українська
Polski
English
Español
портал для лікарів
портал для лікарів
Ми прагнемо й надалі безкоштовно надавати цей тип контенту. На жаль, коштів на це більше немає.
Без Вашої допомоги нам доведеться закрити проект до кінця 2024 року.
Зробіть пожертвуМієлопроліферативне новоутворення, що характеризується значно збільшеною кількістю тромбоцитів та підвищеною проліферацією мегакаріоцитів у кістковому мозку. Етіологія невідома.
Клінічна картина та типовий перебіг
1. Симптоми: в багатьох випадках ЕТ діагностують випадково, коли проводять дослідження морфології крові за іншими показаннями. Прояви тромбозів в мікроциркуляторному руслі: парестезії дистальних частин кінцівок, скотома, транзиторні порушення зору, еритромелалгія, біль голови і запаморочення. Тромбоз великих судин (найчастіше ускладнення): артеріальний (гострі коронарні синдроми, інсульт), венозний (значно рідше, в т. ч. синдром Бадда-Кіарі, тромбоз ворітної вени). Кровотечі зі слизових оболонок та ШКТ (у ≈15 % хворих), спричинені порушенням функції тромбоцитів, головним чином спостерігаються у хворих з кількістю тромбоцитів >1–1,5 млн/мкл, у яких може розвинутись набутий синдром фон Віллебранда. У 10–15 % хворих одночасно спостерігаються тромботичні та геморагічні ускладнення. У 10–15 % хворих помірна спленомегалія.
2. Типовий перебіг: може бути безсимптомним протягом багатьох років. Згодом виникають ускладнення: тромбоз (ризик впродовж року 1–3 %), кровотечі, трансформація в мієлофіброз (15-річний ризик 5–10 %), трансформація в ГМЛ або МДС (3 %).
1. Загальний аналіз периферичної крові: підвищення кількості тромбоцитів, зміна їх форми та розмірів; кількість лейкоцитів і концентрація Hb в межах норми або підвищені.
2. Аспіраційна біопсія і трепанобіопсія кісткового мозку →Діагностичні критерії.
3. Молекулярні дослідження: у 90 % хворих спостерігається 1 з 3-х драйвер-мутацій, які взаємовиключаються: мутація V617F гену JAK2 (у ≈60 %), мутації гену CALR (20–25 %), мутація гену MPL (у 3–4 %). У 10–15 % хворих не виявляють вищевказаних молекулярних змін («потрійно-негативні»).
4. Інші дослідження: з метою диференціювання з реактивним тромбоцитозом в разі негативних результатів молекулярних досліджень (напр., концентрація феритину, ШОЕ, СРБ), дисфункція тромбоцитів (найчастіше порушена агрегація під впливом адреналіну, АДФ та колагену).
Необхідна наявність всіх великих критеріїв або перших 3 великих і малого критерію:
1) кількість тромбоцитів ≥450 000/мкл;
2) в біоптаті кісткового мозку проліферація мегакаріоцитарного паростка зі збільшеною кількістю великих, зрілих мегакаріоцитів з гіперчасточковим ядром; не спостерігається суттєвого збільшення або зсуву вліво нейтрофілопоезу та еритропоезу; дуже рідко незначно виражений ретикуліновий фіброз (1-го ступеня);
3) невідповідність критеріям ВООЗ для ХМЛ, СП, ПМФ, МДС та інших новоутворень кровотворної системи;
4) наявність 1 з вищевказаних драйвер-мутацій.
Малий критерій: наявність клонального маркера або відсутність доказів на реактивний тромбоцитоз →Диференційний діагноз.
1. Тромбоцитоз при інших пухлинних захворюваннях системи кровотворення: ІП, ХМЛ, префібротична стадія ПМФ, МДС 5q–, МДС/МПН-КС-Т, POEMS-синдром.
2. Реактивний тромбоцитоз: при солідних пухлинах (в основному легені та підшлункової залози), залізодефіцитній анемії, хронічних запальних та інфекційних захворюваннях, після гострої крововтрати, після операції, після спленектомії, при хронічному алкоголізмі, у постійних донорів крові, при гемолітичній анемії, медикаментозній анемії.
