Ми прагнемо й надалі безкоштовно надавати цей тип контенту. На жаль, коштів на це більше немає.
Без Вашої допомоги нам доведеться закрити проект до кінця 2024 року.
Зробіть пожертвуВИЗНАЧЕННЯ вгору
Діабетична хвороба нирок (ДХН; син. діабетична нефропатія) — функціональне та структурне ураження нирок, яке розвивається внаслідок хронічної гіперглікемії. Вужче поняття — «діабетична гломерулопатія», яка діагностується шляхом виконання біопсії нирки та виявлення гломерулярних уражень, характерних для ДХН. Деякі пацієнти з ЦД 2-го типу мають хронічну хворобу нирок (ХНН), яка не розвивається на фоні ЦД або для якої ЦД є супутньою причиною.
ЕТІОПАТОГЕНЕЗ ТА ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГвгору
Основним фактором розвитку ДХН є гіперглікемія. Вона викликає низку гемодинамічних і метаболічних змін, а вторинний посилений синтез цитокінів та інших медіаторів запалення призводить до змін у базальній мембрані клубочків, пошкодження подоцитів, проліферації мезангіальних клітин і збільшення площі мезангіального матриксу. Наслідками є: спочатку підвищення проникності базальної мембрани та протеїнурія, а потім — гломерулосклероз (при діабеті має нодулярний характер), фіброз інтерстиціальної тканини та розвиток ниркової недостатності. Однак такі зміни виникають лише у частини хворих на ЦД, що свідчить про участь генетичних факторів у патогенезі ДХН. Фактори, що прискорюють прогресування ДХН:
1) які підлягають модифікації — гіперглікемія, артеріальна гіпертензія, куріння тютюну, нефротоксичні фактори, активація РАС, інфекції сечовивідних шляхів, перешкода відтоку сечі, дієта з високим вмістом натрію та білків, протеїнурія, гіперкальціємія, посилений катаболізм;
2) які не підлягають модифікації — старший вік, чоловіча стать, генетичні фактори.
Першим клінічним проявом ДХН є альбумінурія в діапазоні 30–300 мг/добу (оцінюється як альбумін-креатинінове співвідношення [АКС (англ. ACR)]) →табл. 13.4-1), зазвичай з’являється через роки від дебюту хвороби, коли функціональні та структурні пошкодження клубочків вже запущені (ІІІ стадія ДХН за Могенсеном →табл. 13.4-2e). У деяких пацієнтів порушення функції нирок протікає без альбумінурії, а в інших обидва стани можуть виникати разом — динаміка ниркової недостатності не обов’язково повинна збігатися зі швидкістю наростання протеїнурії.
Показник |
Категорія |
|||
нормальний або дещо підвищений |
помірне підвищення |
суттєве підвищенняa |
||
співвідношення альбумін/креатинінб |
||||
|
мг/г |
<30 |
30–300 |
>300 |
мг/ммоль |
<3 |
3–30 |
>30 |
|
добова екскреція альбуміну з сечею (мг/24 год)в |
<30 |
30–300 |
>300 |
|
співвідношення білок/креатинінб |
||||
|
мг/г |
<150 |
150–500 |
>500 |
|
мг/ммоль |
<15 |
15–50 |
>50 |
добова екскреція білка з сечею (мг/24 год)в |
<150 |
150–500 |
>500 |
|
смужковий тест для виявлення білкаг |
негативний або слід |
слід до + |
+ або більше |
|
a нефротична протеїнурія, якщо співвідношення альбумін/креатинін >2200 мг/г (>2200 мг/24 год), або співвідношення білок/креатинін >3000 мг/г (>3000 мг/24 год) б у першій ранковій або випадковій порції сечі; за умови, що середня екскреція креатиніну із сечею складає 1 г/24 год або 10 ммоль/24 год в у добовій сечі г результат смужкового тесту залежить від концентрації сечі |
Тривалість ЦД |
Стадія |
Клінічна картина |
Прогноз |
від дебюту захворювання |
I — гіперфільтрація, гіпертрофія нирок |
підвищення ШКФ до 160 мл/хв, збільшення нирок |
можливий повний регрес уражень |
2–5 років |
