Оперізуючий герпес

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

1. Етіологічний фактор: VZV →розд. 18.1.6.

2. Патомеханізм: в осіб, які перенесли первинне інфікування VZV, вірус залишається у прихованій формі у клітинах спінальних гангліїв та гангліях черепно-мозкових нервів, а за сприятливих умов (зниження імунітету) реактивується.

3. Резервуар та шляхи передачі: →розд. 18.1.6.

4. Фактори ризику: вік >65 р., особливо 8-ма і 9-та декада життя, злоякісні новоутвори, імуносупресивна терапія, інфікування ВІЛ та інші причини значного порушення клітинного імунітету; у дітей ризик вищий, якщо матір перенесла вітряну віспу під час вагітності (після 20 тиж.) — у такій ситуації вроджена вітряна віспа не розвивається, але VZV може реактивуватися вже у дитячому віці.

5. Інкубаційний період та період заразливості →розд. 18.1.6; заразливість контактних осіб значно нижча, ніж у випадку пацієнта з вітряною віспою; стосується в основному осіб, сприйнятливих до інфікування VZV у випадку контакту з пухирцевими елементами на відкритих частинах тіла пацієнта.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

1. Продромальний період (70–80 % випадків): біль в ділянці одного дерматому, постійний або переривчастий, частий або спорадичний, пекучий, колючий, пульсуючий, іноді викликається лише через дотик; може переважати свербіж шкіри або відчуття повзання мурашок та інші парестезії; з'являється вдень та вночі; маніфестує зазвичай 3–4 дні перед появою елементів висипань на шкірі, інколи зберігається більше тижня після їх зникнення; додатково може з'явитися лихоманка або субфебрильний стан, погане самопочуття, біль голови.

2. Період шкірних висипань: поліморфні висипання у ділянці дерматому — первинно еритематозно-плямисті (зберігаються впродовж короткого періоду, легко їх не помітити), потім з'являються скупчення папул, з яких через 1–2 дні утворюються пухирці з серозним або мутним вмістом, а пізніше — пустули; через 4–5 днів пухирці тріскають, залишаючи болючі ерозії та виразки, які вкриваються кірочками (через 7–10 днів). Нові елементи з'являються хвилеподібно через ≈7 днів. Кірочки відпадають через 3–4 тиж.; часто залишаються рубці, депігментація або пігментація. Елементи висипання (ерозії та дрібні виразки) можуть з'явитися на слизових оболонках. При типовому перебігу елементи з'являються скупченнями на ділянці, іннервованій гілками чутливих нервів одного дерматому та однієї половини тіла, найчастіше шкіри тулуба (у ділянці дерматомів від Th3 до L3) або голови, в ділянці іннервації черепно-мозкових нервів: V (особливо перша гілка V1), VII та VIII). Рідше зміни на кінцівках. Висипання супроводжується свербіжем та болем (подібно, як у продромальному періоді), а також загальними симптомами (<20 %) — лихоманка, головний біль, погане самопочуття, відчуття втоми.

3. Інші симптоми: парез (5–15 %), найчастіше кінцівок, у випадку ураження рухових нервів; особливі випадки: синдром Белла (ураження VII нерва — периферичний парез лицевого нерва), синдром Рамсея-Ханта (ураження колінчастого вузла та VII нерва — периферичний парез лицевого нерва та оперізуючий герпес вуха з тієї ж сторони; може супроводжуватися порушенням смакових відчуттів, сльозо- та слиновиділенням).

4. Особливі клінічні форми:

1) оперізуючий герпес ока — зміни вздовж трійчастого нерва (особливо V1); захоплюють шкіру чола, повік та кон'юнктиву і рогівку ока; буває тяжкий перебіг; у рогівці можуть утворюватися виразки; при відсутності лікування може призвести до порушення зору (навіть сліпоти) та ураження окорухового нерва;

2) оперізуючий герпес вуха — зміни вздовж периферичних нервів колінчастого вузла, захоплює шкіру вушної раковини та завушну ділянку, зовнішній слуховий хід, барабанну перетинку, їх супроводжує сильний біль вуха, шум у вусі, глухуватість та запаморочення (ураження VIII нерва), може також розвинутись периферичне ураження VII нерва (синдром Рамсея-Ханта);

