українська
Polski
English
Español
портал для лікарів
портал для лікарів
Мієлопроліферативне новоутворення, що характеризується значно збільшеною кількістю тромбоцитів та підвищеною проліферацією мегакаріоцитів у кістковому мозку. Етіологія невідома.
Клінічна картина та типовий перебіг
1. Симптоми: в багатьох випадках ЕТ діагностують випадково, коли проводять дослідження морфології крові за іншими показаннями. Прояви тромбозів в мікроциркуляторному руслі: парестезії дистальних частин кінцівок, скотома, транзиторні порушення зору, еритромелалгія, біль голови і запаморочення. Тромбоз великих судин (найчастіше ускладнення): артеріальний (гострі коронарні синдроми, інсульт), венозний (значно рідше, в т. ч. синдром Бадда-Кіарі, тромбоз ворітної вени). Кровотечі зі слизових оболонок та ШКТ (у ≈15 % хворих), спричинені порушенням функції тромбоцитів, головним чином спостерігаються у хворих з кількістю тромбоцитів >1–1,5 млн/мкл, у яких може розвинутись набутий синдром фон Віллебранда. У 10–15 % хворих одночасно спостерігаються тромботичні та геморагічні ускладнення. У 10–15 % хворих помірна спленомегалія.
2. Типовий перебіг: може бути безсимптомним протягом багатьох років. Згодом виникають ускладнення: тромбоз (ризик впродовж року 1–3 %), кровотечі, трансформація в мієлофіброз (15-річний ризик 5–10 %), трансформація в ГМЛ або МДС (3 %).
1. Загальний аналіз периферичної крові: підвищення кількості тромбоцитів, зміна їх форми та розмірів; кількість лейкоцитів і концентрація Hb в межах норми або підвищені.
2. Аспіраційна біопсія і трепанобіопсія кісткового мозку →Діагностичні критерії.
3. Молекулярні дослідження: у 90 % хворих спостерігається 1 з 3-х драйвер-мутацій, які взаємовиключаються: мутація V617F гену JAK2 (у ≈60 %), мутації гену CALR (20–25 %), мутація гену MPL (у 3–4 %). У 10–15 % хворих не виявляють вищевказаних молекулярних змін («потрійно-негативні»).
4. Інші дослідження: з метою диференціювання з реактивним тромбоцитозом в разі негативних результатів молекулярних досліджень (напр., концентрація феритину, ШОЕ, СРБ), дисфункція тромбоцитів (найчастіше порушена агрегація під впливом адреналіну, АДФ та колагену).
Необхідна наявність всіх великих критеріїв або перших 3 великих і малого критерію:
1) кількість тромбоцитів ≥450 000/мкл;
2) в біоптаті кісткового мозку проліферація мегакаріоцитарного паростка зі збільшеною кількістю великих, зрілих мегакаріоцитів з гіперчасточковим ядром; не спостерігається суттєвого збільшення або зсуву вліво нейтрофілопоезу та еритропоезу; дуже рідко незначно виражений ретикуліновий фіброз (1-го ступеня);
3) невідповідність критеріям ВООЗ для ХМЛ, СП, ПМФ, МДС та інших новоутворень кровотворної системи;
4) наявність 1 з вищевказаних драйвер-мутацій.
Малий критерій: наявність клонального маркера або відсутність доказів на реактивний тромбоцитоз →Диференційний діагноз.
1. Тромбоцитоз при інших пухлинних захворюваннях системи кровотворення: ІП, ХМЛ, префібротична стадія ПМФ, МДС 5q–, МДС/МПН-КС-Т, POEMS-синдром.
2. Реактивний тромбоцитоз: при солідних пухлинах (в основному легені та підшлункової залози), залізодефіцитній анемії, хронічних запальних та інфекційних захворюваннях, після гострої крововтрати, після операції, після спленектомії, при хронічному алкоголізмі, у постійних донорів крові, при гемолітичній анемії, медикаментозній анемії.
3. Сімейний тромбоцитоз.