II — початок гістологічних змін, зміна структури та функції базальної мембрани |
потовщення базальної мембрани та зміна її електричного заряду, розширення мезангію, відсутність альбумінурії |
можливий частковий регрес змін |
5–10 (15) років |
III — початкова клінічна нефропатія |
альбумінурія 30–300 мг/24 год, зниження ШКФ з 160 до 130 мл/хв, підвищення артеріального тиску |
можливе загальмування прогресування уражень, іноді повний регрес |
10 (15)–25 років |
IV — явна нефропатія |
постійна протеїнурія (стандартними методами), зниження ШКФ до 70 мл/хв, пізніше до 10 мл/хв, постійне підвищення артеріального тиску, набряки, ліпідні порушення |
можливе сповільнення перебігу змін, іноді їх припинення |
>15 років |
V — ниркова недостатність |
підвищення креатинінемії, артеріальна гіпертензія |
необоротне прогресування уражень до термінальної ниркової недостатності |
а Послідовність фаз захворювання, яка простежується лише при цукровому діабеті 1-го типу; поділ більше не використовується в клінічній практиці. ШКФ — швидкість клубочкової фільтрації |
ДІАГНОСТИКАвгору
Виконуйте скринінгове дослідження на ДХН 1 ×/рік (при ЦД 2-го типу з моменту встановлення діагнозу, а при ЦД 1-го типу почніть через 5 років після встановлення діагнозу): 1) вимірювання альбумін-креатинінового співвідношення (АКС [ACR]) у довільній (краще першій ранковій) пробі сечі →табл. 13.4-1 і 2) визначення рівня креатиніну сироватки та розрахунок клубочкової фільтрації (рШКФ). Підвищена екскреція альбуміну (АКС >30 мг/г) має бути підтверджено в ≥1-му з 2-х додаткових досліджень, проведених у першому ранковому зразку сечі протягом наступних 3–6 міс. (збільшення альбумінурії в ≥2-х з 3-х досліджень). Перед вимірюванням альбумінурії виключте інфекцію сечовивідних шляхів. Альбумінурія не є постійним симптомом ДХН, яка може бути значно занедбана (рШКФ <60 мл/хв/1,73 м2), незважаючи на нормальну екскрецію альбуміну з сечею. Крім того, застосування в лікуванні іАПФ або БРА може спричинити нормоальбумінурію, незважаючи на занедбану ДХН. Класифікація ДХН (нефропатії) за Могенсеном (→табл. 13.4-2e) на сьогодні не використовується в клінічній практиці, хоча має освітнє значення.
Іноді необхідно виключити інші причини ДХН, ніж ЦД, особливо якщо перебіг захворювання є атиповим, швидко прогресуючим або є симптоми, що вказують на можливий інший етіологічний фактор (→Диференційна діагностика), а встановлення іншого діагнозу, ніж ДХН, розширює терапевтичні варіанти.
ДХН діагностується у пацієнта з ЦД 1-го або 2-го типу після виявлення альбумінурії >30 мг/г (→табл. 13.4-1) та/або зниження ШКФ, після виключення інших причин ДХН. Єдиним вірним діагнозом ХХН є типові морфологічні зміни при біопсії нирки, але на практиці це рідко є необхідним. Серед хворих на ЦД 2-го типу та ХХН ≈1/3 має лише ДХН, а 1/3 — ДХН із супутньою нефропатією іншої етіології; це означає, що кожен третій пацієнт із ЦД 2-го типу та ХХН не має ДХН, однак важливим є діагностування ХХН (а не конкретно ДХН) через рекомендовану модифікацію фармакотерапії ЦД та застосування нефропротекторних препаратів.
Недіабетичні нефропатії:
1) недіабетичні гломерулопатії — різні форми гломерулярних хвороб нирок;
2) захворювання судин нирок;
3) тубуло-інтерстиціальні нефропатії;
4) інші причини транзиторної або періодичної альбумінурії (домішка менструальної крові, фізичне навантаження, положення тіла [ортостатична протеїнурія], інфекції сечовивідних шляхів, захворювання, що підвищують проникність судин [напр., тяжка інфекція, серцева недостатність]).