3) дисемінований оперізуючий герпес — в основному у хворих на лімфому Ходжкіна або неходжкінські лімфоми (40 %); висипання можуть поширитися на всю шкіру, нагадують зміни при вітряній віспі, але супроводжуються болем; часто пневмонія, гепатит та енцефаліт;  

4) рецидивуючий оперізуючий герпес (≤5 %) — може вказувати на злоякісний новоутвір або порушення клітинного імунітету.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

Як у випадку вітряної віспи. Показані у пацієнтів із порушенням імунітету, при формах із нетиповим перебігом або у сумнівних випадках.

Діагностичні критерії  

У типових випадках, в осіб, які раніше хворіли вітряною віспою – на основі характерної клінічної картини.

Диференційна діагностика

1. Біль у продромальному періоді (особливо довготривалий): інші причини болю такої локалізації.

2. Екзантема: простий герпес (HSV), контактний дерматит, токсичний дерматит, висипання після множинних укусів комах.

3. Генералізована форма: вітряна віспа, дисемінована форма простого герпесу, алергічні висипання, папульозна кропив’янка, звичайні вугрі.

4. Очна або вушна форма: інфікування HSV, бешиха.

ЛІКУВАННЯ

Противірусне лікування

1. Хворі з нормальним імунітетом та у віці ≥50 р., або в яких виникає помірний чи сильний біль, або висипання мають щонайменше помірний характер, або локалізовані поза тулубом → ацикловір п/o 800 мг 5 × на день протягом 7–10 днів, або валацикловір п/o 1000 мг кожні 8 год протягом 7 днів; якнайшвидше розпочніть лікування після появи висипання (найкраще у першу добу).

2. Хворі з порушеннями імунітету, після трансплантації органа, зі злоякісним новоутворенням або із системним поширенням оперізуючого герпесу → ацикловір 10 мг/кг маси тіла в/в (500 мг/м2 п. т.) кожні 8 год (правила введення ацикловіру в/в →розд. 18.1.6; після покращення стану хворого (відсутність свіжих елементів, регрес клінічних симптомів, у т. ч. зменшення інтенсивності болю) можна продовжувати лікування п/о до часу покращення стану імунітету.

Симптоматичне лікування

1. Анальгетики:

1) незначний або помірний біль → парацетамол або НПЗП, можна додатково призначити слабкий опіоїдний анальгетик (напр. трамадол);

2) сильний біль → розгляньте призначення сильного опіоїду (напр., фентаніл або бупренорфін у формі пластира). Якщо неефективний → розгляньте додаткове призначення одного з ЛЗ: габапентин п/o, початкова доза 300 мг перед сном, поступово підвищуйте до 3 × на день, макс. 3600 мг/добу або прегабалін п/o, початкова доза 75 мг перед сном, поступово підвищуйте до 2 × на день; макс. 600 мг/добу; амітриптилін, початкова доза 10 мг перед сном, поступово підвищуйте до макс. 150 мг/добу, глюкокортикостероїд (виключно у поєднанні з противірусною терапією), напр. преднізон 20 мг 3 × на день протягом 4 днів, потім поступово знижуйте дозу. У разі відсутності покращення у випадку тяжкого та стійкого болю слід розглянути виконання фармакологічних блокад.

2. Не рекомендується застосування противірусних ЛЗ місцевої дії, антибіотиків ані анальгетиків у формі пудри та густої маси.

УСКЛАДНЕННЯ

З'являються частіше у хворих із порушеннями клітинного імунітету.

1. Місцеві ускладнення

1) постгерпетична невралгія (20–50 % випадків, частіше в осіб літнього віку) — біль, що зберігається >30 днів від початку хвороби або рецидивує через 4 тиж.; іноді впродовж багатьох місяців, та навіть років; часто після очної форми; анальгетична терапія (→Симптоматичне лікування);

2) постгерпетичний свербіж — може зберігатися багато місяців після регресу змін на шкірі та супроводжувати невралгію, або є єдиним симптомом; має невропатичне походження; лікування →табл. 1.38-1;

3) рубці, пігментація або депігментація шкіри;

4) при очній формі оперізуючого герпесу – кон’юнктивіт, кератит, увеїт; неврит зорового нерва.

