл. 13.4-1 і 2) визначення рівня креатиніну сироватки та розрахунок клубочкової фільтрації (рШКФ). Підвищена екскреція альбуміну (АКС >30 мг/г) має бути підтверджено в ≥1-му з 2-х додаткових досліджень, проведених у першому ранковому зразку сечі протягом наступних 3–6 міс. (збільшення альбумінурії в ≥2-х з 3-х досліджень). Перед вимірюванням альбумінурії виключте інфекцію сечовивідних шляхів. Альбумінурія не є постійним симптомом ДХН, яка може бути значно занедбана (рШКФ <60 мл/хв/1,73 м2), незважаючи на нормальну екскрецію альбуміну з сечею. Крім того, застосування в лікуванні іАПФ або БРА може спричинити нормоальбумінурію, незважаючи на занедбану ДХН. Класифікація ДХН (нефропатії) за Могенсеном (→табл. 13.4-2e) на сьогодні не використовується в клінічній практиці, хоча має освітнє значення.

Іноді необхідно виключити інші причини ДХН, ніж ЦД, особливо якщо перебіг захворювання є атиповим, швидко прогресуючим або є симптоми, що вказують на можливий інший етіологічний фактор (→Диференційна діагностика), а встановлення іншого діагнозу, ніж ДХН, розширює терапевтичні варіанти.

Діагностичні критерії

ДХН діагностується у пацієнта з ЦД 1-го або 2-го типу після виявлення альбумінурії >30 мг/г (→табл. 13.4-1) та/або зниження ШКФ, після виключення інших причин ДХН. Єдиним вірним діагнозом ХХН є типові морфологічні зміни при біопсії нирки, але на практиці це рідко є необхідним. Серед хворих на ЦД 2-го типу та ХХН ≈1/3 має лише ДХН, а 1/3 — ДХН із супутньою нефропатією іншої етіології; це означає, що кожен третій пацієнт із ЦД 2-го типу та ХХН не має ДХН, однак важливим є діагностування ХХН (а не конкретно ДХН) через рекомендовану модифікацію фармакотерапії ЦД та застосування нефропротекторних препаратів.

Диференційна діагностика

Недіабетичні нефропатії:

1) недіабетичні гломерулопатії — різні форми гломерулярних хвороб нирок;

2) захворювання судин нирок;

3) тубуло-інтерстиціальні нефропатії;

4) інші причини транзиторної або періодичної альбумінурії (домішка менструальної крові, фізичне навантаження, положення тіла [ортостатична протеїнурія], інфекції сечовивідних шляхів, захворювання, що підвищують проникність судин [напр., тяжка інфекція, серцева недостатність]).

Візьміть до уваги іншу, ніж ЦД, причину ХХН, якщо наявна ≥1 ознака:

1) не співіснує діабетична ретинопатія;

2) швидке зниження ШКФ;

3) зниження ШКФ на >30 % протягом 2–3 міс. після початку лікування ІАПФ або БРА;

4) швидко наростаюча протеїнурія або нефротичний синдром;

5) резистентна до лікування артеріальна гіпертензія;

6) активний осад сечі (вилужені та різні за формою еритроцити, зернисті і еритроцитарні циліндри);

7) суб’єктивні або об’єктивні симптоми іншого системного захворювання.

При необхідності встановлення причини ХХН ключовою є біопсія нирки, яка особливо показана в ситуаціях, коли:

1) виникає значна протеїнурія, особливо нефротична (особливо без передуючої альбумінурії);

2) відсутня ретинопатія;

3) в осаді сечі є еритроцити або присутній активний осад сечі (вилужені та різні за формою еритроцити, зернисті і еритроцитарні циліндри);

4) рШКФ швидко знижується (напр., ≥5 мл/хв/1,73 м2 протягом року);

5) присутній нефритичний синдром (артеріальна гіпертензія, олігурія, набряки).

ЛІКУВАННЯвгору

Основною метою є пригнічення або уповільнення прогресування ХХН. Почніть відповідне нефропротекторне лікування якомога раніше, найкраще відразу після діагностування ЦД:

1. Забезпечення якнайкращої метаболічної компенсації ЦД: забезпечте оптимальне лікування гіперглікемії, дисліпідемії, артеріальної гіпертензії та ожиріння. Задовільна компенсація ЦД та зниження клубочкової гіперфільтрації на ранній стадії ДХН (найпізніше до періоду, що проявляється альбумінурією 30–300 мг/добу) може призвести до гальмування її розвитку; у пацієнта з явною протеїнурією або нирковою недостатністю можна очікувати лише сповільнення прогресування захворювання. Частота звернень та потреба в консультації нефролога залежно від рШКФ та альбумінурії (за PTD 2024) →табл. 13.4-3.