Візьміть до уваги іншу, ніж ЦД, причину ХХН, якщо наявна ≥1 ознака:
1) не співіснує діабетична ретинопатія;
2) швидке зниження ШКФ;
3) зниження ШКФ на >30 % протягом 2–3 міс. після початку лікування ІАПФ або БРА;
4) швидко наростаюча протеїнурія або нефротичний синдром;
5) резистентна до лікування артеріальна гіпертензія;
6) активний осад сечі (вилужені та різні за формою еритроцити, зернисті і еритроцитарні циліндри);
7) суб’єктивні або об’єктивні симптоми іншого системного захворювання.
При необхідності встановлення причини ХХН ключовою є біопсія нирки, яка особливо показана в ситуаціях, коли:
1) виникає значна протеїнурія, особливо нефротична (особливо без передуючої альбумінурії);
2) відсутня ретинопатія;
3) в осаді сечі є еритроцити або присутній активний осад сечі (вилужені та різні за формою еритроцити, зернисті і еритроцитарні циліндри);
4) рШКФ швидко знижується (напр., ≥5 мл/хв/1,73 м2 протягом року);
5) присутній нефритичний синдром (артеріальна гіпертензія, олігурія, набряки).
ЛІКУВАННЯвгору
Основною метою є пригнічення або уповільнення прогресування ХХН. Почніть відповідне нефропротекторне лікування якомога раніше, найкраще відразу після діагностування ЦД:
1. Забезпечення якнайкращої метаболічної компенсації ЦД: забезпечте оптимальне лікування гіперглікемії, дисліпідемії, артеріальної гіпертензії та ожиріння. Задовільна компенсація ЦД та зниження клубочкової гіперфільтрації на ранній стадії ДХН (найпізніше до періоду, що проявляється альбумінурією 30–300 мг/добу) може призвести до гальмування її розвитку; у пацієнта з явною протеїнурією або нирковою недостатністю можна очікувати лише сповільнення прогресування захворювання. Частота звернень та потреба в консультації нефролога залежно від рШКФ та альбумінурії (за PTD 2024) →табл. 13.4-3.
рШКФ (розрахована швидкість клубочкової фільтрації) |
A1 нормальна або дещо підвищена альбумінурія <30 мг/г (<3 мг/ммоль) |
A2 помірно підвищена альбумінурія 30–299 мг/г (3–29 мг/ммоль) |
A3 явна протеїнурія ≥300 мг/г (≥30 мг/ммоль) |
G1 ≥90 мл/хв/1,73 м2 |
контроль (1 ×) |
лікування (1 ×) |
лікування та направлення до нефролога (3 ×) |
G2 60–89 мл/хв/1,73 м2 |
контроль (1 ×) |
лікування (1 ×) |
лікування та направлення до нефролога (3 ×) |
G3a 45–59 мл/хв/1,73 м2 |
лікування (1 ×) |
лікування (2 ×) |
лікування та направлення до нефролога (3 ×) |
G3b 30–44 мл/хв/1,73 м2 |
лікування (2 ×) |
лікування та направлення до нефролога (3 ×) |
лікування та направлення до нефролога (3 ×) |
G4 15–29 мл/хв/1,73 м2 |
лікування та направлення до нефролога (3 ×) |
лікування та направлення до нефролога (3 ×) |
лікування та направлення до нефролога (≥4 ×) |
G5 <15 мл/хв/1,73 м2 |
лікування та направлення до нефролога (≥5 ×) |
лікування та направлення до нефролога (≥4 ×) |
лікування та направлення до нефролога (≥4 ×) |
