Кір

ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

1. Етіологічний фактор: вірус кору.

2. Патомеханізм: вірус проникає у клітини епітелію верхніх дихальних шляхів та кон’юнктив → первинно розмножується у регіонарних лімфатичних вузлах та лімфатичній тканині → проникає у кров, викликає віремію та інфікує клітини лімфатичної системи усього організму, а також епітелій дихальних шляхів.

3. Резервуар та шляхи передачі: люди — єдиний резервуар; інфекція переноситься повітряно-крапельним шляхом та через контакт з інфікованими виділеннями (напр., секрет із дихальних шляхів).

4. Інкубаційний період та період заразливості: інкубаційний період до появи продромальних симптомів 8–12 днів (в середньому 10), до появи висипки — в середньому 14 днів (7–18 днів); висока інфективність — ризик захворювання після контакту у сприйнятливої до інфекції особи дуже високий. Пацієнт інфікує інших від моменту появи продромальних симптомів до 3–4 днів після появи екзантеми. Інфективність віруса зберігається у повітрі або на інфікованих поверхнях до 2-х год.

Клінічна картинавгору

Інфекція практично завжди протікає з клінічними симптомами. Поетапно з’являються:

1) продромальні симптоми (тривають декілька днів):

а) висока гарячка, навіть до 40 °C (1–7 днів);

б) сухий кашель (може зберігатися 1–2 тиж.);

в) виражений риніт;

г) кон’юнктивіт (світлобоязнь) — може бути значно вираженим (особливо у дорослих), з набряком повік; минає одночасно зі зникненням гарячки;

2) плями Бельського-Філатова-Копліка →рис. 18.1-4 — сіро-білі множинні папули на слизовій оболонці щік на рівні премолярів; з’являються 1–2 дні перед появою екзантеми, зберігаються до 1–2 днів після її появи. Патогномонічний симптом, але його відсутність не виключає кору.

3) період висипань (плямисто-папульозні висипання) — плями та папули від темно-червоного до фіолетового кольору, діаметром 0,1–1 см, з’являються протягом 2–4 днів; часто спочатку на голові (на чолі, нижче лінії волосся, за вухами; висипання не захоплюють волосистих ділянок шкіри), далі поетапно поширюються на тулуб та кінцівки →рис. 18.1-5. Окремі елементи висипання зазвичай зливаються між собою. Висипання починають бліднути та зникати через 3–7 днів в такій послідовності, як і з’являлися, залишаючи буру пігментацію та слабко виражене злущення епідермісу;

4) інші симптоми (спостерігаються рідше) — відсутність апетиту, діарея, генералізована лімфаденопатія.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

Показані у кожному випадку підозри на кір. Забезпечте матеріал для вірусологічних і молекулярних досліджень.

Ідентифікація етіологічного фактора:

1) серологічне дослідження (ІФА): специфічні антитіла проти вірусу кору класу IgM у сироватці у невакцинованої впродовж останніх 2–3 міс. особи. З’являються через 2–3 дні від появи висипань та зникають через 4–5 тиж. Забір клінічного матеріалу (кров) необхідно провести через >7 днів від появи висипань (найвища концентрація специфічних IgM). Якщо забір зразка проведено раніше і результат був негативним, дослідження необхідно повторити. Якщо визначення IgM не є можливим, діагноз підтверджує 4-кратне підвищення титру специфічних IgG у сироватці з інтервалом у 4 тиж. (у гострій фазі хвороби та в період реконвалесценції).

2) ізоляція вірусу — іншого, ніж вакцинного, штаму (культивування): клінічний матеріал (забір найкраще провести протягом 1–4 днів від появи висипань) — мазок із глотки, сеча, цільна гепаринізована кров;

3) виділення РНК вірусу (ПЛР).

У випадках з ураженням ЦНС доцільно провести дослідження спинномозкової рідини — для виявлення генетичного матеріалу вірусу (ПЛР) або інтратекальної продукції специфічних IgG.

Діагностичні критерії

Підозра на захворювання — на основі клінічної картини, діагноз спорадичного випадку захворювання лише на основі лабораторних досліджень. У випадку характерної клінічної картини кір також можна діагностувати в особи, яка була в контакті з хворим на кір, якого лабораторно підтверджено (ймовірний випадок).