3. Сімейний тромбоцитоз.
4. Псевдотромбоцитоз: кріоглобулінемія, фрагментація еритроцитів або неопластичних клітин в крові.
Вибір методу лікування залежить від групи ризику тромботичних ускладнень. На підставі показника IPSET-thrombosis виділяють 4 групи ризику тромбозу: дуже низький (вік <60 років, відсутність тромбозу в анамнезі та мутації JAK2), низький (вік <60 років, відсутність тромбозу в анамнезі, наявність мутації JAK2), проміжний (вік ≥60 років, відсутність тромбозу в анамнезі та мутації JAK2), високий (вік ≥60 років або наявність тромбозу в анамнезі та мутації JAK2). В групі низького та проміжного ризику застосуйте АСК без циторедукційного лікування. У хворих без будь-якого фактору ризику можна розглянути застосування виключно спостереження. В групі високого ризику також застосуйте циторедукційне лікування. Можна також розглянути доцільність такого лікування у хворих з кількістю тромбоцитів >1,5 млн/мкл (з огляду на підвищений ризик кровотеч), з прогресією мієлопроліферації (напр., наростаюча спленомегалія), неконтрольованими загальними симптомами і порушеннями мікроциркуляції, резистентними до терапії АСК.
1. Циторедукційні ЛЗ: ЛЗ першої лінії є гідроксисечовина, початкова доза 15 мг/кг/добу, у подальшому її модифікують таким чином, щоб кількість тромбоцитів становила <450 000/мкл і при цьому не розвинулась анемія або нейтропенія. У хворих, які отримують циторедукційне лікування, іноді допускається вища кількість тромбоцитів, однак виключно за умови контролювання лейкоцитозу, який є основним фактором ризику тромбозу.
ЛЗ другої лінії у хворих, у яких не досягнуто значного зниження кількості тромбоцитів або спостерігалась непереносимість гідроксисечовини:
1) анагрелід, початково 1,5–2 мг/добу, підтримуючу дозу коригують відповідно до кількості тромбоцитів;
2) ІФН-α (або ПегІФН-α2a), початкова доза 3–5 млн ОД/добу п/ш 3 × на тиж. (ЛЗ вибору у вагітних жінок або в осіб, які планують зачати дитину);
3) у пацієнтів з короткою прогнозованою виживаністю розгляньте доцільність застосування бусульфану.
Критерії повної та часткової відповіді такі ж, як і при ІП →розд. 15.6.
2. Антитромбоцитарні ЛЗ: застосовують у хворих із порушеннями мікроциркуляції, мутацією JAK2 або факторами серцево-судинного ризику; протипоказані у хворих з набутим синдромом фон Віллебранда (→розд. 15.20.1).
1) АСК 40–100 мг 1 × на день; у разі неефективності цієї дози зважте призначення 50–100 мг 2 × на день; уникайте одночасного призначення анагреліду та АСК з огляду на підвищений ризик розвитку геморагічних ускладнень;
2) ЛЗ другої лінії: клопідогрель (препарати →табл. 2.5-9) 75 мг 1 × на день або тіклопідин 250 мг 2 × на день (препарати →розд. 2.27.1).
3. Хворі з додатковими факторами ризику венозного і/або артеріального тромбозу в анамнезі →застосуйте адекватну профілактику →розд. 2.3 і розд. 2.33.3.
4. Трансформація в мієлофіброз: аналогічна тактика, як при ПМФ →розд. 15.8.
Для моніторингу циторедукційної терапії необхідне проведення загального аналізу крові (оцінка кількості тромбоцитів) кожних 3–4 міс. Контроль у хворих з групи низького ризику кожні 6–12 міс.
Для оцінки прогнозу застосовують Міжнародний Прогностичний Показник (IPSET): вік >60 років — 2 бали, кількість лейкоцитів у периферичній крові >11000/мкл — 1 бал, інцидент тромбозу в анамнезі — 1 бал. Середня виживаність хворих без вищезгаданих факторів подібна до аналогічних показників у загальній популяції, хворих із результатом 1–2 бали — 25 років, хворих із результатом 3 бали — 14 років.
