Швидкопрогресуючий гломерулонефрит (проліферативний екстракапілярний гломерулонефрит)

Визначення та етіопатогенезвгору

Швидкопрогресуючий ГН (ШПГН) ― це клінічний симптомокомплекс, що проявляється швидким погіршенням функції нирок (зниження ШКФ на ≥50 % протягом декількох тижнів до 3 міс.) і гістологічною картиною проліферативного екстракапілярного гломерулонефриту (півмісяцi в ≥50 % клубочків).

Первинна форма ― хвороба обмежується виключно нирками ― з самого початку може мати характерний для ШПГН перебіг або нашаровуватись на інше первинне КЗН у певній фазі його розвитку. Вторинні форми (≈80 % випадків ШПГН) зустрічаються при багатьох нозологічних одиницях різної етіології (→табл. 14.5-3), що характеризуються наявністю системного васкуліту судин дрібного калібру.

Патогенетичні механізми та мікроскопічні зображення, що їх відображають:

1) антитіла до базальної мембрани клубочка (анти-БМК) →розд. 16.8.5 лінійні депозити антитіл IgG у субендотеліальній зоні базальної мембрани клубочка;

2) хвороба імунних комплексів, гранулярні депозити IgG і C3, присутні в мезангіумі та стінці капілярів клубочка;

3) без імунних депозитів у клубочку (т. зв. pauci-імунний ГН) — у 80 % випадків присутні циркулюючі антитіла, що реагують з цитоплазмою нейтрофілів (ANCA) →розд. 16.8.3.

Клінічна картина та природний перебігвгору

ШПГН проявляється нефритичним синдромом із дуже швидко прогресуючою нирковою недостатністю (інколи клінічна картина гострого пошкодження нирок). У деяких пацієнтів підступний дебют захворювання, а першими симптомами є відчуття втоми, гарячка, нічна пітливість і біль в суглобах. У випадку вторинного ШПГН присутні симптоми основного захворювання. За відсутності лікування, як правило, швидко розвивається ниркова недостатність (у більшості хворих впродовж від 1–2 тиж. до кількох місяців).

Діагностикавгору

Додаткові дослідження

1. Загальний аналіз сечі: активний осад сечі (вилужені та різні за формою еритроцити, зернисті і еритроцитарні циліндри), субнефротична протеїнурія.

2. Дослідження крові: відхилення, типові для гострого пошкодження нирок →розд. 14.1, імунологічні показники, пов’язані з патогенезом хвороби →табл. 14.5-3.

3. Біопсія нирки: клінічна картина ШПГН є показанням для проведення біопсії нирки.

Діагностичні критерії

Підозру на ШПГН викликають: клінічна картина зі швидким погіршенням функції нирок, результати загального аналізу сечі та імунологічних досліджень. Для підтвердження діагнозу потрібна біопсія нирки (півмісяці в ≥50 % клубочків). У випадку, коли неможливо виконати біопсію нирки, діагноз встановлюється на підставі типового клінічного перебігу і наявності імунологічних показників, пов’язаних з ШПГН.

Диференційна діагностика

Інші форми гострого пошкодження нирок →розд. 14.1.

Лікуваннявгору

Лікування ШПГН слід розпочати якомога раніше, оскільки через 3–5 тиж. після дебюту хвороби ураження нирок стають ноборотними. Ураження майже усіх клубочків, фіброз півмісяців, дифузний інтерстиціальний фіброз та генералізована атрофія ниркових канальців є передвісниками необоротних пошкоджень і мінімального ефекту від застосування агресивної імуносупресивнoї терапії; єдиним терапевтичним варіантом у такому випадку є діалізна терапія.

Індукція і підтримка ремісії

1. ШПГН з наявністю анти-БМК антитіл (з або без ANCA): лікування, як у випадку захворювання, асоційованого з антитілами до базальної мембрани →розд. 16.8.5. Рецидиви зустрічаються рідко і розглядаються як перший напад захворювання.

2. ШПГН з наявністю імунокомплексних депозитів: метилпреднізолон 0,5–1 г/добу у вигляді в/в інфузій протягом 3–5 днів, потім преднізон п/о 1 мг/кг/добу протягом 1 міс., потім через день і поступово зменшуйте дозу до 15–20 мг через день протягом 6–9 міс.

3. Pauci-імунний ШПГН (без депозитів імуноглобулінів, з ANCA або без): індукція ремісії, підтримка ремісії і лікування рецидивів таке ж, як у випадку гранулематозу з поліангіїтом →розд. 16.8.3.

4. У пацієнтів, яким необхідно проводити замісну ниркову терапію, без ремісії після 3 міс. повного індукційного лікування і без позаниркових проявів захворювання, підтримуюче лікування не призначається.

5. Пацієнти з екстраренальними ураженнями, які перебувають у стані повної ремісії протягом ≥12 міс., можуть бути кандидатами на трансплантацію нирки; наявність ANCA не є протипоказанням до трансплантації.

Моніторинг у період ремісії

У період ремісії крім медичного огляду періодично оцінюйте функцію нирок (аналіз сечі, ШКФ), та імунологічні показники, асоційовані з хворобою (ANCA).

Лікування рецидиву

1. ШПГН з наявністю анти-БМК антитіл (з ANCA чи без) та ШПГН з накопиченням імунокомплексних депозитів: лікування таке ж, як при першому рецидиві захворювання.

2. Pauci-імунний ШПГН (з ANCA або без): якщо рецидив виник після припинення підтримки ремісії → необхідно повторно провести індукцію ремісії, а потім призначити її підтримку. Якщо рецидив захворювання виник в період проведення підтримки ремісії достатнім може бути підвищення доз ЛЗ, які використовуються для підтримки ремісії.

ПPOГНOЗвгору

Прогноз щодо відновлення функції нирок неточний, зазвичай несприятливий у пацієнтів з вихідною концентрацією креатиніну >528 мкмоль/л (6 мг/дл), що потребують проведення діалізної терапії — поліпшення функції нирок настає у <10 % пацієнтів. Немає спонтанних ремісій. ШПГН, асоційований з наявністю анти-БМК, рідко рецидивує. За наявності антитіл ANCA, у 25–50 % пацієнтів впродовж декількох років виникають рецидиви.