█ низький ризик (якщо немає інших маркерів захворювання нирок, без ХХН) █ помірний ризик █ високий ризик █ █ дуже високий ризик Цифри в полях описують рекомендації щодо частоти скринінгу або моніторингу впродовж року. Рекомендована частота скринінгу або моніторингу коливається від 1 × на рік █ █ до ≥4 × на рік █ (тобто кожні 1–3 міс.) залежно від ризику прогресування ХХН та її ускладнень. |
Серед ЛЗ, що застосовуються для лікування ЦД 2-го типу, особливе значення мають інгібітори SGLT2 (флозини) та агоністи рецептора ГПП-1, оскільки вони не тільки не підвищують ризик гіпоглікемії, але й уповільнюють прогресування захворювання нирок і зменшують ризик серцево-судинних подій (включаючи симптомну серцеву недостатність), а деякі також ризик смерті. Клінічні настанови ADA та EASD (2022), ADA та KDIGO (2022) та PTD (2024) рекомендують застосування інгібітора SGLT2 (або агоніста рецептора ГПП-1) пацієнтам із ЦД 2-го типу та ХХН, незалежно від значення HbA1c, а також тоді, коли лікування лише метформіном дозволяє підтримувати цільову компенсацію глікемії (→рис. 13.1-4). Антигіперглікемічна ефективність інгібіторів SGLT2 зменшується зі зниженням рШКФ, але переваги для нирок і серцево-судинної системи зберігаються, що виправдовує їх подальше застосування. Якщо цільові значення глікемії не досягаються у пацієнтів з ЦД 2-го типу та ХХН під час лікування відповідними дозами метформіну та інгібітора SGLT2, додайте агоніст рецептора ГПП-1 тривалої дії. На відміну від інгібіторів SGLT2, агоністи рецептора ГПП-1 мають антигіперглікемічний ефект також на пізніх стадіях ХХН і їх використання пов’язане з додатковими перевагами для серцево-судинної системи та нефропротекторними ефектами, а також сприяють зниженню маси тіла. У разі щойно діагностованого ЦД 2-го типу у таких пацієнтів PTD рекомендує одразу призначити подвійну терапію: метформін та інгібітор SGLT2 або метформін та агоніст ГПП-1. Не починайте лікування метформіном, якщо рШКФ <60 мл/хв/1,73 м2; однак ви можете продовжувати раніше розпочате лікування навіть при рШКФ 30–44 мл/хв/1,73 м2, але зменште дозу метформіну вдвічі та контролюйте функцію нирок кожні 3 міс. Якщо ви не можете використовувати метформін, то ЛЗ першого ряду повинен бути інгібітор SGLT2 або агоніст рецептора ГПП-1 з нефропротекторним ефектом.
У пацієнтів, які лікуються метформіном у комбінації з іншими антигіперглікемічними ЛЗ розгляньте зміну одного з тих ЛЗ (радше не метформіну) на інгібітор SGLT2 або агоністів рецептора ГПП-1. Лише пізніше, якщо не досягається цільового значення HbA1c, можете запропонувати хворому застосування інгібітора ДПП-4, похідного сульфонілсечовини (особливо гліклазиду, що метаболізується в печінці) або ЛЗ з іншої групи. Рекомендації PTD щодо модифікації дозування антидіабетичних ЛЗ в залежності від ступеня ниркової недостатності →табл. 13.4-4.