Диференційна діагноcтика

Інші хвороби із генералізованими висипаннями:

1) інфекції — скарлатина, краснуха, інфікування ентеровірусами, аденовірусами, парвовірусом В19, ВЕБ (особливо після застосування ампіциліну та амоксициліну), мікоплазмою;

2) неінфекційні хвороби — алергічні висипання, медикаментозні висипання.

Лікуваннявгору

Виключно симптоматичне — антипіретики, відпочинок, затемнена кімната (світлобоязнь), відповідні гідратація та харчування хворого. Додаткове вживання вітаміну А корисно впливає на дітей із гіпотрофією. При бактеріальних ускладненнях — антибіотикотерапія. При тяжких формах, пов’язаних із вірусною інфекцією (а не бактеріальними ускладненнями), можна розглянути рибавірин у дозі 15–20 мг/кг маси тіла, розділених на прийоми, протягом 5–7 днів.

Ускладненнявгору

Вищий ризик у немовлят та дорослих (особливо з гіпотрофією та з клітинними імунодефіцитами):

1) середній отит (7–9 %), пневмонія (1–6 %; висока летальність), енцефаліт (0,1 %; летальність 15 %, у 25 % хворих стійкі неврологічні наслідки) та міокардит, судоми (0,5 %), сліпота (ретробульбарний неврит);

2) вторинні бактеріальні інфекції та посилення симптомів прихованого туберкульозу (кір спричиняє сильну транзиторну імуносупресію) — часто з тяжким перебігом, можуть призвести до смерті; якщо гарячка зберігається довше, ніж декілька днів, або з’являється повторно, це вказує на ускладнення;

3) смерть 0,1–1/1000 захворювань (але навіть 20–30 % серед немовлят у країнах, що розвиваються);

4) неврологічні:

а) гострий енцефаліт, найчастіше у вигляді гострого дисемінованого енцефаломієліту (ADEM) — 1/1000 випадків; зазвичай з’являється протягом кількох днів після появи висипань (1–14 днів); гострий однофазний перебіг; у спинномозковій рідині лімфоцитарний плеоцитоз, підвищення концентрації білка; стійкі нейроонтогенетичні наслідки у ≈25 % пацієнтів; прогноз гірший, ніж при ADEM іншої етіології — ≈15 % становлять випадки з прогресуючим перебігом, що призводить до смерті;

б) підгострий склерозуючий паненцефаліт (SSPE) — рідкісні (1–4/100 000, але 1/8000, якщо кір у віці <2-х р.), прогресуючі нейродегенеративні розлади, які призводять до смерті; зазвичай розвиваються через кілька або кільканадцять років після перенесеного кору (медіана 7 років);

в) у людей з ослабленим імунітетом (з новоутвореннями лімфатичної системи, ВІЛ-інфікованих, після трансплантації органів) можливий розвиток корового енцефаліту з тільцями включень; хронічний перебіг захворювання (в тижнях), поганий прогноз.

Прогнозвгору

Зазвичай хвороба має легкий або середньо-тяжкий перебіг. Після перенесеного захворювання залишається стійкий імунітет. Особливо тяжкий перебіг та високий ризик ускладнень у малих дітей із гіпотрофією (особливо з гіповітамінозом А) або у пацієнтів з імунодефіцитом та вагітних. Фатальні випадки — рідко, в основному внаслідок ускладнень (особливо в осіб із гіпотрофією та клітинними імунодефіцитами — енцефаліт з тільцями включень, гігантоклітинна пневмонія). Вагітним жінкам також загрожує викидень або передчасні пологи.

Профілактикавгору

Специфічні методи

1. Вакцинація (як профілактичне та постконтактне щеплення до 3-го дня після контакту) →розд. 18.11.2.8 — основний метод профілактики.

2. Пасивна профілактика →розд. 18.11.1 — у виняткових ситуаціях у сприйнятливих до захворювання осіб після контакту з хворим застосовують імуноглобулін (напр., у немовлят віком до 6 міс. або раніше невакцинованих вагітних жінок).

Неспецифічні методи

Самоізоляція хворих: протягом 4-х днів від появи висипань (у випадку пацієнтів із імунодефіцитом протягом усього періоду хвороби), а сприйнятливих до інфікування осіб (не вакцинованих), які були в контакті з хворим — протягом усього інкубаційного періоду. У разі розвитку ускладнень кору хворий не інфікує контактних осіб та не вимагає самоізоляції.

Обов’язок повідомлення РСЕС:

у кожному випадку підозри на кір