2. Неврологічні ускладнення

1) асептичний менінгіт — легкий перебіг, без лікування повністю минає протягом 1–2 тиж.; безсимптомні зміни у спинно-мозковій рідині, характерні для асептичного менінгіту, присутні навіть в 1/3 випадків оперізуючого герпесу у пацієнтів із нормальним імунітетом;

2) гострий енцефаліт (рідко) — з'являється зазвичай через декілька днів після появи висипань (рідше — декілька тижнів перед або після); фактори ризику: порушення імунітету, ураження дерматомів, іннервованих черепно-мозковими нервами, дисемінований оперізуючий герпес; ризик смерті до 25 % у залежності від стану імунітету;

3) хронічний енцефаліт — практично виключно у пацієнтів зі значним порушенням клітинного імунітету, особливо у пацієнтів зі СНІД; з'являється через декілька місяців після перенесеного оперізуючого герпесу (у 30–40 % хворих без шкірних проявів). Прогноз поганий, прогресуючий перебіг, призводить до смерті.

4) інсульт — рідкісне ускладнення оперізуючого герпесу в результаті сегментарного запалення, звуження або тромбозу проксимальної гілки середньої або передньої мозкової артерії; може з'явитися також у осіб із нормальним імунітетом, зазвичай ≈7 тиж. після перенесеного захворювання (часом до 6 міс.); смертність 20–25 %, залишає стійкі неврологічні ураження;

5) мієліт — рідко, в основному в осіб із клітинним імунодефіцитом (особливо у хворих на СНІД); найчастіше після оперізуючого герпесу в ділянках, іннервованих нервами, що виходять із грудного відділу спинного мозку, але також у осіб, які не перенесли оперізуючого герпесу. Симптоми: парези (при ураженні рухових шляхів) у тому самому сегменті, що й зміни на шкірі, та/або втрата чутливості (ураження чутливих шляхів) нижче ураженого дерматому; з'являється через ≈12 днів від появи перших елементів. Тяжкі форми: половинне ураження спинного мозку (синдром Броун-Секара) або тотальний поперечний мієліт. Прогноз невизначений.

6) ретиніт — в імунокомпетентних осіб гострий некроз сітківки; у пацієнтів зі СНІД: ретиніт, прогресуючий периферичний некроз сітківки або швидко прогресуючий герпетичний некроз сітківки. Зазвичай після оперізуючого герпесу ока (декілька тижнів або місяців) або під час шкірних змін на шкірі; по мірі прогресування хвороба може поширитися на друге око. При дослідженні дна ока: зернисті, жовтуваті, ішемічні зміни, з поширенням та злиттям; сітківка може відшаровуватися. Швидке прогресування, призводить до зливного некрозу та у 75–85 % до сліпоти.

7) параліч лицевого нерва.

3. Позанейрональне поширення, віремія, шкірне поширення — зазвичай при тяжких клітинних імунодефіцитах; високий ризик смерті у випадку ураження внутрішніх органів.

ПРОГНОЗ

В імунокомпетентних пацієнтів прогноз щодо виздоровлення сприятливий, але часто протягом багатьох місяців зберігається постгерпетичний біль. В осіб із порушеннями імунітету та у разі ускладнень ризик стійких наслідків та смерті залежить від перебігу →Ускладнення.

ПРОФІЛАКТИКА

Специфічні методи

Вакцинація:

1) проти вітряної віспи →розд. 18.11 — основний метод профілактики;

2) проти оперізуючого герпесу — вакцина призначена для осіб віком >60 р.

Неспецифічні методи

Ізоляція (особливо від осіб із групи ризику): пацієнтів із порушенням імунітету, імунокомпетентних пацієнтів із дисемінованою формою оперізуючого герпесу — впродовж усього часу тривання хвороби; імунокомпетентних пацієнтів із локалізованою формою оперізуючого герпесу — до часу підсихання всіх елементів висипань. Закривання шкірних змін (напр., одягом) знижує ризик інфікування VZV контактуючих із пацієнтом осіб.