Категорії (стадії) хронічної хвороби нирок за KDIGO |
Стадії G1 і G2 (рШКФ ≥60 мл/хв/1,73 м2) |
Стадія G3a (рШКФ 59–45 мл/хв/1,73 м2) |
Стадія G3b (рШКФ 44–30 мл/хв/1,73 м2) |
Стадія G4 (рШКФ 29–15 мл/хв/1,73 м2) |
Стадія G5 (рШКФ <15 мл/хв/1,73 м2) |
||||
|
зменшити дозу до макс. 2000 мг/добу |
– більш частий моніторинг рШКФ – зменшити дозу до макс. 1000 мг/добу |
|
||||||
похідні сульфонілсечовини |
|
– підвищений ризик гіпоглікемії, якщо рШКФ <60; розгляньте доцільність зменшення дози – віддавайте перевагу гліклазиду, оскільки він метаболізується в печінці |
|
||||||
уникати застосування ЛЗ у хворих на діалізній терапії |
|||||||||
інгібітори ДПП-4 (гліптини) |
|||||||||
лінагліптин |
без необхідності змінювати дозу |
||||||||
без необхідності змінювати дозу |
|||||||||
|
зменшити дозу до 50 мг/добу |
зменшити дозу до 25 мг/добу |
|||||||
вілдагліптин |
|
зменшити дозу до 50 мг/добу, якщо рШКФ <50 | |||||||
інгібітори SGLT2 (флозини) |
|||||||||
канагліфлозин |
початкова доза 100 мг, при необхідності поступово збільшуйте до 300 мг |
розпочніть або продовжуйте застосовувати 100 мг/добу |
– продовжуйте введення 100 мг/добу – не починайте лікування – припиніть застосування ЛЗ пацієнтам, які знаходяться на діалізній терапії – можете продовжувати, якщо доза добре переноситься (захист серцево-судинної системи та нирок) |
||||||
дапагліфлозинб |
немає необхідності зменшувати дозу, якщо рШКФ ≥25 |
можете продовжувати, якщо доза добре переноситься (захист серцево-судинної системи та нирок) | |||||||
емпагліфлозинв |
немає необхідності зменшувати дозу, якщо рШКФ ≥20 |
можете продовжувати, якщо доза добре переноситься (захист серцево-судинної системи та нирок) | |||||||
агоністи рецепторів ГПП-1 і подвійний агоніст рецепторів ГІП і ГПП-1 (тирзепатид) |
|||||||||
дулаглутид (1 × на тиж. п/ш) |
немає необхідності зменшувати дозу, якщо рШКФ ≥15 |
||||||||
ексенатид (1 × на тиж. п/ш) |
немає необхідності зменшувати дозу, якщо рШКФ ≥30 |
||||||||
ліраглутид (1 × на день п/ш) |
без необхідності змінювати дозу |
||||||||
ліксисенатид (1 × на день п/ш) |
немає необхідності зменшувати дозу, якщо рШКФ ≥15 |
||||||||
семаглутид (1 × на тиж. п/ш) |
без необхідності змінювати дозу |
||||||||
тирзепатид (1 × на тиж. п/ш) |
без необхідності змінювати дозу |
||||||||
█ інтервал рШКФ, в якому немає необхідності коригувати дозу ЛЗ █ рекомендована корекція дози ЛЗ залежно від рШКФ █ вживання ЛЗ не рекомендовано при даній рШКФ; у разі сумнівів прочитайте коротку характеристику лікарського засобу, щоб прийняти відповідне до її змісту терапевтичне рішення a Наведені в таблиці рекомендації щодо застосування метформіну залежно від ступеня зниження рШКФ є загальними та стосуються лікарської речовини — метформіну. Окремі препарати цього ЛЗ, як короткої дії, так і тривалої дії, можуть бути рекомендовані виробниками для використання в дещо інших, ніж згадані вище, діапазонах. При значеннях рШКФ <30 мл/хв/1,73 м2 і при очікуваній користі від продовження лікування метформіном доцільно оцінювати кліренс креатиніну за формулою Кокрофта і Голта (eClCr). Це важливо, оскільки коротка характеристика лікарського засобу для метформіну рекомендує коригувати дози ЛЗ відповідно до функції нирок, оціненої на основі ClCr. У пацієнтів із ожирінням або надмірною вагою eClCr буде значно вищим, ніж рШКФ, розрахована на основі формули MDRD або рекомендованої ПТД формули CKD-EPI. б Лікування дапагліфлозином за кардіологічними показаннями можна розпочинати у хворих із рШКФ ≥25 мл/хв/1,73 м2. в Лікування емпагліфлозином у хворих із серцевою недостатністю можна розпочинати при рШКФ ≥20 мл/хв/1,73 м2. ДПП-4 — дипептидилпептидаза 4, рШКФ — розрахована швидкість клубочкової фільтрації (виражена в мл/хв/1,73 м2), KDIGO — Kidney Disease: Improving Global Outcomes, SGLT2 — натрій-глюкозний котранспортер, ПТД — Польське товариство діабетологів |
2. Лікування дисліпідемії →розд. 2.4. Клінічні настанови KDIGO 2022 рекомендують терапію статинами середньої та високої інтенсивності для всіх людей з ЦД і ХХН; розпочинати незалежно від сироваткового рівня холестерину ЛПНЩ, а цільові значення залежать від рівня серцево-судинного ризику (табл. 13.1-7).