4. Псевдотромбоцитоз: кріоглобулінемія, фрагментація еритроцитів або неопластичних клітин в крові.
Вибір методу лікування залежить від групи ризику тромботичних ускладнень. На підставі показника IPSET-thrombosis виділяють 4 групи ризику тромбозу: дуже низький (вік <60 років, відсутність тромбозу в анамнезі та мутації JAK2), низький (вік <60 років, відсутність тромбозу в анамнезі, наявність мутації JAK2), проміжний (вік ≥60 років, відсутність тромбозу в анамнезі та мутації JAK2), високий (вік ≥60 років або наявність тромбозу в анамнезі та мутації JAK2). В групі низького та проміжного ризику застосуйте АСК без циторедукційного лікування. У хворих без будь-якого фактору ризику можна розглянути застосування виключно спостереження. В групі високого ризику також застосуйте циторедукційне лікування. Можна також розглянути доцільність такого лікування у хворих з кількістю тромбоцитів >1,5 млн/мкл (з огляду на підвищений ризик кровотеч), з прогресією мієлопроліферації (напр., наростаюча спленомегалія), неконтрольованими загальними симптомами і порушеннями мікроциркуляції, резистентними до терапії АСК.
1. Циторедукційні ЛЗ: ЛЗ першої лінії є гідроксисечовина, початкова доза 15 мг/кг/добу, у подальшому її модифікують таким чином, щоб кількість тромбоцитів становила <450 000/мкл і при цьому не розвинулась анемія або нейтропенія. У хворих, які отримують циторедукційне лікування, іноді допускається вища кількість тромбоцитів, однак виключно за умови контролювання лейкоцитозу, який є основним фактором ризику тромбозу.
ЛЗ другої лінії у хворих, у яких не досягнуто значного зниження кількості тромбоцитів або спостерігалась непереносимість гідроксисечовини:
1) анагрелід, початково 1,5–2 мг/добу, підтримуючу дозу коригують відповідно до кількості тромбоцитів;
2) ІФН-α (або ПегІФН-α2a), початкова доза 3–5 млн ОД/добу п/ш 3 × на тиж. (ЛЗ вибору у вагітних жінок або в осіб, які планують зачати дитину);
3) у пацієнтів з короткою прогнозованою виживаністю розгляньте доцільність застосування бусульфану.
Критерії повної та часткової відповіді такі ж, як і при ІП →розд. 15.6.
2. Антитромбоцитарні ЛЗ: застосовують у хворих із порушеннями мікроциркуляції, мутацією JAK2 або факторами серцево-судинного ризику; протипоказані у хворих з набутим синдромом фон Віллебранда (→розд. 15.20.1).
1) АСК 40–100 мг 1 × на день; у разі неефективності цієї дози зважте призначення 50–100 мг 2 × на день; уникайте одночасного призначення анагреліду та АСК з огляду на підвищений ризик розвитку геморагічних ускладнень;
2) ЛЗ другої лінії: клопідогрель (препарати →табл. 2.5-9) 75 мг 1 × на день або тіклопідин 250 мг 2 × на день (препарати →розд. 2.27.1).
3. Хворі з додатковими факторами ризику венозного і/або артеріального тромбозу в анамнезі →застосуйте адекватну профілактику →розд. 2.3 і розд. 2.33.3.
4. Трансформація в мієлофіброз: аналогічна тактика, як при ПМФ →розд. 15.8.
Для моніторингу циторедукційної терапії необхідне проведення загального аналізу крові (оцінка кількості тромбоцитів) кожних 3–4 міс. Контроль у хворих з групи низького ризику кожні 6–12 міс.
Для оцінки прогнозу застосовують Міжнародний Прогностичний Показник (IPSET): вік >60 років — 2 бали, кількість лейкоцитів у периферичній крові >11000/мкл — 1 бал, інцидент тромбозу в анамнезі — 1 бал. Середня виживаність хворих без вищезгаданих факторів подібна до аналогічних показників у загальній популяції, хворих із результатом 1–2 бали — 25 років, хворих із результатом 3 бали — 14 років.