Серед ЛЗ, що застосовуються для лікування ЦД 2-го типу, особливе значення мають інгібітори SGLT2 (флозини) та агоністи рецептора ГПП-1, оскільки вони не тільки не підвищують ризик гіпоглікемії, але й уповільнюють прогресування захворювання нирок і зменшують ризик серцево-судинних подій (включаючи симптомну серцеву недостатність), а деякі також ризик смерті. Клінічні настанови ADA та EASD (2022), ADA та KDIGO (2022) та PTD (2024) рекомендують застосування інгібітора SGLT2 (або агоніста рецептора ГПП-1) пацієнтам із ЦД 2-го типу та ХХН, незалежно від значення HbA1c, а також тоді, коли лікування лише метформіном дозволяє підтримувати цільову компенсацію глікемії (→рис. 13.1-4). Антигіперглікемічна ефективність інгібіторів SGLT2 зменшується зі зниженням рШКФ, але переваги для нирок і серцево-судинної системи зберігаються, що виправдовує їх подальше застосування. Якщо цільові значення глікемії не досягаються у пацієнтів з ЦД 2-го типу та ХХН під час лікування відповідними дозами метформіну та інгібітора SGLT2, додайте агоніст рецептора ГПП-1 тривалої дії. На відміну від інгібіторів SGLT2, агоністи рецептора ГПП-1 мають антигіперглікемічний ефект також на пізніх стадіях ХХН і їх використання пов’язане з додатковими перевагами для серцево-судинної системи та нефропротекторними ефектами, а також сприяють зниженню маси тіла. У разі щойно діагностованого ЦД 2-го типу у таких пацієнтів PTD рекомендує одразу призначити подвійну терапію: метформін та інгібітор SGLT2 або метформін та агоніст ГПП-1. Не починайте лікування метформіном, якщо рШКФ <60 мл/хв/1,73 м2; однак ви можете продовжувати раніше розпочате лікування навіть при рШКФ 30–44 мл/хв/1,73 м2, але зменште дозу метформіну вдвічі та контролюйте функцію нирок кожні 3 міс. Якщо ви не можете використовувати метформін, то ЛЗ першого ряду повинен бути інгібітор SGLT2 або агоніст рецептора ГПП-1 з нефропротекторним ефектом.

У пацієнтів, які лікуються метформіном у комбінації з іншими антигіперглікемічними ЛЗ розгляньте зміну одного з тих ЛЗ (радше не метформіну) на інгібітор SGLT2 або агоністів рецептора ГПП-1. Лише пізніше, якщо не досягається цільового значення HbA1c, можете запропонувати хворому застосування інгібітора ДПП-4, похідного сульфонілсечовини (особливо гліклазиду, що метаболізується в печінці) або ЛЗ з іншої групи. Рекомендації PTD щодо модифікації дозування антидіабетичних ЛЗ в залежності від ступеня ниркової недостатності →табл. 13.4-4.

2. Лікування дисліпідемії →розд. 2.4. Клінічні настанови KDIGO 2022 рекомендують терапію статинами середньої та високої інтенсивності для всіх людей з ЦД і ХХН; розпочинати незалежно від сироваткового рівня холестерину ЛПНЩ, а цільові значення залежать від рівня серцево-судинного ризику (табл. 13.1-7).

3. Лікування артеріальної гіпертензії: зниження артеріального тиску має нефропротекторну дію незалежно від типу застосовуваного антигіпертензивного ЛЗ. Відповідно до рекомендацій PTD, цільовий артеріальний тиск (загальна мета) у хворих на ЦД має бути ≤130 мм рт. ст. (систолічний) і 80 мм рт. ст. (діастолічний); у осіб >65 років рекомендовано підтримувати систолічний артеріальний тиск у межах 130–139 мм рт. ст. (див. також табл. 13.1-6); уникайте зниження систолічного артеріального тиску <120 мм рт. ст., а при ХХН <130 мм рт. ст.; а діастолічний артеріальний тиск не знижуйте <70 мм рт. ст.

4. Застосування специфічних нефропротекторних ЛЗ (іАПФ або БРА, інгібітори SGLT2, агоністи рецептора ГПП-1, нестероїдний антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів (ns-MRA) — фінеренон): особливо у хворих на ЦД з альбумінурією, оскільки вони проявляють нефропротекторну дію незалежно від гіпотензивного ефекту, а також у пацієнтів з діагностованою ішемічною хворобою серця (уважно спостерігайте щодо потенційної появи гіпотензії). Не поєднуйте рутинно інгібітори РАС (іАПФ, БРА, антагоністи альдостерону, інгібітори реніну — хоча в деяких випадках це можна зробити за умови ретельного моніторингу пацієнтів) або різні інгібітори SGLT2 або різні агоністи рецептора ГПП-1. У пацієнтів із ЦД 2-го типу з рШКФ ≥25 мл/хв/1,73 м2, нормальною концентрацією калію в сироватці крові та альбумінурією, незважаючи на застосування інгібіторів АПФ/БРА у максимально переносимій дозі, а також у пацієнтів без артеріальної гіпертензії та/або з протипоказаннями до застосування ІАПФ/БРА рекомендують призначити фінеренон — цей ЛЗ можна поєднувати з інгібіторами SGLT2 і агоністами рецептора ГПП-1.

5. Обмеження кількості білка та натрію в раціоні знижує клубочкову гіперфільтрацію та артеріальний тиск. Рекомендоване добове споживання білка становить 0,75–0,8 г/кг ідеальної маси тіла + кількість втраченого з сечею, а споживання натрію — 50–100 ммоль/добу. Переваги обмеження білка в раціоні більші при ЦД 1-го типу.

6. Уникнення впливу нефротоксичних агентів: пацієнти повинні уникати впливу нефротоксичних речовин (включаючи ЛЗ), тютюнопаління та надмірного споживання кофеїну. Люди з ДХН мають особливий ризик погіршення функції нирок після введення рентгеноконтрастного агента.

7. Лікування анемії, пов’язаної з ХХН →розд. 14.4.1.

УСКЛАДНЕННЯвгору

1) ХХН →розд. 14.3;

2) гіперкаліємія;

3) інфекції сечовивідних шляхів та їх ускладнення — хронічний пієлонефрит, папілярний некроз.

ПРОГНОЗвгору

Серцево-судинні захворювання та інфекції є основними причинами смерті. Серед діалізних хворих на ЦД 1-річна виживаність складає 75 %, 3-річна — 50 %, а 5-річна — 25 %. З цієї причини кардинальну роль відіграє нефропротекторне лікування. Трансплантацію нирки, а іноді й трансплантацію нирки та підшлункової залози, найкраще проводити до появи показань для хронічного діалізу. Результати трансплантації подібні до таких у пацієнтів без ЦД.