3. Лікування артеріальної гіпертензії: зниження артеріального тиску має нефропротекторну дію незалежно від типу застосовуваного антигіпертензивного ЛЗ. Відповідно до рекомендацій PTD, цільовий артеріальний тиск (загальна мета) у хворих на ЦД має бути ≤130 мм рт. ст. (систолічний) і 80 мм рт. ст. (діастолічний); у осіб >65 років рекомендовано підтримувати систолічний артеріальний тиск у межах 130–139 мм рт. ст. (див. також табл. 13.1-6); уникайте зниження систолічного артеріального тиску <120 мм рт. ст., а при ХХН <130 мм рт. ст.; а діастолічний артеріальний тиск не знижуйте <70 мм рт. ст.
4. Застосування специфічних нефропротекторних ЛЗ (іАПФ або БРА, інгібітори SGLT2, агоністи рецептора ГПП-1, нестероїдний антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів (ns-MRA) — фінеренон): особливо у хворих на ЦД з альбумінурією, оскільки вони проявляють нефропротекторну дію незалежно від гіпотензивного ефекту, а також у пацієнтів з діагностованою ішемічною хворобою серця (уважно спостерігайте щодо потенційної появи гіпотензії). Не поєднуйте рутинно інгібітори РАС (іАПФ, БРА, антагоністи альдостерону, інгібітори реніну — хоча в деяких випадках це можна зробити за умови ретельного моніторингу пацієнтів) або різні інгібітори SGLT2 або різні агоністи рецептора ГПП-1. У пацієнтів із ЦД 2-го типу з рШКФ ≥25 мл/хв/1,73 м2, нормальною концентрацією калію в сироватці крові та альбумінурією, незважаючи на застосування інгібіторів АПФ/БРА у максимально переносимій дозі, а також у пацієнтів без артеріальної гіпертензії та/або з протипоказаннями до застосування ІАПФ/БРА рекомендують призначити фінеренон — цей ЛЗ можна поєднувати з інгібіторами SGLT2 і агоністами рецептора ГПП-1.
5. Обмеження кількості білка та натрію в раціоні знижує клубочкову гіперфільтрацію та артеріальний тиск. Рекомендоване добове споживання білка становить 0,75–0,8 г/кг ідеальної маси тіла + кількість втраченого з сечею, а споживання натрію — 50–100 ммоль/добу. Переваги обмеження білка в раціоні більші при ЦД 1-го типу.
6. Уникнення впливу нефротоксичних агентів: пацієнти повинні уникати впливу нефротоксичних речовин (включаючи ЛЗ), тютюнопаління та надмірного споживання кофеїну. Люди з ДХН мають особливий ризик погіршення функції нирок після введення рентгеноконтрастного агента.
7. Лікування анемії, пов’язаної з ХХН →розд. 14.4.1.
УСКЛАДНЕННЯвгору
1) ХХН →розд. 14.3;
2) гіперкаліємія;
3) інфекції сечовивідних шляхів та їх ускладнення — хронічний пієлонефрит, папілярний некроз.
ПРОГНОЗвгору
Серцево-судинні захворювання та інфекції є основними причинами смерті. Серед діалізних хворих на ЦД 1-річна виживаність складає 75 %, 3-річна — 50 %, а 5-річна — 25 %. З цієї причини кардинальну роль відіграє нефропротекторне лікування. Трансплантацію нирки, а іноді й трансплантацію нирки та підшлункової залози, найкраще проводити до появи показань для хронічного діалізу. Результати трансплантації подібні до таких у пацієнтів без ЦД.